＇胸科物理治疗＇，你了解吗

胸科物理治疗技术及临床研究进展

胸部手术创伤大、时间长，手术切口会使肌肉软弱无力而导致患者咳嗽能力下降，加之麻醉刺激和疼痛等因素影响，限制了呼吸运动，不能有效地咳嗽、排痰，导致分泌物阻塞支气管，有效通气量减少，容易造成肺不张、肺部感染、低氧血症等肺部并发症．如何预防术后肺部并发症是影响开胸手术疗效的重要因素．胸部物理治疗已经逐渐被认定是胸科手术患者不可缺少的治疗手段之一。

概述

胸科物理治疗（chestphysiotherapy，CPT）是在胸肺评估的基础上，通过体位摆放、振动摇动叩拍、气道吸引等手段、以促使分泌物从肺泡及小支气管转入大气管，从而达到清除分泌物，预防感染，改善通气及氧合，促进肺膨胀的一种手段。 

常见 CPT 技术

１． 主动循环呼吸技术

是由呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术组成。

①呼吸控制可帮助术后患者情绪由紧张状态逐渐放松；

②胸廓扩张运动强调吸气和呼气训练，通过最大肺容量位的屏息策略，可改善患者可能存在的低氧血症和减少肺组织的塌陷的机率；

③用力呼气技术是在低肺容积位下呵气，可带动远端的小气道分泌物到近端大气道，再用咳嗽的方法可将气道分泌物排出体外。

2． 体位管理

体位管理包括体位摆放和体位引流。

①体位摆放的目的在于预防各种并发症，促使患者放松，优化氧合，防止压疮，防止肌腱挛缩。

②体位引流是一种气道廓清技术，根据肺段选择适合的体位达到清除支气管分泌物的目的。

注意：行体位引流治疗若为改善通气和灌注时，应考虑年龄因素，因成人通气和灌注优先分布于下肺区域，儿童则是气体优先到达上肺区域，血流优先到达下肺部。

3.呼气正压

呼气正压治疗的装置由单向阀、可调节呼吸阻力装置、口件组成，呼气时阻力装置提供正向阻力维持气道持续开放，使气体能够到达终末细支气管，改善氧饱和，预防肺塌陷。操作时，随着肺容积的增加，可使气体绕过小气管分泌物，协助分泌物的排出。

4.高频胸壁振荡

高频胸壁振荡是使用紧贴式充气背心压迫患者胸壁，通过调节与背心连接的气体脉冲发生器，提供间歇正压气流，引起气道内气流的“振荡”，通常以５～２０Hz的频率压迫胸壁。气道内气流的“振荡”可使气流速度瞬间变化，分泌物剪切力增强，提高气道廓清能力。

５．胸部叩拍，振动和摇动技术

①胸部叩拍是将手掌凹成杯状，手腕自然放松，以腕部有节奏的屈伸运动沿着支气管走行方向进行叩拍。叩拍技术适用于神经肌肉无力、无法完成自主呼吸的患者，以刺激咳嗽，增加分泌物的剪切力。对于有严重骨质疏松、大咯血、肋骨骨折、低血压患者不能进行叩拍。

②胸部振动是轻微而迅速的精细运动

③胸部摇动是强烈而缓慢的粗糙运动

胸部振动和摇动对胸壁造成挤压，增加气道内流速，增强分泌物剪切力，同时可增强呼气末时胸壁的弹性回缩力。对于有骨折和开放性损伤的患者，不适宜进行振动和摇动。

6．激励式肺量计

激励式肺量计IS是患者通过口件吸入气体，通过视觉反馈将装置里的标记物吸入到预定容量或流速的标记点，屏气２～３ｓ，然后呼出气体。

7．气道吸引

气道吸引是将导管插入气管内吸取气道分泌物的一种方法，是胸科物理治疗师和护士需要掌握的一项技能。分为对插管患者气道吸引和未插管患者气道吸引，未插管患者气道吸引包括经鼻气管吸引和经口咽气管吸引。

注意：气道吸引易损伤气道粘膜，临床操作时，应注意根据个体选择管径适宜的导管。同时，插管前应充分对导管进行润滑，进行吸引的过程中应仔细观察患者是否有低氧血症的症状。

①经鼻气管吸引适用于咳嗽效力低下，分泌物潴留，无法排出痰液的患者，但易引起患者的不适反应。

②因口腔生理弯曲和生理长度少于鼻腔，经口咽气管吸引较经鼻气管吸引有一定优势。现临床更多采用经口咽通气管吸引，口咽通气管接近会厌，吸引管能够较容易通过气管，对气管黏膜损伤较小，吸引时间较为短暂。

８.物理因子治疗

物理因子用于心肺患者并不多见。研究报道超短波辅助治疗慢性阻塞性肺疾病COPD急性加重期具有减轻气道炎症，提高肺通气功能，缩短抗生素应用时间和治疗时间等作用。

CPT 评估体系

２．１主观评估

主观评估以心肺物理治疗师问诊为基础，让患者陈述存在的问题。呼吸系统疾病以以下５个常见症状来展开：呼吸急促、咳嗽、咳痰咯血、喘息、胸痛。比较常用的分级量表有纽约心功能分级NYHA和borg指数，它包括borg呼吸困难指数和borg自觉疲劳指数。

２．2客观评估

客观评估以患者的客观检查为依据，它包括床旁的全身观察，生命体征的评估，胸部的视诊，听诊，触诊，叩诊，实验室的检查，心肺功能的评估，日常生活活动能力，生存质量的评估。

CPT的临床研究进展

３．１肺癌术后胸科物理治疗

肺癌手术患者由于全身麻醉，手术创伤，术后镇痛及药物的使用易导致黏膜纤毛清除障碍，呼吸生理紊乱及术后肺部并发症。胸科物理治疗能够有效地减少肺癌患者呼吸症状，肿瘤相关性疼痛，提高患者的生活质量和运动能力。

３．2胸外ICU的胸科物理治疗

ICU患者因病情需要，常需气管插管和机械通气，对于气道粘膜的损伤较大，较易发生气道分泌物清除障碍和术后肺部并发症。

ICU的胸科物理治疗的目的是减少特异性功能障碍的发生及进一步发展，促进恢复和后续功能的恢复，为早日转回普通病房创造条件。

３．３COPD的胸科物理治疗

COPD患者由于气流的可逆性以及肺间质弹性的降低易导致小气道塌陷，造成呼吸功能障碍，影响患者日常生活活动能力。

肺康复是COPD非药物治疗的一项重要内容，能够有效改善呼吸困难，增加运动能力，缓解恐惧和焦虑，提高生活质量。

胸科物理治疗是一种发展成熟且被临床研究证明了的一种安全、有效、廉价的物理治疗手段。相比国外的胸科物理治疗普及程度及从业人员的数目和专业水平，目前我国的胸科物理治疗还处于萌芽阶段，希望胸科物理治疗技术在今后的临床救治工作中可以发挥更大的作用！

审校 吕垠遐

编辑 姚可鑫

1.李磊  李静 喻鹏铭 何成奇   胸科物理治疗技术及临床研究进展  中国康复·2015年２月·第30卷第1期

 2.王翔波 李梦晗 王斯云 俞江灏  胸外科手术后的胸部物理治疗护理 《昆明医科大学学报》2014年第12期

3.喻鹏铭 何成奇 谢薇 苏建华 张洪 秦正宇 术后肺部并发症的胸科物理治疗《中国康复医学杂志》2009年第5期