病机与临床·上篇·第二章·病病机与论治

  辨病在于形成病种的病机判断，为论治提供治疗方向。中医论治，和西医完全不同，西医只要有了诊断，药的对应理论就已经明确，中医有了病种判断，治则理论确定，但具体的治法用药则需要医生实事求是地论。论什么？根据证候病机的具体性质，论治法，论选方，论用药，论煎服，同样治则，有多种多样的治法，同样治法，有不同处方，同样处方，有不同的君臣佐使，同样君臣佐使，有不同的煎服方法，这是理论无法事先确定的。证候病机的三因制宜特征，决定了临床论治的不确定性，因人而异、因时而异、因地而异，不具体地论，不可能做到“方证对应”。

    轻重缓急的治法用药虽然以临床的证候病机为根据，但服从病病机和治则的对应原则，外感祛病邪，内伤和气血，伤寒以辛温，温病在清凉，离开治则的规范，论治就失去规矩准绳。分析治则和治法用药的关系，治则是方向、是原则，治法用药是具体、是实在，治则对应病种之辨的结果，有一定的病种，便有一定的治则；治法用药对应证候病机，“辨症求机”的证候病机是具体治法用药的根据。中医的治则和治法不同，治则是基本的治疗原则，病种相同治则相同，治法是具体的医疗决策，相同病种的治则会有多种治法。治则和治法是区别的，又是联系的，既不能混为一谈，又不能不加区别。

    治则统一治法，只要同样的病病机存在，就不能随意改变治则，太阳病伤寒在表，无论久暂，都要辛温解表，得病一二日，得病八九日，得病十余日，表仍在就要解表。治法却是随机变化的，证候病机不同，治法就不同，所以辛温发汗解表的具体治法，有麻黄汤之发汗，有大青龙汤之峻发汗，有葛根汤之解肌发汗等诸多不同。治法不同，治则相同，是论治的基本特点。

    治则有大小之别，但都和病种相对应，高层次的病种决定低层次的病种的治则，地层次的病种的治则要符合高层次的病种的治则。如外感祛邪是外感病的基本治则，伤寒病、温病、瘟疫病等的治则，都要服从祛邪原则，不祛邪就违背了外感疾病的治疗规范。进一步，太阳病、阳明病、少阴病的治则都要服从伤寒病的治则，辛温祛寒，风温、暑温、湿温等的治则都要服从温病的治则，辛凉清解，如此逐步递进，治则的规范就具体到了最小的病病机，如太阳病之中风的和营卫，温病之风温的辛凉解表。到了最小的病病机，治则规范就结束了，下一步的论治，就是具体治法方药了。具体的治法用药是在治则规范之下形成的，和病种治则相一致。如太阳之为病的伤寒、中风，是伤寒病的最小病病机单位，辛温发汗为治则，而把辛温发汗落实到临床的有桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤及其各种方药的加减，等诸多不同，如何决策？这就看临床“辨症求机”形成的证候病机结论了。

    治则是论治的起手处，如果病种之辨的判断错了，治则就错了。如今中医不辨病，也不讲证候病机，病位是西医形态，病性是细胞组织改变，病邪是细菌病毒，温病而热，伤寒而清，表病攻里，里病发表，伤害无辜、助纣为虐已是临床常态，人们健康每况愈下。论治是辨证论治实在化的途径，对应病病机的治则从大而小，逐步深入，然后落实到具体治法，处方用药。病病机是一定的，证候病机是随机的，同一疾病因时空环境、个体差异，治则的规范性，没有灵活的治法方药，做不到“方证对应”，无法克服临床偏倚。在“辨症求机”之后，论治决定临床疗效的好坏，从治则到治法，从治法到选方用药，从选方到确定君臣佐使，到具体的煎服方法，皆属于论治决策的内容。

    要特别指出的是，“合病”、“并病”的治则。“合病”、“并病”是多种疾病同时存在于同一证候的临床情况，其治则因为“合病”、“并病”的病种关系，而有诸病同治和诸病分治的区别。

    诸病同治是指同一时间、同一治法治疗“合病”、“并病”的不同疾病，通过分析病病机的主导性实现，诸病分治是指不同治法、分别时间或分别剂型对“合病”、“并病”的不同疾病进行治疗，关键在区别病病机之间的轻重缓急，急者先治，缓者后治。可以诸病同治的“合病”、“并病”之证，需注意配方的君臣佐使与各病治则的主次配合，诸病分治的“合病”、“并病”之证，同样需注意不同治法、分别时间或分别剂型的治则对应关系。感受它因而起的“并病”，其论治多遵循《金匱要略》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原则，但论治“卒病”必须考虑“痼疾”可能存在的影响，不可完全忽视“痼疾”的存在。

    外感疾病和内伤杂病的“合病”、“并病”是当前临床常见的病机状况，其“合病”、“并病”或因为外感疾病转化为内伤杂病，如“伤风不醒便成痨”，或因为内伤未愈，复感外邪，导致外感疾病，究竟需要同证诸病同治，还是同证诸病分治，当根据内伤外感的标本缓急而定，内伤不急则外感先治，攘外以安内，内伤急迫则先治内伤，安内以攘外。一般说来，临床论治没有截然划分的界限，在治疗外感疾病之时，有气虚当补则补，有气郁当行则行，有瘀血当活则活，阳虚者温阳，阴虚者养阴，随其所在，视其虚实，轻重缓急，斟酌而定；在治疗内伤杂病之时，有肌表风寒则辛温解表，有肺卫风热则辛凉宣肺，有燥则辅以辛润，有湿则佐以芳香、苦温、淡渗，有暑酌以香薷、滑石、连翘。外感之缓急留伏，内伤之多少轻重，彼此交错，应当详审，遵循新病先治，旧病后治；急病先治，缓病后治；治新病需顾及旧病，治旧病不影响新病，而腹胀满不通者，无论什么样的“合病”、“并病”都当先治。

    治则存在层次差异性，随病种的包含关系而深入，逐步过渡到具体的治法、具体的处方用药，这就是论治的过程。治则的规范不能取代治法方药，在同一治则之中，选择什么样的具体治法，理论无法规定，需要医生以临床证候病机为治疗目标实事求是地论。

    临床中医的辨证论治，有理论还不行，理论仅仅是临床的工具，要用好理论，需要临床学习，临床积累，不只是向老师、向别的中医学，更重要的是向自己学？。临床学习的基本方法，就是读医案，读各家学说，从中医历史的临床积淀中吸取精华，从自己医疗实践中总结经验教训，辨证论治才能逐步提高，书本来书本去，当不了病人需要的中医。中医临床的具体治法、君臣佐使，以因时、因地、因人而异的证候病机为目标，如果不能从理论的治则规范过渡到就诊病人的具体治法方药，要当一个临床中医是不可能的。

    一定病种对应一定治则，这是理论规范的；一定治法适宜于一定的证候病机，则是就诊病人决定的。虽然理论上有明确的“方证对应”，如桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证等，方药与证候病机对应清楚明白，但这只是理论的归纳，要落实到临床，“辨症求机”的证候判断是必须，治法方药的具体论治是必须的。没有桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证等的“证”临床判断，凭什么用桂枝汤，麻黄汤、小青龙汤？任何一种证候，其病机性质书面可以抽象归纳，理论总结，但活生生的人的证候，不是理论的复制品，再可靠真实，也不可能按照书面、没有差别地发生。季节气候、人文环境、生活方式等多维影响，使活生生的人的证候病机存在差异，即便“辨症求机”形成了与书面相类似的证候病机结论，方、药、量也难以一成不变地套用临床。方药有加减，药味有多少，药量有大小，尤其在中药材品质大滑坡、道地药材日益稀缺，传统炮制几乎失传的今天，实事求是地论治，更是中医临床疗效的关键。

    辨证论治理、法、方、药、护临床要求十分严格，从病种之辨到证候病机的判断，从治则确定到治法方药的决策，逻辑对应极为严谨，绝不像一些人说的那样是漫无边际、随心所欲，想千人千方就千人千方，想千人一方就千人一方。辨证论治的严格是以活生生的人为客观依据的严格，辨证论治的严谨是就诊病人的证候病机为治疗目标的严谨，不是书面确定性的严格，也不是理论规范性的严谨，尊重活生生的人，以 “辨症求机”的证候结论为临床治疗目标，根据实际的证候病机性质处方用药，是辨证论治的基本原则。中医不是西医，生命不等于形态，不能用理论规范临床，不能用标准规范证候，只能立足于活生生的人的生命客观，才能符合辨证论治的严格要求，才能体现辨证论治逻辑的严谨性。

    ——病机与临床·39