如何看待300万医药代表的作用

近日，全国医改明星、三明医改操盘手、新任福建省医保办主任詹积富在接受采访时表示：“如果全国300万的医药代表大军不消失，不转行，老百姓不可能不吃冤枉药，不开冤枉刀，不花冤枉钱”。对于此番言论，知名医药作家、处方药营销专家刘谦针锋相对的指出：“医药代表不是高药价或者医疗弊端的罪魁祸首，以药养医才是医疗乱象的根源......”。
　　一个是当红医改明星，一个是药界网络大咖，大咖斗嘴，立即刷爆了朋友圈，引发了社会各界的关注和讨论。然而，笔者仔细拜读后发现,他们对待药价虚高是典型的“屁股决定立场”，两人并没有抓住问题的重点，更没有看清事情的本质，所言之处难免过于片面，有些言论甚至严重脱离实际。为此，笔者对二位大咖就药价虚高展开的争论进行剖析点评，究竟谁是谁非，请列位看官评判。
　　一、在药价虚高与医药代表的关系问题上，詹积富40分，刘谦10分
　　如何看待医药代表，是二人这次过招的焦点。如果满分是100分的话，笔者给詹积富打40分，给刘谦10分。理由何在呢？
　　詹积富所指的300万医药代表，明显是指业内所说的专门给医生送回扣、刺激医生多开药的人，俗称药虫子、药贩子、自然人、居间人、枪手等。詹积富把药价虚高、回扣泛滥、过度用药等一系列严重问题归咎于没有决定权的医药代表而放过决定药品价格的卫计委、招标办以及负责药品采购和使用的医院和医生，显然是如刘谦所说，把医药代表当做了“体制的替罪羊”，把罪责归因于医药代表完全是因为医药代表“惹得起”，“柿子捡软的捏”，而对于真正有权力的部门如卫计委及其下属的招标办，詹积富却不敢惹，至少不敢公开惹。因此，詹积富拿“惹得起”的医药代表作“替罪羊”，未能或者未敢指出真正的罪魁祸首，只能打40分。
　　为何只给刘谦10分呢？因为詹积富所说的300万医药代表，虽然不能称之为药价虚高和过度用药等问题的罪魁祸首，但是称之为“帮凶”则比较准确。为了刺激医生多开药，这些医药代表必须想尽千方百计、不择一切手段搞定医生，要钱给钱，要学分给学分，要色给色，总之是医生认什么，他们就给什么，投其所好、供其所需，从而助推了药价虚高、加剧了药物滥用。可是，刘谦把这些已经被社会公认并习惯称之为“医药代表”的人称为“伪医药代表”，并用大段笔墨教育公众什么是真正的医药代表，并进一步指出“全世界都有医药代表，他们的价值早就被医疗系统肯定”。但现实情况是，詹积富所说的300万医药代表中有万分之一是刘谦所谓的真正医药代表吗？从葛兰素史克（中国）这样的跨国公司的医药代表也直接给医生回扣来看，所谓“真正的医药代表”显然不到万分之一，其所占比例完全可以忽略不计。因此，刘谦的表述脱离了现实，不但没有任何现实意义，反而搞乱了社会思想，不利于清除这些“帮凶”。鉴于刘谦虽然指出了医药代表不是药价虚高的罪魁祸首（其认为，药品的价格由卫计委和招标办确定、药品的采购和使用由医院和医生决定，医药代表虽然说有点影响力但绝对不是决定性因素，承担不了主要责任），但其对医药代表的认识则完全停留在概念上，不但否认了医药代表助推了药价虚高、加剧了药物滥用这个众所周知的基本事实，其观点严重脱离实际，严重失真，对社会影响极坏，因此只给10分。
　　二、在药价虚高与流通环节的问题上，詹积富20分，刘谦50分
　　詹积富说：“我们对药品流通领域进行了摸底，发现药企通过省外企业倒票，省级采购中标价是出厂价的好几倍甚至几十倍，最终患者支付的价格也是出厂价的几倍甚至几十倍”。詹积富认为药价虚高的原因在于“流通环节过多、层层加价”，有必要通过“两票制”（药厂到药品流通企业开一次票、药品流通企业开一次票，即药品从出厂到进医院只允许经过一个流通环节）来减少药品流通环节，解决药价虚高的问题。对此，刘谦则认为流通企业“远没有那么大的能耐推高药价”、“中国的药品流通中间渠道确实是多了一点，但辽阔的地域和多变的政策，也注定药品分销并不是两票制这么简单。二类疫苗渠道严控后的各种缺货和挤压并存，就说明分销商并不只是抬高了价格，它们也是有用的。”
　　在如何看待流通环节的问题上，如果满分是100分的话，笔者给詹积富打20分，给刘谦50分。理由何在呢？
　　詹积富把药价虚高的原因归结为流通环节过多，显然有违最基本的常识。试想，如果医药流通企业多倒几次票就能赚钱，天下真有这等好事的话，中国人岂不是只要多开办一些药品流通企业、食品流通企业、化工品流通企业，坐在家里开票就能把全世界的钱赚到中国来？再者，如果通过流通企业倒票就能把价格抬高，药厂为何不在出厂时就把价格提高到顶而要把利润拱手相让给下游的流通企业？如果减少流通环节就可以降低价格，为何没有人提出用“两票制”来降低手机、彩电、冰箱、食品等的价格呢？
　　其实，从詹积富的言论中可以发现，患者最后支付的都是中标价，而这个中标价恰好是政府招标确定的，与流通环节的多少没有任何关系。作为真正的买主，医院和医生对药品价格比谁都清楚，药企要想把价格虚高的药品卖出去，就必须把虚高中标价中的水分洗出来，作为给医生的回扣，否则，就别想有销量。而洗出回扣的方式，无非是两个途径，一个是从生产企业洗出来，如葛兰素史克（中国）通过旅行社洗出用于回扣的现金；另一个就是通过流通企业洗出来。没有政府确定的中标价虚高这个基本的前提，作为中间商的药品流通企业哪里有走票洗钱的生意可做呢？因此，在这个问题上，詹积富最多只能得20分。
　　刘谦认识到了流通企业“也是有用的”并指出了流通企业“远没有那么大的能耐推高药价”。这表明他意识到了药价虚高的根源不在于药品流通环节。事实上，政府如果非要把手伸的长长的，用行政手段减少流通环节，其结果必定适得其反（中标价格虚高的药品，其洗钱环节将会被逼上移到生产企业，而中标价格不虚高的药品则会因为不能选用成本最低、效率最高的流通模式而短缺）。刘谦所举的二类疫苗渠道管控的后果已经证明了这一点。
　　那么，为什么仅仅给刘谦50分呢？因为他还是认为流通企业“抬高了价格”，这是完全错误的。而且，刘谦也没有认识到流通环节过多完全是因为虚高的药价有洗出现金、用于回扣的需要，不但不是药价虚高的原因反而是药价虚高的结果。这说明他并没有真正搞清楚药价虚高与药品流通环节之间的关系。
　　三、在药价虚高与“以药补医”关系上，詹积富0分，刘谦0分
　　詹积富和刘谦都认为“以药补医”的体制推高了药价，导致了回扣的泛滥。刘谦甚至将“以药补医”视为药价虚高、回扣泛滥的罪魁祸首，有必要通过零差率政策来破除“以药补医”。然而，无数事实证明，他们恰好说反了。
　　2011年，中央电视台以《招出来的高药价》为题曝光了出厂价为0.60元的克林霉素磷酸酯注射液（0.3g/2ml）在公立医院的销售价格虚高2000%的丑闻。同样是山东鲁抗辰欣生产的完全相同的药品，北京隆福医院的采购价为11元/支，以药补医的程度被政府限制为15%，零售价为12.65元/支，医生收受的回扣为4.4元/支。可是，在山东一个民营医院，该药品的采购价为0.64元/支，零售价为2元/支，以药补医的程度为213%，医生没有回扣。民营医疗机构的以药补医程度为213%，公立医院的以药补医程度为15%，但是后者销售给患者的价格比前者高出6倍，而且还有巨额的回扣，这不恰好证明以药补医程度越低，药价虚高越离谱、药品回扣更严重吗？
　　再看几个例子：
　　2012年《健康报》和《中国医院报道》同时刊文指出，“虽然药品回扣现象由来已久，但在医改以前，这种现象尚没有渗透到乡镇卫生院医生”、“乡镇卫生院实行药品零差率制度后，出现了一个始料未及的新现象：药品促销商把回扣直接发给乡镇卫生院医生”。
　　2015年1月21日，人民网等媒体报道，亳州市一名药商给安徽省省长王学军留言，举报一些乡镇卫生院工作人员公然索取回扣。对此，亳州市政府回复表示：经进行调查核实，有6家乡镇卫生院存在院长、医生、财务人员等违规收取药品回扣的问题。
　　诸如此类的例子不胜枚举。由此可见，把“以药补医”视为药价虚高、回扣泛滥的原因与事实完全相反（为什么实施零差率后反而会导致药价虚高和回扣泛滥，后文将重点展开分析），纯粹属于想当然，是完全错误的。在这个问题上，詹积富和刘谦都只能得0分。
　　四、在药价虚高与政府投入的关系上，詹积富100分，刘谦0分
　　刘谦指出，“以药养医才是医疗乱象的根源之一，而以药养医的原因又是政府对医疗的投入不足造成的。因为根源问题迟迟不解决，所以你会看到药价降到药企苦不堪言，很多低价药被迫停产，但老百姓医疗负担毫不减轻。”在这里刘谦把药价虚高、回扣泛滥归咎于 “以药补医”，并且认为政府投入不足才是最根本的原因，解决的办法在于加大政府投入。
　　事实果真如此吗？
　　众所周知，新医改自2009年启动以来，政府投入的力度是空前的。最新的统计数据显示，2009年到2015年六年间全国各级财政医疗卫生累计支出达到56400多亿元，年均增幅达20.8%，比同期全国财政支出增幅高4.8个百分点，远高于同期全国经济增长率。但结果如何呢？2014年，人民日报以《政府投入巨大，但未能减轻个人的医疗负担》为题告诉人们，大量的政府投入打了水漂。那么钱到哪里去了呢？2014年，国际权威医学杂志《柳叶刀》上刊文指出，“新增投入的大部分被浪费掉，流向了医院、医生、药房和制药企业，他们的收入大幅增加，但患者得到的服务和质量并没有提升。”无论是看工信部的统计数据，还是看制药企业的财报，我们都会发现：新医改以来的这几年，中国药品制造业的日子是历史上罕见的滋润，增幅一直是GDP的两倍以上，在所有行业里时最高的，而刘谦竟然说“药价降到药企苦不堪言”？！如此睁着眼睛说瞎话，用“无知”是无法解释的，只能用“无耻”来说明。因此，给0分不给负分就算是客气的了。
　　在这个问题上，詹积富虽然也强调政府投入很重要，但他没有像刘谦一样站在药企的利益上说话，而是真正站在社会和老百姓的角度说了一些真话，体现了改革者的担当和责任。他在受访时指出，“销售价和出厂价之间的差额，由医疗机构获得15%的药品加价，配送企业获得6%左右的配送费，医药代表获得20%左右推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外倒票公司获得10%左右的倒票费”；“医改中增加政府投入非常重要，但眼下堵住医疗资源的浪费更为重要，否则投入再多也是无底洞，根本起不到效果。”按照詹积富的说法，药价中20%给医药代表的提成、30%给医生的回扣和10%的倒票费这三项占到了药品费用的60%，都是应该去掉的，否则政府投入再多也没有用。实际上，三明医改之所以能够取得“患者负担大幅降低、医保资金扭亏为盈、医生待遇明显上涨”，主要原因就在于他敢于不执行福建省的药品集中招标采购政策，以“限价采购”的名义搞二次议价，在一定程度上挤出了虚高药价中的水分（他自己承认大约还有20%的水分没有挤出来），这显然不符合药厂、药商和医药代表的利益，但符合国家和老百姓的利益，必须点赞，给100分！
　　既然药价虚高、回扣泛滥的根源既不是医药代表，又不是中间环节过多，既不是以药补医，又不是政府投入不足，那么根源究竟是什么呢？
　　答案很简单，就是两项政策：一项叫做省级药品集中招标采购，俗称招标；另一项叫做破除以药补医政策，即零差率。为什么这样说呢？
　　第一，现行的药品招标是典型的挂羊头卖狗肉，名为药品集中采购，实为行政定价，倒逼投标企业开展隐性交易的竞争。
　　现行的省级“药品集中采购”在如下几个方面存在严重问题：一是主导药品集中招标采购的政府机构不是药品的购买主体和支付主体，只定价格，不管采购，只招不采，价格的高低与己无关，不可能有降价的动力，反而很容易被投标企业俘获，推高药价；二是由于药品集中采购只定价格，不管采购，中标的药品生产企业在向医疗机构销售药品时，必须开展第二次竞争——隐性交易的竞争，这就让药品生产企业之间的竞争方式发生了颠覆性的改变，只有中标价虚高、回扣空间大的药品才能在竞争中取胜，这既是廉价药消失的根本原因，也是投标企业竞相高价投标的根本原因；三是无视医疗机构采购量的大小、配送距离的远近、回款条件的差异等市场因素对交易价格的正常影响，强制规定全省一个价，禁止“二次议价”，这样的价格不可能是合理的。
　　第二个，零差率扭曲了医疗机构的药品采购导向和结果，倒逼药企开展隐性交易的竞争。
　　“买方获利”是招标采购的基本前提，而零差率却禁止公立医疗机构获利，这就让药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵，倒逼他们不得不开展“高定价、大回扣”的隐性交易竞争。因为，在零差率政策下，虽然价格高与低的药品都不能让医疗机构获利，但是“价格虚高有回扣的药品”能够让医生暗中获利，而药品的销量取决于医生手上的那一支笔，因此零差率政策的实施结果是“价格虚高有回扣的药品”淘汰“价格合理无回扣的药品”。要想不被淘汰，投标的药企只有“高定价、大回扣”这一条路可走。所以，行内才有“高价中标是金矿、低价中标死翘翘”的说法。
　　由此可见，在药品集中招标采购和零差率这两项政策的共同作用下，企业之间公开的价格竞争机制失灵，只有“高定价、大回扣”这一条路可走。这就是“药价虚高、回扣泛滥”的根源。
　　新医改以来，在既得利益集团的误导下，破除“以药补医”成为最主要的改革目标，零差率成为最主要的改革政策，把医改引向了歧途。实际上，“以药补医”有两种，一种是“明补”，指的是医疗机构公开获取的药品购销差价；一种是“暗补”，指医生暗中收受的药品回扣。二者之间天然的存在着此消彼长的关系，放开“明补”就会遏制“暗补”，限制或禁止“明补”就会倒逼“暗补”的泛滥。零差率之所以导致了回扣的泛滥成灾，原因正在于限制和禁止“明补”。
　　综上所述，两位大咖都没有真正搞清楚药价虚高、回扣泛滥的根源。尽管如此，詹积富和刘谦之间还是有本质的差别，总体看来，詹积富是实实在在的站在老百姓和国家角度思考问题，他虽然没有公开的反对招标、反对零差率，但是他的言论隐隐的透露出了药价虚高与招标有关，从他在三明的改革实践来看，更是直接废掉了招标，也允许医院在低于三明限价10%的情况下自主采购药品，这也表明他试图突破零差率的桎梏。从这个角度看，作为一个政府官员，即便他知道药价虚高、回扣泛滥的真正原因，也圄于体制不敢公开说出来，只能找一个替罪羊。而刘谦嘴巴上虽然挂着老百姓的利益，但实际上唯恐招标和零差率被废除，别有用心、牵强附会的把药价虚高的原因归咎于以药补医和政府投入不足，希望维系招标和零差率这两项罪恶的政策，维系“高定价、大回扣”的罪恶体系，以便让见不得阳光的医药代表们闷头发大财。对刘谦这种人，我们必须时刻提防，保持高度警惕。