安乐死的伦理反省

　　孙效智
　　●大纲　　　●前言　　　●壹、词汇来源及其历史发展
　　●贰、安乐死的定义：　＜说明１　２　３　４　５　６＞
　　●参、安乐死的伦理反省：
　　一、有关生命末期问题的一项伦理共识
　　二、无意愿安乐死（non-voluntary euthanasia）的伦理问题
　　什么是病人的推定意愿？　　　　诊断与预后　　　基本照顾是否一定该包含喂食喂水？
　　无意愿安乐死vs. 艰难的道德困境（hard cases）
　　三、自愿安乐死的伦理判断　　　　　四、积极与消极安乐死之间，有没有差别？
　　五、直接与间接安乐死的伦理问题　　六、安乐死合法化的难题
　　●章节附注释
　　本文从生命伦理学的角度反省安乐死所涉及的各种伦理问题。问题的核心诚如中国大陆社科院的生命伦理学家邱仁宗所言：生物医学技术的进步救活了许多本来要死亡的病人，同时也延长了许多临终病人的生命。这种延长是“延长生命”，还是“延长死亡”？如果是“延长死亡”，这种延长是否应该？如果不应该，那又应该怎么办？
　　文分三部份，首先对于安乐死的词汇来源以及这个观念在历史上的演变发展作一个粗泛的铺陈，使读者对于安乐死的意义及问题背景，获得一种梗概的理解。其次，由于安乐死有许多不同的类型，为了使讨论不流于混乱，有必要对各种安乐死加以精确定义。最后则根据第二部份的定义，介绍当代伦理学对安乐死问题的若干讨论与共识。
　　近年来生死学于国内蔚为流行，国人面对死亡的态度逐渐由忌讳转变为正视。这一态度上的转变是很正面的一种发展。因为，死亡是人生的一个部份，即使人想要逃避它，像鸵鸟一般自蒙双眼，也终不能掩蔽或改变人生必有死的事实。存在主义思想家海德格（M. Heidegger）说的好，人是一种奔向死亡的存在。这句话听来虽然刺耳，不过却不能任意斥之为消极或悲观，因为海氏所言，既非积极或消极，也谈不上乐观或悲观；倒是一种如实观，是人生实实在在的一个事实描述。将这个事实描述常置心头，虽然可能使人战栗恐惧，甚至觉得空虚无奈，然而却也是一种提醒，使人不致陷溺于世俗的追求，而醉生梦死。
　　这篇文章不打算从生命意义或者终极关怀的角度，进行生死学的探讨，却要从生命伦理或医学伦理（bioethics or medical ethics）【1】的观点来反省安乐死（euthanasia）的生死问题。
　　随著医学科技的进步，相关问题在欧美可以说是备受瞩目。问题的核心诚如中国大陆社科院的生命伦理学家邱仁宗所言：　　
　　“生物医学技术的进步救活了许多本来要死亡的病人，同时也延长了许多临终病人的生命。这种延长是‘延长生命’，还是‘延长死亡’？如果是‘延长死亡’，这种延长是否应该？如果不应该 … ，那又应该怎么办”？【2】
　　无数的伦理学家、法律学者、医学专家乃至宗教学者在科技整合的合作中绞尽脑汁，为的就是能力求客观地探讨这类问题，并从不同的观点中，互相激荡出符合人性尊严以及时代需要的伦理原则。
　　与欧美相较，台湾社会对于生命问题的冷漠，可以说几乎已到了草菅人命的地步。原因除了整个社会上下交征利之外，更重要的是，台湾社会长期以来漠视伦理方面的教育，使得许多人大学都毕业了，还不知伦理学为何物—在这种情形之下，又如何能要求人们超越素朴的“公民与道德”阶段，而从事成熟的道德思维反省？至于新闻媒体对于生死问题的注意，也只是零星而赶热闹式的。多半都是在一些具爆炸性的新闻事件发生的时候，才会作五分钟热度的报导。而由于相关的伦理学素养的缺乏，这些报导常常不但不能厘清问题，反而更加简化了问题的复杂度。
　　鉴于一般人对于安乐死等概念的理解仍然相当模糊，而其中所涉及的伦理问题却不容等闲视之，因此有必要详细加以讨论。文分三部份，首先对于安乐死的词汇来源以及这个观念在历史上的演变发展作一个粗泛的铺陈，使读者对于安乐死的意义及问题背景，获得一种梗概的理解。其次，由于当代伦理学区分了许多不同类型的安乐死，为了使讨论不流于混乱，有必要对各种用法的安乐死加以精确定义。最后则根据第二部份的定义，介绍当代伦理学对安乐死问题的若干讨论与共识。
　　壹、词汇来源及其历史发展
　　安乐死一词（euthanasia）原是希腊文，由 (good）及 (death)二字根组成，即“好死”或“善终”之谓。波西迪普（Posidipp, Ca. 300 B.C.）、斐罗（Philo）及苏尔顿（Sueton）称“舒适、无痛的死亡”为“安乐死”【3】。在希腊作品中偶而出现时，则意指“幸福之死或道德上可敬的死亡”（felici vel honesta morte mori）【4】。无论如何，古希腊所理解的“安乐死”完全没有现代的意义，亦即医生为了减轻痛苦，而对死亡过程进行的干预。柏拉图的对话录中，倒是有一句引人争议的话，相当接近当代对安乐死的某些理解：“身体不好者应任其死去，灵魂不好者则应将之杀死”【5】。
　　中世纪的基督宗教神哲学著重的是来世的灵魂不朽以及永恒幸福的探究，对于现世生命尽头的安乐死问题，著墨不多。这情形一直要到近代以后才有所改变。摩鲁士（Thomas Morus）于其“乌托邦”一书中，曾描述一个重病者的期望：在司铎与医生的陪伴下，宁静地走向死亡。在这描述中首次提及放弃进食以及服用安眠药的可能性。不过，这并不意味著当代的安乐死问题已被明显地提及。事实上，磨鲁士仍是在古代“舒服、自然的死亡”的意义下理解安乐死【6】。换言之，安乐死亦即达到从容死亡的“任何方法，如生活要有调节、培养对死亡的正确态度等等，（而）并不一定与延长生命相对”【7】。
　　工业革命以后，医学有了长足的进步，人对于生死的掌控或干预能力愈来愈大。此时人类的死亡经验已大不同于古代。延长生命与延长死亡之间开始模糊不清。在这样的历史背景下，十九世纪时“安乐死”观念便有了特殊的医学意义，亦即藉著医生的帮助，减轻死亡过程的痛苦。此为狭义的“安乐死”。二十世纪初，在协助死亡的意义下，减轻痛苦所引起的副作用—缩短寿命—也被纳入安乐死的意义。换言之，人们此时所理解的安乐死已不只是减轻死亡过程中的痛苦，还包含了藉著医学科技的干预，直接加速死亡的到来。
　　1920 年秉丁（Binding) 及侯贺（Hoche）鼓吹“毁灭不具生命价值的生命”（Vernichtung lebensunwerten Lebens）。希特勒藉他们的主张，于1939 年将成千上万的畸形儿童及成年精神病患加以屠杀，称之为“安乐死计画”【8】。如此的“安乐死”泯灭人性，自不待言。这使得战后的欧洲人闻“安乐死”而色变。在德国文学中，“安乐死”一词更是成为禁忌，人们将它牢牢地与“毁灭不具生命价值的生命”的意义相联一起。这样的“安乐死”概念成为后来的“安乐死讨论”的一大负担，特别为德国而言，更是如此。一直要到 1958 年以后，勒弗乐（L. Loeffler）才将“安乐死”的意义与纳粹所滥用的意义区分开来。不过，尽管如此，七十年代以后，当伦理学界热络地讨论“安乐死”问题时，德国学者仍不太喜欢用 “Euthanasie” （安乐死）一词，而宁以 “Sterbehilfe”（死亡协助）取代之【9】。
　　七、八十年代之间，人们讨论安乐死问题，大体上已经撇开了二次大战以来的许多阴影及意识型态。“人是否有选择死亡的权利”（the Right to Die）更是广为各方争论。宗教界例如天主教认为：人有维持生命及健康的义务，只当死亡逼近而不可避免时，才“可以本著良心，拒绝采用希望极小而又负担极重的方法来延长生命”【10】。至于任意支配、缩短自己或他人的生命的安乐死，教会基本上都不赞成。“死亡权利”这个概念被视为是违反人性的一种杜撰。若承认它，似乎就必须承认社会相对地有杀人的“义务”。
　　从法律上来说，各国法律基本上都反对“安乐死”，视安乐死为所谓的“受嘱托杀人”或“加工自杀”【11】，属于杀人罪或谋杀罪。不过，在另一方面，主张“死亡权利”及“自愿安乐死”的运动正方兴未艾。许多国家都陆续成立了“安乐死协会”或类似的组织。最早的是英国在1935年成立的“自愿安乐死协会”（Voluntary Euthanasia Society）。1988 年之后，有二十一个国家共三十七个类似的机构或团体，联合成立了“世界死亡权利联盟”（World Federation of Right to Die Societies）【12】。他们追求的目标大致有三项：1) 主张自愿安乐死，亦即仁慈杀害（voluntary euthanasia or mercy killing）在道德上的可能性并推动法律上的合法化；2) 提供并传播有关自杀及自杀方法的资讯；3) 鼓吹末期病患拒绝急救或其他延长生命措施的权利【13】。
　　“安乐死”问题的最新发展是荷兰、澳洲与美国这几年在立法方面的争议与突破。1994年荷兰修法通过，只要医生遵循国会所订定的“施行准则”进行安乐死，虽然仍构成违法的“受嘱托杀人”，却可以不被起诉，换言之，在一定条件下进行的安乐死虽然仍属违法，但不受到法律的制裁。严格地说，这个立法虽不能算是安乐死合法化的案例，但却是世界上第一个以“阻却违法”（straflos lassen）的方式，有条件接受安乐死的例子【14】。
　　澳洲北区于1995年通过的《末期病患权利法》（Rights of the Terminally Ill Act）是全世界第一宗名符其实的“安乐死合法化”案件。按照这个权利法，符合一定条件并遵行施行细则所进行的安乐死不但不会受到刑法制裁，也不再被视为违法。这项立法于1996年7月生效。迄今已有一位受前列腺癌（prostate cancer）之苦的前基督教传教士Bob Dent（66岁）首次运用这个法律，而得到自杀的协助（assisted suicide）。澳洲这项立法在世界各国已经引起相当大的震撼。许多专家预料，在可见的未来，相关的立法论争也会在国情类似的国家中迅速展开。
　　要了解美国的发展现况，可以把“放弃侵入性治疗措施”、“协助自杀”及“安乐死”等，按照争议程度的不同来说明。首先，“放弃侵入性治疗措施”可以说是争议最小的。1976年美国加州立法通过法案，使得末期病患有权利做出拒绝治疗（如DNR、放弃人工呼吸器等）的决定。1994年全美各州都通过了类似的立法【15】。这项立法符合上述宗教界如天主教的立场底线，因此基本上没有受到太大的争议。一般咸信，放弃侵入性治疗时，致死原因是原来的疾病，因此是“自然死”（natural death），而非安乐死。这样的自然死不但在道德上不受争议，而且天主教教宗还称赞它，认为它能彰显人“在死亡面前接受人类限度”的勇气【16】。
　　至于协助自杀与安乐死之间【17】，后者的争议性太大，在美国还没有太大的讨论空间。许多统计显示，即使是愿意协助病人自杀的医生，仍有不少人对于一手包办让病人安乐死的作法，感到犹豫不决【18】。著名的生命伦理学家M. Battin在1992年也预言，美国在最近的未来可能会立法接受协助自杀，至于安乐死，则恐怕还有很长的路要走【19】。的确，美国这两年来伦理及法律的主要辩论都是有关协助自杀的。奥勒冈州的立法，算是开风气之先的案例。很多不明就里的人把奥勒冈的“尊严死法案”（Oregon Death with Dignity Bill）看成是安乐死立法，实在是很大的误解。奥勒冈立法的精神不但不想让安乐死合法化，甚至有意排除了安乐死的适法性，而只许可医师协助病人自杀。这项法案于一九九四年十一月获得百分之五十一的勉强多数通过。1995年八月联邦法院宣布它违宪。而今年年初，美国有两个巡回上诉法院（circuit court of appeal）又判决华盛顿及美国西部各州禁止医生协助自杀的法律违宪。同时也推翻1995年联邦法院对奥勒冈尊严死法的违宪决定。目前这两项上诉法院的判决正在等待最高法院的裁决中。而最高法院决定仿效堕胎的情形，做出最后的仲裁。可以预期的，赞成与反对的各种势力会在这段期间进行无数的论辩与抗争。
　　贰、安乐死的定义
　　如上所述，“安乐死”概念在历史发展中被赋予过许多不同的意义。相关的概念如“尊严死”、“协助自杀”等也彼此交杂地混在一起。为方便讨论的进行与说理的精确，在分析相关的道德与法律问题之前，清楚的概念定义显然是不可或缺的。
　　本文采取的安乐死定义如下：“为了消除一切痛苦而有的‘作为’或‘不作为’，意图导致死亡，或作为（不作为）本身即导致死亡”【20】。由于这个定义相当抽象，以下再以它为基础，做几点说明：
　　一、上述的“安乐死”定义在理论上适用于“自杀”或“他杀”两种情形。但在实际上，“安乐死”一词一般是用于后者，指医生对末期病人或伤患所施行的致死作为或不作为。依此，安乐死是“他杀”或“致死他人”。在这个意义上，安乐死不再是古希腊所谓的“好死”或“善终”的死亡状态，而是指促成这种好死的方法。因此，严久元在他的“医事伦理学”中极力反对把euthanasia翻译成“安乐死”，而主张称之为“安死术”【21】。不过，本文还是采用“安乐死”一词，因为这几乎已是约定俗成的固定用法。更何况名词的使用，严格说来也没有绝对的对错可言，而只有适不适合的问题。因此，只要在讨论的时候从清楚的概念出发，就不至于发生观念的混淆了。附带再提一下的是，就安乐死是致死他人而言，它有别于协助自杀，这一点在上文注解十七中已经谈过【22】。
　　二、“安乐死”问题之所以引起争议，是因为“致死他人”在道德与法律上能有许多不同的评价，例如：谋财害命、义愤杀人、过失杀人、自卫杀人等等，便各不相同。以谋财害命来说，这样的行为不见容于道德或法律，是无庸置疑，不需讨论的；至于过失杀人则虽然不能免责，但无论如何比起谋财害命的蓄意杀人来说，要算是轻微许多的罪过。而且它本身也还可以进一步区分为“有认识或无认识”或者“能防患于未然或不能防患的过失”等，而可以受到不同的道德评价或法律制裁。最后如自卫杀人虽也是致死他人，然而只要不是“防卫过当”，在道德上是可以宽宥的；在法律上也构成所谓“阻却违法”的原因而不必受到处罚【23】。由此可见，虽同是“致死他人”，但随著不同的行为认定，就能产生诸多不同的行为评价。因此，要在伦理或法律上判断“安乐死”，就必须先认定它是怎样的“致死他人”。由于赞成与反对安乐死的双方对安乐死有著全然不同的行为认定，因此，关于安乐死的道德或法律评价便很难形成共识。反对者认为“安乐死”就是“蓄意杀人”或“谋杀”。支持“安乐死”者则不能接受这种看法，他们认为安乐死的目的是为了病人最大的利益，因此，把“安乐死”理解为“杀死”病人，是过份简化而不恰当的行为认定【24】。
　　三、可不可以给脑死的病人安乐死？传播媒体或一般人士在讨论“安乐死”时，常常都会把它与“脑死”的问题搅在一起。事实上，安乐死问题与“如何对待脑死病人”的问题是不同的课题，必须分开处理。按本文的定义，“安乐死”是致人于死，所指的“人”当然必须是活人，否则就谈不上致人于死，也就不是所谓的安乐死。因此，在处理“可不可以给脑死的病人安乐死”这个问题之前，必须先问的是：脑死的人是不是死人？以现况来说，中外的法学学者与伦理学者大多都肯定：脑死是传统死亡认定标准以外，另一种可以接受的死亡认定标准，换言之，脑死的人就是死人。不继续治疗死人或不再给他喂食喂水，只是停止延续其“表面”生命而已，这是对待死者正当的态度，并不是“安乐死”。若干人士称“将脑死的人的呼吸器拔掉是安乐死”，基本上是对安乐死的概念模糊不清所致【25】。
　　再者，脑死这个死亡定义的产生，也与安乐死问题无关。它的背景是近几十年来器官移植技术的发展。这项发展使得传统以“呼吸停止”或“心跳停止”作为死亡认定的标准显得窒碍难行。为解决这个问题，哈佛医学院于1968 年提出“全脑死”或“脑干死”的概念，作为判定死亡的新标准【26】。这个标准要维护互相对立的两个因素，一是不能让重病者“提早”被宣布死亡，而丧失了继续接受治疗的生存权利，另一则是赋予医师权利，使他们对于已经不可逆地进入死亡过程的病人，能适时地停止治疗，而不再有延续其“表面”的生命的义务。而这一点也使得器官移植成为可能【27】。
　　四、要精确地评价安乐死，还必须注意到“安乐死”的几种不同类型与区分。首先要谈到的是，随著当事人对“安乐死”之接受与否，可以将安乐死区分为“自愿安乐死”（voluntary euthanasia）与“非自愿安乐死”（non- or involuntary euthanasia）。“自愿”即安乐死的对象自己愿意或希望安乐死。各国安乐死或尊严死协会所推动的安乐死多属此类。安乐死意愿之表达有两种可能性，一是病危当时为之。这必须以病人意识清楚，能作决定为前提；另一则是事前表明。近十几年欧美各国逐渐发展出的“预留医疗指示”（advance directives）、“生存意愿预嘱”（Living wills）或“预立代理人”（durable power of attorney）等即是。这些方式之产生，是因为顾虑到，在病危或突发意外时，当事人可能丧失意识，而无从表达自己的意愿。“预留医疗指示”及“生存意愿预嘱”基本上是“一个人在头脑清醒、理智健全时，用书面表示的关于临终医护的”原则性指示或愿望【28】。“预立代理人”则是病人赋予他人的一项授权，当病人失去能力作医护措施之抉择时，此被授权者可以根据病人的生存意愿预嘱，代替他作医疗方面的具体决定【29】。
　　“非自愿安乐死”包含两种情形，一是当事人没有表示或无法表示意愿的“无意愿安乐死”（non-voluntary euthanasia）；一是违反当事人意愿之安乐死（involuntary euthanasia）。无意愿安乐死不一定是违反病人意愿（例如昏迷、痴呆或儿童），因为病人的意愿无从知悉。有的学者将上面提到的“生存意愿预嘱”或“预立代理人”等作法也划归为“无意愿安乐死”，这一点基本上是观念定义的问题，无可厚非。至于违反意愿的安乐死在历史上有名的例子是希特勒所施行的“安乐死计画”。这样的“安乐死”还能不能称的上安乐死，是很可疑的。因为它既然违反当事人的意愿，这样的死亡又哪有“安乐”可言？
　　五、随著「作为”或“不作为”的不同，“安乐死”也能区分为“积极（主动）安乐死”与“消极（被动）安乐死”。所谓“积极安乐死”（active euthanasia）即：藉著药物或运用其他人工方法等积极作为，所进行的安乐死。一般人在谈安乐死时，多半理解的是这个意思【30】。不过，安乐死并不限于积极有所为者，举凡一切的“不作为”，例如中断医疗或甚至中断基本照顾，以导致死亡者，也是安乐死。此即所谓“消极安乐死”（passive euthanasia）。
　　积极与消极安乐死之间有时候并不容易区分开来【31】，因为“作为”与“不作为”的区别能够只是观点上的。一旦换了一个观点，原本的“作为”就可能变成“不作为”，而“不作为”则变成了“作为”。好比在能挽回生命的情况，医生故意忽视而致使病情恶化。从外在来看这个行为，也许可以说，医生没有作什么，是一种“不作为”。但从内在来说，“故意忽视病情使病人死亡”难道不是一种积极的“作为”？再例如“停止呼吸辅助的措施”，一般视之为一种“不作为”，然而，为了停止呼吸辅助措施而“拔掉人工呼吸器”，不也是积极的“作为”吗？可见同一个行为在不同的观点下，能够是“作为”，也能够是“不作为”。不过，一般在伦理学及法学的讨论中还是运用这个区分，因此，下一节在论安乐死的道德意义时，还会再谈到它。
　　此外，有些学者在定义“消极安乐死”时，由于忽略了“安乐死”的共同特征 — “导致死亡”，因而也会引起一些语言上的混淆【32】。以著名的昆兰小姐（Karen Quinlan）为例，在停止使用呼吸器之后，她又活了十年之久，而并没有立即死去。由于这项“不作为”本身并没有导致昆兰小姐的死亡，而实施这个行为的人也只是希望避免加给她太大的负担，并非以她的死亡为目的。因此，拔掉昆兰小姐的呼吸器不是安乐死，也不是所谓的“消极安乐死”。倒是“停止喂食”常常就是消极安乐死。因为，任何靠己力无法进食的病人，如果不给予人工喂食，都一定会饿死。在这个意义下，“停止喂食”当然是“不作为”而致人于死的“消极安乐死”。
　　六、最后，安乐死还可以区分为“直接安乐死”与“间接安乐死”（direct or indirect euthanasia）。“直接安乐死”是以导致死亡为行为之直接目的。“间接安乐死”的概念则是欧美法学界所引入，它主要是指那些必要的止痛或麻醉，但副作用却可能导致死亡者【33】。这样的医疗行为的直接目的不是导致病人死亡，死亡只是它“间接”容忍的一种可能结果。
　　将行为区分为“直接”或“间接”，在伦理学上有著悠久的历史，特别是在基督宗教的伦理神学传统中【34】。不过，当代的学者例如克劳尔（P. knauer）及麦孔密（R. McCormick）却逐渐意识到这个区分本身的问题。最主要的就是它的主观性。
　　怎么说“直接”或“间接”的区别是一种主观的区分呢？这是因为区分的标准就在于行为者的意图或目的。一般来说，行为的结果包含两类，一类是预料之内的，也就是在合理范围内可以预见的；另一类则是预料之外的。预料之外的结果是不能被行为者所意图的，这一点显然易见，不需多作说明。预料之内的结果也可以区分为两类。一类是行为者所欲求的。这就是行为者从事行为的“直接”意图或目的。另一类是行为者欲求以外的，也就是他“间接”意图或默许的结果。以例子来说明，平常人们谈药物的效果时，区分为“主作用”与“副作用”。这两种作用都是药物学所能“合理预见”的药物特性。因为不能合理预见的药物作用，根本不可能纳入区分。至于主作用与副作用的区分，简单说来，主作用就是人们用药时希望达到的疗效，副作用则指用药时不愿意见到的结果或代价。
　　直接与间接的区分虽然是主观的，不过，这并不是说它可以是任意的。这一点对行为的道德判断而言，非常重要。再以药物主作用与副作用的区分来说明。只要人想治病，那么药物的主作用与副作用的区分就不再是任意的，而是随著药物的生化特性而被“客观”决定。又好比一个人在充满汽油的屋中堆置一些易燃木材，然后将点燃的火祡丢在上面。如果这个人神智清楚的话，他恐怕很难辩解说，他的目的只是要照明，而不是纵火。
　　回到安乐死来看，过量的麻醉剂会导致死亡是众所皆知的。英国安宁照顾医师Hugh Trowell指出：“止痛注射吗啡最高的许可剂量是二十毫克（mgs），致死的吗啡剂量是二百五十到五百毫克。医生注射吗啡时，完全清楚知道，照剂量是止痛或是杀死病人”【35】。给一个病人过量麻醉剂的时候，恐怕就很难说：导致死亡只是医师“间接”的意图而已。
　　参、安乐死的伦理反省
　　一、有关生命末期问题的一项伦理共识
　　近年来有关生命末期问题之伦理讨论虽然有很多争议，然而至少有一项共识是大部份学者都能接受的，那就是：不论是延长濒死期或缩短生命（= 导致死亡）的医疗措施，原则上都不应该违背受苦者的意愿【36】。很显然，违背病人意愿的“非自愿安乐死”是不道德的。这样的安乐死侵犯他人的生存权，伤害了近乎绝对的生命价值。
　　至于不顾一切代价去延长末期病人生命的作法，也引起不少争议。人们觉得这样作会妨碍有尊严的死亡（death with dignity）。田力克（H. Thielicke）称之为“恐怖的仁慈”（Terror der Humanitat）。欧美各国的趋势是制订自然死法（Natural Death Act），并推动“生存意愿预嘱”成为正式的法律文书，以赋予病患在疾病末期拒绝无意义治疗的权利。
　　当然，病人的意愿与医师的责任之间，有时也能产生冲突。随著个人自主意识的高涨，病人的意愿在伦理反省中愈来愈占重要的地位。瑞士医学学会认为，“有判断能力的病人的意愿应该被尊重，即使他的意愿不完全符合医学专业诊断的结果”【37】。而世界医学学会（World Medical Association）在1995年所修订的《里斯本病人权利宣言》（Declaration of Lisbon on the Rights of the Patient）中，也强调病人的自由抉择与自主权利。不过，这并不是说医生非得按照病人的意愿进行医疗不可。医生有他客观的医疗原则，例如应该尽一切力量“促进病人的健康，维护病人的生命”【38】。好比当医生面对企图自杀而未遂的病人时，就必须本著这个原则，“在疑惑中选择生命”（in dubio pro vita），而尽力去救活病人【39】。当然，医生也不能被迫实行不符合其专业知识或无意义的医疗行为【40】。由此可知，病人的要求并不能不经转化地就被认为是医师的义务，其间的紧张必须经由进一步的讨论，才能得到适当的平衡。
　　二、无意愿安乐死（non-voluntary euthanasia）的伦理问题
　　什么是病人的推定意愿？
　　在非自愿安乐死中，违背病人意愿的“安乐死”不道德，没有什么伦理的争议。有争议的是那些未表明意愿的“无意愿安乐死”，例如未留下生存意愿预嘱或预留医疗指示而失去意识的濒死病人或伤患；又如无法表达意愿的婴幼儿或智能不足者等等。基本上，病人若无判断或意愿能力，医生的医疗措施只能依循“非委托之医事规则”而行，也就是依循两项判准：一是病人可能的推定意愿，二是客观的诊断（diagnosis）与预后（prognosis）【41】。
　　在推定病人可能的意愿时，医生首先必须注意，不要将自己的意愿投射，当成是病人的意愿。这一点非常重要。在一个愈来愈看重“生活品质”（quality of life）甚于“生命尊严”（dignity of life）的时代趋势中，有不少医生常常不考虑病人或家属有什么意愿，就拒绝施予治疗，只因为他觉得病人的生活品质太差【42】。
　　因此，与家属商谈常常是必要的，特别是当病人未成年而有法定监护人的时候。当然，有时候医生可能会发现，家人或法定监护人的意见不一定符合病人的最大利益，此时医生有责任据理力争，甚至诉诸法律公决。最后，如果没有监护人或者情况紧急而医生必须自己作决定，那么应该采取的就是刚才提到的“在疑惑中选择生命”（in dubio pro vita）的原则，尽力维护病人的生命与权益【43】。
　　诊断与预后
　　最重要的判准还是客观病情的“诊断”（diagnosis）以及存活希望的“预后”（prognosis）。一般而言，诊断病情比预后要容易一些。预后涉及的因素比较复杂，有许多也不完全在医学知识的掌握内。如果“预后”清楚显示，病人没有存活希望，不可逆的死亡过程已经开始，那么，医生处置的重点将不再是在“量”上延长生命，而应在于如何提升濒死者残存之生命品质【44】。此时，道德上许可医生中断那些无效的治疗方式或带给病人及他人过重负担的特殊医疗措施（例如造成病人痛苦或家人经济的重大负担）。不过，痛苦的症状控制（例如止痛、止喘）以及基本照顾（例如营养、喂食、注射、输血等生理性照顾以及心灵及感情方面的支持等），仍“应该慷慨大量地给予”【45】。
　　当然，“慷慨大量地给予”也不是没有任何限制的意思。照顾失去意识的病患常是很沉重的负担，而且，医疗资源也有一定的限度。因此，尽力照顾到一定程度或期限之后，无论伦理或法律上似乎都不能不面对一个问题，那就是许不许可给病人消极安乐死，换言之，许不许可停止一切医疗乃至基本照顾？1995年爱尔兰最高法院决定，拔掉一名超过二十年处于“永久植物人状态”（PVS）的女病人一切维生的设备。任何人恐怕都必须承认，这个决定是“尽人事，听天命”之后的合理决定。在同一年，苏格兰也发生了一个类似的个案【46】。
　　基本照顾是否一定该包含喂食喂水？
　　谈到爱尔兰与苏格兰这两个案例，必须再谈一谈“基本照顾”（basic care）的问题。在前文谈美国安乐死发展现状的时候，曾经指出“放弃侵入性治疗措施”不等于安乐死。侵入性医疗措施通常是指那些带给病人极大负担，又不具有实质疗效的医疗行为，可以称之为“特殊医疗照顾”（extraordinary treatment）。放弃使用它们，是让原本的疾病进行其自然的发展过程而让病人“自然死亡”。因此，此时的“不作为”不能算是自然致死原因以外的另一个原因。既然如此，就根本不是安乐死，而是“不延长濒死期”的一种适当处置【47】。
　　然而，在一般“自然死”的情形中，放弃特殊医疗照顾并不意味著就可以放弃“基本照顾”，特别是营养物的供给。谈到这一点，就谈到了这几年来很受到争论的一个问题：基本照顾一定该包含喂食喂水吗？在苏格兰Johnstone女士的例子中，天主教枢机主教温宁（Cardinal Thomas Winning）坚持一贯的天主教立场指出，拔掉Johnstone的维生设备，包含停止喂食喂水，是不给病人应有的基本照顾。然而法院并不接受这个看法，英国医师协会苏格兰秘书长波特医师（Brian Potter）支持法院的决定，他认为：“用鼻胃管喂食是维持病人生命的特殊医疗手段”【48】。
　　一般来说，基本照顾应包含了给病人喂食喂水，不过，这样的一般性原则也不能被绝对化，仿佛在任何情形之下，不喂食喂水就一定是不道德的。天主教伦理学学者金象逵也承认：“如果喂食不能支撑生命（如病人把饮食吐出），而且喂食本身给病人带来剧痛（或太大负担）时，就不必喂食了”【49】。事实上，“基本照顾”与“特殊医疗”之间的区分应该是动态而非固定的。它们各自的内容不能说一定该包含哪些措施。随著社会、文化、历史处境的不同乃至医疗科技的发展，“基本照顾”与“特殊医疗”之间的界线应随之变动。当然，亲情的支持与精神的陪伴在任何情形中都应该持续到病人去世。
　　无意愿安乐死vs. 艰难的道德困境（hard cases）
　　一个一般性的原则是，无意愿安乐死基本上是不许可的。以植物人为例。首先是永久植物人状态（persistent vegetative state）的认定并不是百分之百。许多医师都指出，在文字上定义植物人容易，在临床上确认植物人却不那么简单。万一误认怎么办？近年来也逐渐有植物人复苏的一些案例。其次，让不能表达意愿的植物人安乐死，也就是接受这样的原则：“许可杀死无辜，至于这个人要不要死，则不（必）知道”。这点恐怕是大多数人所不愿意见到的。而且，若将这个原则加以引伸，恐怕很难避免无限的扩张与滥用。因为，人们会问，如果可以不管植物人的意愿，那又何必管智障老人或幼儿的想法？进一步地，一切“没有用”的人、妨碍社会生存发展的人，似乎也可以忽略或甚至扼杀他们的生存权？这样的顾虑，为今日社会而言，似乎不算是危言耸听或因噎废食。在我们这个经济挂帅、过份重视效率及个人享乐的社会中，人们不是太容易就将社会中的弱小生命看成是累赘或负担吗？
　　不过，正如喂食喂水的例子，原则常是有例外的。重要的是把握住原则的精神，创造性地去诠释及运用原则（epikeia!）。苏格兰与爱尔兰例子的启示是，无意愿安乐死在某些艰困的处境中似乎是不得不然的选择。事实上，有愈来愈多的个案显示，在生死的决定方面，清楚的道德判断并不总是那么容易。以初生儿畸形的情形来说，虽然许多中轻度的畸形在道德上不应构成许可安乐死的理由【50】。但也的确有一些严重畸形的情形，例如无脑儿（anencephaly）或缺乏上半脑儿，是否该停止治疗，任其死去，道德上就没有简单的答案了。进一步言，如果在某些严重个案中，道德上许可畸形儿安乐死，那么，是否该“消极地”任他脱水、饥饿而死，抑或“积极地”让他尽快无痛死去，也是困难的决定。在这一点上，护卫无辜生命的传统道德理论似乎不一定能提出令人信服的答案【51】。而新生儿加护病房（NICUs）中，几乎每天都必须面对许多甚至困难百倍，但又攸关人们生死的复杂处境。
　　人生许多困难的处境不一定有简单的道德答案，然而这些处境若与法律相关，则还是必须清楚地加以论断。事实上，除了上述苏格兰等实例外，早在数十年前，一些困难的伦理个案就已经开始影响司法上的相关判决。1962 年比利时夫妇凡得仆（van de Putt）以安眠药将他们的畸形儿致死，法庭在舆论的压力下，无罪开释了他们。判决书接受了他们同情受苦小孩的动机。此外，家庭承担畸形儿的能力也被纳入考虑【52】。另一个个案是美国兰希（Nancy Cruzen）小姐的情形。她在1983 年经历一次意外之后，陷入永久昏迷的植物人状态，时年二十五岁。这个个案的争论点一如苏格兰者：是否可以停止给她人工喂食及喂水？最高法院后来裁决：除非有清楚而令人信服的证据显示兰希愿意求死，否则不能停止喂食、喂水。后来有人提出了这样的证明，而兰希也就在成为植物人八年之后，停止喂食而死【53】。这是一个消极安乐死合法的案例。
　　三、自愿安乐死的伦理判断
　　兰希小姐的判例再次说明，当事人的意愿占关键性的份量。这也正是接下来要讨论的问题，在当事人自愿的情形下，道德上应如何判断“安乐死”呢？
　　在谈“自愿安乐死”之前，必须先探讨什么是当事人的意愿。根据心理学家的观察，即使是处在极大痛苦中的末期病患，真正想要寻求死亡的人属于极少数。病人表达“不想活”的意念时，常常只是传达了绝望或渴求解脱的盼望，这种绝望的心情不能太快被诠释为“希望立刻被‘杀’死”的意思。库布乐（E. Kubler-Ross）在芝加哥医院对癌症病人作的研究显示：癌症病患在走向死亡的过程中，心理上会经过许多不同的阶段，从一开始的拒绝、孤立自我，到抗拒、妥协，最后则可能达到接受死亡的心理状态【54】。由于末期病患在感情上的脆弱，对死亡的感觉摇摆不定，因此需要许多亲友的支持，以使他们有力量接受将要来临的大限事实，并准备善终。事实上，安宁照顾（Hospice）【55】的经验指出，对处于“最后成长阶段”的病人而言，“如何关怀、支持他们”比“许不许可安乐死”的问题要来的更为重要。安乐死问题涉及的只是临终关怀的底限，而非它的全部内涵。
　　基本上，医生与家人都应该积极地照顾末期病患，而不应该在心理上逃避他们。这种逃避对于病人的打击，不言而喻，然而在临床上却是经常发生的事情。因为，对医生而言，让他束手无策的病人是对他及医学的一种威胁。而且，既然已经药石罔效了，面对这样的病人也只是凭添无奈而已。
　　就这一点而言，安宁照顾的研究还显示一个事实，那就是：愈经验到关爱与照顾的病人，对于痛苦的忍受以及面对生命挑战的能力也就愈强。而在病痛方面，接受“缓和医疗”（palliative treatment）而减缓大部份疼痛的病人 — 约有百分之九十五的病人如此 —，也几乎都不再有求死的意愿。许多健康的人昧于这个事实，就贸然支持“自愿安乐死”。这充分显示，在面对生命课题时，抽象思维多么容易忽略问题的复杂度，而落入化约主义的危险【56】。
　　如果该有的各种照顾与治疗都充分地给予了，此时应尊重末期病人本身的意愿，尽管他们感情脆弱不定、意愿模棱两可。也正因为他们的意愿模棱两可，所以在确定他们的意愿时，应格外谨慎。如果病人求死，医生应该会同心理治疗师，从医学的角度考虑病情对于病人的心智活动是否会产生影响，例如因疾病而造成的精神恍惚或歇斯底里等。至于家属或其他亲近的人，则应在耐心陪伴中与病人保持（语言性或身体性的）对话。因为，唯有藉著真情的关怀与陪伴，家属才能真正帮助病人，并了解他的真实意愿。
　　一旦确定了病人的安乐死意愿，而医生客观的诊断亦显示：病人漫长而折磨人的死亡过程与其人性尊严互相冲突，那么，不少的伦理学家会同意，此时的安乐死在道德上至少是不应该受到谴责的【57】。不过，根据这样的良心判断而付诸实践的医生或家人，仍必须负起法律上的责任【58】。事实上，不畏惧法律制裁的抉择，往往才真正反映了道德的审慎程度及勇气。
　　以澳洲为例。所谓的末期病患权利法承认的“合法意愿”是有著非常严格的限制的，它至少需符合以下的条件【59】：
　　1) 当事人必须是成人，年满十八岁 — 这个规定排除了未成年者自愿安乐死的合法性。
　　2) 当事人必须处于疾病末期。非末期病患的意愿不具适法性。
　　3) 当事人的意愿必须在疾病末期当时为之。换言之，事先表达在生存意愿预嘱的安乐死意愿没有法律效力。
　　4) 当事人的巨大痛苦必须是缓和医疗都无法除去者。以现况来说，只有5%的病人无法有效地给予疼痛控制的治疗。这个规定排除了病人以自愿安乐死作为缓和医疗之外的另一项“自意”选择的可　能性。
　　5) 当事人必须一再地表达求死意愿，并经过精神科医师及心理医师的书面认证。　
　　四、积极与消极安乐死之间，有没有差别？
　　原则上安乐死是不许可的。不过，在上述例外情形中，安乐死似乎是很无奈的一种选择。接下来的问题是，积极与消极安乐死之间有没有道德意义上的差别呢？一般而言，“作为”与“不作为”的道德意义是不尽相同的，不过，如何不同的方式却不是固定的。有时候积极致人于死的恶性大于消极任人死去。例如看著歹徒杀人而没有能力帮忙反抗，这样的“不作为”比起歹徒杀人的“积极作为”来，并没有那样恶性重大。在另外某些情形中，“作为”与“不作为”之间没有太大的伦理差别。例如“蓄意杀人”与“能救而故意不救”之间，两者都是不容于道德的恶行。至于积极与消极安乐死之间，则消极安乐死有可能比积极安乐死更不符合人性。因为按本文定义，“消极安乐死”意味著停止喂食或喂水，听任病人饥饿脱水而死。这样的死亡过程恐怕比无痛的积极安乐死要更残酷难忍许多【60】。
　　五、直接与间接安乐死的伦理问题
　　关于“间接安乐死”的问题，从本文第二部份的讨论可以得知，把别人间接安乐死的人，其意图并不在于导致死亡，而是为了减轻疼痛所不得不采取的医疗措施。因此在道德及法律上不但是无可非议的，有时甚至是必须的【61】。不过，间接安乐死不能用作为一种借口，以行不道德的杀人之实。例如止痛剂量与致死剂量是有很大的差别的，医生如果给病人致死剂量的吗啡，怕就很难再说是间接安乐死了。再者，法定的致死剂量与在具体个案中的情形有所不同时，一个在道德意义上意图实行“直接”安乐死的医生，能够在法律上只构成“间接”安乐死的认定。
　　六、安乐死合法化的难题
　　最后，“安乐死”合法化也是一个困难的课题。荷兰与澳洲所开的先例是否可行，就尚待进一步的观察与历史的检证。此外，即使从微观的道德角度能够达到“安乐死在某些少数个案中的可能性”，也并不意味著从巨观的社会角度看来，安乐死合法化是可行的。就立法技术而言，安乐死合法化是否会遇到一些不容易解决的困难，并且，这样的立法是否会衍生出难以防堵的弊端及对法律的滥用，都有待进一步的讨论【62】。
　　值得一提的是，国情的不同必须是立法的重要依据。以荷兰为例，至少有三个因素是它与其他国家不一样的地方：
　　1) 荷兰的医疗服务在全世界来说，可以说是水准最高的国家之一。95%以上的老百姓有私人医疗保险。长期疗养也包含在保险范围内，而且涵盖没有私人保险的少数人民。
　　2) 缓和医疗非常进步。几乎每一家医院都有疼痛控制及缓和医疗中心。与之相较，其他国家的类似中心少而昂贵。
　　3) 纳粹占领时期，只有荷兰的医生不参与纳粹的“安乐死”计画。这个因素显示荷兰医病关系有高度彼此信赖的传统。再者，他们的家庭医师制度推行的很不错。大部份的病人与医师都有长久的友谊关系。这两点都是其他许多国家所不及的【63】。
　　以美国与荷兰比较，前者担心安乐死合法后的滥用，远甚于后者。首先，他们的社会比较是资本主义的架构。医疗保险并非普及全民。许多人负担不起医疗费用。如果安乐死或自杀合法了，“死亡”恐怕是许多人唯一负担的起的医疗选择。其次，美国的医病关系比较是组织机构化的。大部份的美国人都属于特定的健康医护组织（health maintenance organizations），因此无从知道自己的医生是谁。医师也不认识自己的病人。再加上美国现在经济不景气，医疗资源紧缩。学者担心医疗单位会只从“成本”的角度去看待病人，而忽略了他们“不具经济意义”的生命价值。因为，“一个死的病人比活的在花费上要少许多”【64】。
　　我国的情形如何呢？医护人员的EQ与医德低落、社会只向钱看而贱视人命、虐待老人及儿童的大量存在、长期疗养及安宁照顾的缺乏等等，在在要求我们更为审慎地面对安乐死的立法问题【65】。