本文原载于《中华消化外科杂志》2016年第1期
肝脏外科技术的进步离不开研究者对肝脏解剖认识的进一步深入。1950年以前开展的肝切除术多为部分肝切除术和非解剖性肝切除术。1950年， Robert等通过解剖肝十二指肠韧带内的肝动脉、门静脉和胆管，成功施行了解剖性右半肝切除术。这种先解剖肝门，再处理门静脉、肝动脉和肝管，最后离断肝实质的方式是经典的肝切除方式，也是目前在我国应用最为广泛的肝切除方式。相反，中国台湾林天佑等行肝切除术时先离断肝实质，然后在肝内行管道结扎和离断，即早期的前入路肝切除术。上述两种肝切除方式是肝切除术中最基本的方式。日本Ken Takasaki在对肝脏第一肝门解剖进行深入研究后，将肝脏分为3段：右段、中段和左段，分别与Couinaud分段法中的右后叶、右前叶、左叶相对应，并由此提出了Glisson蒂横断式肝切除术[1,2,3,4]。笔者在临床工作中经反复实践发现，经肝圆韧带裂行肝脏手术有其独到优势。本研究回顾性分析2009年2月至2013年12月我科85例采用经肝圆韧带裂入路行肝切除术患者的临床资料，探讨该手术方式的临床疗效。
1.1 一般资料
采用横断面调查研究方法。收集85例行经肝圆韧带裂入路肝切除术患者的资料，其中男58例，女27例；年龄19～75岁，平均年龄52岁。85例患者中，肝细胞癌61例，肿瘤直径为(9. 4±3. 4) cm，其中10例患者存在轻-中度肝硬化；肝内胆管结石12例；胆管细胞癌6例，肿瘤直径为(5. 2±1. 7) cm；转移性肝癌6例，肿瘤直径为(5. 6±3. 8) cm。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为ChiCTROCH-13004570。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)年龄18 ～75岁，性别不限。 (2)可择期行肝脏手术。 (3)患者及委托代理人知情同意，签署知情同意书。
排除标准：(1)术前检查及术中探查提示肿瘤广泛转移。 (2)术中探查提示肿瘤不能根治性切除而改行姑息性切除。 (3)肝功能Child分级为C级。(4)有严重心、脑、肺部疾病或肾功能障碍而不能耐受手术。 (5)有严重精神疾病，包括痴呆和精神障碍等。
1.3 手术方法
取右侧肋缘下切口，常规手术方式进入腹腔。术中采用彩色多普勒超声对肿瘤进行定位，并确认肿瘤与肝内重要管道的关系。经肝圆韧带裂入路行肝左外叶切除术和左肝切除术中所用解剖位点见图1。
1.3.1 肝左外叶切除术：
(1)控制肝左外叶入肝血流：术中先解剖肝圆韧带表层腹膜，下部起于肝圆韧带裂角部左侧，向上止于肝圆韧带裂囊部左侧。依次显露肝Ⅱ段和Ⅲ段Glisson蒂内管道并予以结扎离断。 (2)离断肝实质：于肝脏膈面沿镰状韧带左缘，以钳夹法依次离断肝实质，肝断面直径>3 mm血管予以结扎，直径≤3 mm血管予以电凝止血。肝左外叶入肝血管、胆管被离断，肝切除术可较快进行。显露肝左静脉主干后予以门静脉阻断钳夹闭并离断，残端采用5-0 Prolene缝线加固。
1.3.2 左半肝切除术：
(1)控制左半肝入肝血流：先在肝圆韧带裂隙横部解剖表面腹膜，依次显露肝左动脉、门静脉左支横部及左肝管并依次结扎离断。完整切断左侧肝门板显露肝实质。 (2)降肝门： Glisson蒂左支被离断后，可逐步将左侧肝门板同肝实质分离，以便后续离断肝实质。 (3)离断肝实质：左半肝入肝血流被阻断后，肝表面可见一缺血线，沿缺血线以钳夹法依次离断肝实质，肝断面直径> 3 mm血管予以结扎，直径≤3 mm血管予以电凝止血。显露肝左静脉汇合部予以结扎离断。
1.3.3 肝左三叶切除术：
(1)先在肝圆韧带裂隙横部解剖表面腹膜，依次显露肝左动脉、门静脉左支横部及左肝管并依次结扎离断(图2A)。完整切断左侧肝门板显露肝实质。待Glisson蒂左支被完整离断后，可将左侧肝门板向右侧下降(图2B)。采用弯钳沿右侧Glisson蒂走行方向作钝性分离，并从里氏沟中穿出[5]，分离出Glisson蒂右前支后，对其进行离断、缝合；或先对其夹闭，待离断肝实质时该Glisson蒂充分显露后再对其进行处理。处理第一肝门时可将已从肝实质剥离的肝门板向右牵拉，创造足够的空间，避免误伤肝门板内管道。 (2)离断肝实质：对于体积较大，尤其是第一肝门旋转、膈肌等处有粘连的肿瘤，宜采用无须游离肝脏的前入路肝切除术[6,7,8]。处理完入肝血流，离断肝实质沿肝缺血线进行，切除线位于门静脉右前支和右后支之间(图2C)，必要时可采用术中超声定位辅助。术中注意保护肝右静脉，避免术中大量出血及剩余肝脏功能障碍等。术后肝断面应显露肝右静脉及肝后下腔静脉。
1.3.4 肝右三叶切除术：
行肝右三叶切除术同样可从肝圆韧带入路。术中先解剖肝圆韧带表层腹膜，下部起于肝圆韧带裂角部右侧，向上止于肝圆韧带裂隙囊部右侧。依次显露肝Ⅳa段及Ⅳb段Glisson蒂内管道并予以结扎离断(图3A)。其次，解剖Glisson蒂右支，显露肝右动脉、门静脉右支及右肝管并依次结扎离断。仔细显露右侧门静脉肝尾状叶分支。对该分支进行解剖、结扎、缝合，完整切断右侧肝门板显露肝实质。待Glisson蒂右支被完整离断后，可使右侧肝门板向左侧下降(图3B)。再沿肝圆韧带裂隙右侧离断肝实质(图3C)，肝断面直径> 3 mm血管予以结扎，直径≤3 mm血管予以电凝止血。
1.4 观察指标
记录患者手术方式、手术时间、术中出血量、术中输血情况、术后引流管拔除时间、并发症发生情况。
1.5 随访
采用门诊和电话方式进行随访，随访时间截至2015年8月，观察患者肿瘤复发、转移和生存情况。
1.6 统计学分析
应用SPSS 19. 0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以
85例患者均采用经肝圆韧带裂成功完成肝切除术。其中行肝左外叶切除术19例(肝细胞癌9例、肝内胆管结石6例、胆管细胞癌1例、转移性肝癌3例)，左半肝切除术20例(肝细胞癌8例、肝内胆管结石5例、胆管细胞癌4例、转移性肝癌3例)，左半肝＋肝尾状叶切除术5例(肝细胞癌3例、肝内胆管结石1例、胆管细胞癌1例)，肝中叶切除术14例(均为肝细胞癌)，肝三叶切除术27例(均为肝细胞癌，行肝左三叶切除术15例、肝右三叶切除术12例)。无患者发生围术期死亡。中位手术时间为280 min (95~430 min)，中位术中出血量为450 mL (200～3 200 mL)，术中输血例数为18例。术后腹腔引流管中位拔除时间为3 d (2~5 d)。术后11例患者发生并发症，其中肺部感染6例、腹腔积液4例、腹腔感染1例，均经对症保守治疗后恢复。术后无腹腔内大出血、胆汁漏、肝衰竭等并发症发生。术后1个月内无患者死亡。
79例患者获得术后随访，随访率为92. 9% (79/ 85)。中位随访时间为38个月(18 ～53个月)。患者1年总体生存率和1年无病生存率分别为79.0％和65. 0% ，3年总体生存率和无病生存率分别为56. 0%和34. 0%。
肝圆韧带裂位于肝脏脏面左侧，其内有肝圆韧带和门静脉左支。肝圆韧带附着于肝圆韧带裂囊部，并在此与门静脉左支相延续。在肝圆韧带与门静脉左支延续部分，后者分别于左侧和右侧发出到肝Ⅲ段和Ⅳ段分支；在门静脉左支由横向走行逐渐转为纵向走行的移行部，门静脉左支发出到肝Ⅱ段的分支。在此解剖学基础上，术者可利用肝圆韧带作为解剖标志，在肝外对相应肝段的Glisson蒂进行解剖和结扎，实现选择性入肝血流阻断；同时这些操作又可实现降肝门的作用，有利于后续手术步骤的进行。
由于该手术入路从解剖肝圆韧带裂开始，故命名为经肝圆韧带裂入路肝切除术。这一手术方式可用于包括肝左外叶、左半肝、肝中叶及肝左、右三叶切除术。尤其是在行肝左、右三叶切除术及既往有肝门手术史的患者中，经肝圆韧带裂入路的手术方式具有较大优势。
由于行肝左、右三叶切除术患者肿瘤体积常较大，如采用传统手术方式，先进行肝周游离，可能会因操作中压迫肿瘤和旋转肝脏等造成肿瘤血行播散、破裂甚至是无法控制的出血等。因此，对于体积较大，特别是存在肝门旋转及与膈肌等有粘连的肿瘤，采用无须游离肝脏的前入路肝切除术是较为理想的选择。
本研究中采用肝圆韧带裂为入路，在肝外实现对肝左外叶、左半肝及S4血流的控制，进而降肝门。降肝门后，后续肝切除步骤变得简单而安全。经肝圆韧带裂入路肝切除术有以下优点：(1)从左侧入路利于降肝门的进行，降肝门后再分离肝实质，可将与肝实质分离的肝门牵引向远离离断肝实质操作的一侧，避免误伤肝门内管道。 (2)对肝门有粘连，特别是因既往有肝门手术史而造成肝门粘连的患者，从肝门正前方分离肝门较为困难。此时采用从左侧入路的方式，是一种更佳的选择，对减少术中出血量和手术损伤等有重要意义。 (3)无须阻断肝门，避免了对剩余肝脏的缺血-再灌注损伤[9]。
综上所述，对于熟练掌握肝脏解剖，具有丰富经验的肝脏外科医师，经肝圆韧带裂入路行肝切除术可作为肝中叶、肝左三叶和肝右三叶切除术等难度较高手术的重要方法，其安全有效、简便易行，近期疗效较好。
参考文献（略）
（收稿日期：2015-10-23）
（本文编辑：王雪梅 ）
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