病机与临床·上篇·第二章·生克制化

 中医把活生生的人看成是天人相应的整体，五藏为中心，五行为联系，相互资生以维持气化的生命活力，相互制约以避免气化的过亢为害。生克制化反映了自然完整性的生命整体观和多维联系的生命气化观，反映了中医以五行为动态联系、相互平衡、彼此协调的五藏生命之应的规律，体现了自然完整性的活生生的人的多维联系的生命本质。

    《素问·阴阳应象大论》：“天有四时五行，以生长收藏，以生寒暑燥湿风。人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”生克制化的病机规律，要求“辨症求机”从自然完整性的多维联系出发，触类旁通，举一反三，联系自然节气，观察情绪喜怒，知相生母子之虚实，辨相克制约之微盛，不仅要知肝传脾，而且要知肝传肺、传心、传肾。《黄帝内经素问集注》：“五行之中，有生有化，有制有克，如无承制而亢极，则为害；有制克则生化矣。”《医学读书记》：“木火有通用之妙，金水有相涵之益，故不特木能生火，而火亦生木；不特金能水，而水亦生金。”

    掌握五行五藏理论，才能有生克制化的临床之辨，才可能见微知著，把握病势，知道当前藏腑的病变可能影响到那些藏腑，为先期预防提供依据，即便不能愈病于当时，也不至于加重病情，发生治肝而伤脾，治心而损肝，一种病治成多种病的弊端。学以致用的临床目的，见肝之病，不仅要联系相克之脾，还要联系被克之肺；既要联系所生之心，又要联系被生之肾，才能分析五藏虚实之标本，生克传变之缓急。

    五藏生克关系的异常临床普遍，重要的就在于知五藏病机之标本，明五藏传变之趋势，若能“见肝之病，知肝传脾”，把握证候病机的传变趋势，则能为既病防变之上工。没有生克制化的五藏整体观，没有多维联系的因应动态观，就不知道当下已病之藏的标本因果，不知道见肝之病，不知传脾，更不知道肝之病可以传肺、传心、传肾，临床就处于被动，尾随疾病，穷于应付，不能“治未病”。

    内伤杂病虽然起病有不同，但彼此影响，或肝病传脾，或木火刑金，或肾水凌心，或土不生金，视其相生之虚实，相克之微盛，或培土生金-如参苓白术散治肺痨咯血，或交通心肾-交泰丸治心肾不交之失眠心烦，或扶肝疏土-如逍遥散治肝郁土虚之郁闷纳呆，或泄水降逆-如苏葶丸治肾水逆肺之喘满水肿等等。不管承认与否，是中医，临床都不可避免地要用到五藏生克制化理论。

    运用生克制化理论，分析临床病机，是辨证论治的基本功。五藏的生克制化，相互制约、相互资生，既是被动的，又是主动的，受多方因素的影响。被动，是说相生相克的调节变化，不是无缘无故发生的，外应天地自然、文化环境，内应生长化收藏、气血运行等，因应而相生，因应而相克，与春夏秋冬的阴阳升降相联系，受社会情感的喜怒哀乐的影响。能动，是说相生相克的调节，发自五藏的“神机”感应，有了一定感应，就做出相生调节或相克调节，调节的时间、分寸等，是五藏自身掌控的，与天地气交、自然气化相适应，以个体的生命之和为标准。

    李男，年四十，因为科研压力，几乎天天熬夜，开初就是失眠，继而不欲饮食，再就对什么都没有兴趣，被诊断为抑郁症，百忧解等治疗半年无明显效果。2009年冬，在其母亲和妹妹陪同下就诊，就诊时沉默寡言，神情麻木，反应迟钝，脉来沉弱，舌淡红苔薄白。“肝为罢极之本”，过劳而肝血暗耗，肾精亏损，不仅肝之神-魂、肾之神-志失常，而且木不疏土，血不养心。病已深入肝血肾精，影响五藏生克制化，精血为本而制化为标，精血不能充实五藏协调不能康复，故治疗以养肝血、育肾精为主，佐以条达肝木，方用：当归15克，白芍15克，熟地15克，枸杞30克，山茱萸15克，党参30克，茯苓15克，郁金15克，柴胡10克，夜交藤30克，炙甘草10克，五剂。嘱不要熬夜，增加运动锻炼，多在郊外农村走走，以助肝木之条达。复诊症状稍有缓解，但不明显，守方继续服用，待肝血、肾精恢复，才有治愈的可能。半年之后病情明显缓解，精神一如常人，改用散剂养肝善后：当归15克，白芍15克，熟地15克，枸杞30克，党参30克，郁金15克，柴胡10克，十剂为散，每次6克，一日二次，温开水送服。

    病伤肝血，但肝不是孤立的，与心、肾是母子的相生关系。肾水生肝木，肝血亏虚，肾精资生之，日久则肾精不足；肝木生心火，肝血亏虚不能资生于心，心神自然不宁。肝与脾是相克关系，脾是土藏，土宜疏不宜实，肝气疏泄之，防止土实不运，肝虚而郁则不能疏土，土失健运不欲饮食。心、肾、脾等藏的异常，皆因于肝的因应调节失常，其病机关键在肝，反应了在肝血亏虚基础上的生克制化失常，因此，以养肝、和肝、补血为基本法则，肝之因应调节发挥作用，生克制化的动态平衡就能恢复正常。

    五藏六腑各有所主，各有所应，各有所伤，随气化活动而不同。生克制化因人而异、因时而异、因地而异，其病机性质-生克的顺逆，无法事先在理论加以规定，只有以临床症状群为客观，具体情况具体分析才能明确。就起居、饮食和情志的影响来看，五藏之伤各有不同，既可能是大饱则伤胃，形寒饮冷则伤肺，忧愁思虑则伤心，强力入房久坐湿地则伤肾，风雨寒暑则伤形，大恐惧不节则伤志，也可能是过饥伤脾之元气，过劳伤肝藏之血，过思伤肾藏之精，过喜伤心之气。有五劳所伤：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”有五味所禁：“辛走气，气病无多食辛；咸走血，血病无多食咸；苦走骨，骨病无多食苦；甘走肉，肉病无多食甘；酸走筋，筋病无多食酸；是谓五禁，无令多食。”（《素问·宣明五气篇》）

    生克制化不是虚玄的理论，而是有实实在在的五藏气血内容。“辨症求机”分析五行生克，要落实到五藏，落实到具体的生命之应，根据五藏生命之应的特点，辨活生生的人的五行生克制化，从已病之肝，去认识未病之脾、未病之肾、未病之心，未病之肺。五藏生命之应，是现实存在的，各有所畏，各有所伤。如脾畏过饥过饱，饮食不时；肝畏过躁过怒，情绪失控；肺畏形寒饮冷，贪凉无度；心畏忧思过劳，贪欲追求；肾畏强力卧湿，放纵不羁等。七情所伤不同，如怒而不发则生气，肝郁也；爱有所失则悲伤，肺虚也；欲有所困则忧愁，气郁也；心有所畏则恐惧，气下也；突然紧张则惊吓，精亏也；念有所存则思虑，气结也等。五邪有所犯，热伤肝，清苦以泄之；寒伤心，温通以达之；湿伤脾，苦温以化之；风伤肺，辛散以宣之；燥伤肾，甘咸以润之等。

    寒热虚实五藏气血皆可能发生，一般寒多在脾，热多伤肝，肾多虚而胃多实，肺易寒易热，心有实有虚，气易虚易郁而恶宁，血寒凝热枯而恶静。五藏变化，各有其性如金木水火土，各有其应如生长化收藏，外则与时空方位、季节气候相应，内则彼此联系因应协调。五藏在活人之体内，彼此因应联系，一藏有伤，它藏应之，故内伤杂病不仅要辨藏腑气血之病位，还要辨藏腑气血之联系，如能把握病势，防患于未然，不只是可以实现“治未病”，而且能够保证中药不发生毒副作用。

    五藏五行之生克制化，是活泼泼的理论，内涵了预防治疗学的精神，体现了中医文化的先进性，不可轻视，更不可歪曲、否定。

    ——病机与临床·37