病机与临床·上篇·第一章·病机意义与人文价值

无论知不知道病机，无论承不承认病机，是中医，临床都要别阴阳，辨寒热，知虚实，只有对临床疾病的寒热虚实、五藏表里、阴阳盛衰等有了判断，温清补泻之药、汗吐下和之方的决策才有依据。病机是辨证论治的灵魂，是中医理论落实到活生生的人的逻辑桥梁，没有临床的病机分析、病机治疗，中医理论就成了纸上谈兵的空头理论，不是变成学者们书斋里的故纸堆，就是变成实验室里的研究对象，远离临床拍拍脑袋，就可以和科技对接“现代化”，或者剪刀加糨糊，就可以和西医理论结合形成“新医学”。

    作为中医，不知道病机这个概念可以，但临床不“辨症求机”不行。活生生的人的疾病本质，多维联系动态变化，“象”与“本”的关系错综复杂，真真假假，透过现象抓本质，知道了病位，明白了病性，确定了病邪，“随证治之”才有目标。跟师学中医，背《内经》、背《伤寒论》，背药性汤头，边实践边学习，有老师引路，自然形成病性、病邪、病位等病机的临床思维。学院教育就不同了，完全脱离临床，课堂上学习，如果连中医临床的逻辑规范是什么都不知道，把中医的疾病本质混同于西医的疾病本质，相关概念含混不清，临床实习象西医那样这个科那个科地转，蜻蜓点水，进不了病机之门，独立于临床之后，知道“辨症求机”吗？真中医是“辨症求机”的中医，是“观其脉证，知犯何逆”的中医，没有“知犯何逆”的病机思维，假中医而已。

    临床中医的基本标志，就在理、法、方、药、护的病机逻辑规范，有“辨症求机”之思，有“随证治之”之则，能够将五藏阴阳、温凉补泻等中医药理论，运用到临床之中。从辨证论治的角度看，所有的中医理论都属于病机的范畴。春夏秋冬之生长化收藏的理论，五藏阴阳因时而调的生克制化理论，因时而动的升降出入理论，三阴三阳开合枢的理论等等，都是临床“辨症求机”的理论。中医理论是“辨症求机”的思维工具，离开中医理论，就无法获得中医的疾病本质，没有中医的疾病本质，中药的四气五味，方剂的君臣佐使，也就失去了对应目标。因此说，“辨症求机”的临床之道，就是真中医之道。

    无论有意识还是无意识，真中医临床都离不开病机的本质化思维。病机在《素问·至真要大论》共有四处，都赋予了疾病本质的语义，只是各有侧重，强调了病机的理论意义和人文价值，可以从四个方面去认识。

    首先是区别了病因和病机：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”这里的病机语义，和“谨候气宜”联系一起，“谨候气宜”是途径，“无失病机”是目的，明确了中医观天地气交之现象，感节气寒暑之变化，循五运六气之规律，分析临床疾病的目的所在。“气宜”是生命因应的，有环境之“气宜”-风火寒湿燥之六气，有社会之“气宜”-劳逸苦乐贫富贵贱之情感，还有个体之“气宜”-生活习惯、性格体质等差异性。虽然这里的“气宜”，指的是自然之“气宜” ，但实际上，活生生的人的疾病是多因的，天文、地理、人事都相关，临床“谨候气宜”不是只收集自然之“气宜”，而是收集与就诊病人相关的所有“气宜”。

    习惯上，我们统称病因病机，把病机当成和病因等位、同性的概念，其实两者完全不同。病因是病机发生的原因，病机是病因导致疾病之后，运用中医理论分析获得的疾病本质，它们不是等位、同性概念。活生生的人的疾病，有“气宜”之因，才有病机之果。本乎天、本乎地、天地合气形成的风火湿燥寒等是疾病之因，但有其因不一定有其病，只有风火湿燥寒等气，影响活生生的人，发生异常的“之化之变”后，疾病才会发生，才有病机可言。在这里，“气宜”和病机相对应，其语义是病因的统称，概念实质不同于病机。“天地合气”的多维因素是病机的外在因素，病机是五藏阴阳因应“天地合气”，失去了生命之和的结果，不能混为一谈。“气宜”是多维的，故要“无失气宜”，要多方收集；病机是现实的，故在“审察病机”，需要求证分析。

    第二，区别了疾病现象和疾病本质：“夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”在这里，病机作为中医疾病本质的含义更加清楚了。值得注意的是，为什么先提出“十全”，后才提出病机？

    这里的“盛者写之，虚者补之”的“盛”、“虚”属于本质还是现象？就经文看，是疾病现象，即疾病表现出来的盛实之象和虚衰之象，因为治疗没有针对病机本质，而是针对疾病现象治疗，所以疗效不是很好。也许有人会问，不是疾病本质，就不应该有疗效，怎么能是“尚未能十全”呢？虽然疾病现象和疾病本质不是机械线性关系，但一定疾病本质反应出一定的疾病现象是临床常见情况，一般实的病性反应实的现象，虚的病性反应虚的现象，以象为治，能够收到疗效，不过，这是头痛医头脚痛医脚，不可能“十全”。

    如何才能“十全”，收到“桴鼓相应，犹拔刺雪污”之效？“审察病机，无失气宜，此之谓矣。”疾病现象的“盛”、“虚”，不等于病机本质的“盛”、“虚”，没有“审察病机”的“写之”、“补之”，是对症治疗，不是“对证治疗”，只有抓住“盛”、“虚”的病机之本，才可能“十全”。

    第三，体现了中医的人性化医疗。《内经》通过“十全”，不仅区别疾病现象和疾病本质，而且说明医学理论的人文价值。活生生的人有自愈机制，日月宇宙的运行、温馨情感的影响，就是不给予任何治疗，疾病也能痊愈。个别、一时或是一部分人的疗效，并不能证明人文价值，只有“十全”的、长远的疗效才能证明。医学的人文价值通过医生的临床实践体现出来，在理论上就反映为对医生临床疗效的要求。人性医疗尊重每一个活生生的人，人文价值要求，是没有差异性的疗效，这就是生命之和的“十全”。与之不同的是，不尊重活生生的人，往往是讲概率的，将一些人排除在疗效之外，只要符合临床规范，就是治疗毫无效果，或者出现毒副作用，也是正确的。人性医学，不以符合理论标准为原则，而是以“十全”疗效为要求，也就是每一个人都具有获得临床疗效的权利，医生要尽力满足病人，不能理论规范、标准，因为有效概率，事先剥夺一些人获效的权利。

    《素问·至真要大论》在审察病机之前，提出“十全”，实质是要求临床医生对每一个病人都要尽心竭力，平等对待，治疗无效要检讨、修正使之有效，治疗有效要总结提高扩大有效范围，绝不能因为“不治”、“难治”、“不愈”，而敷衍或放弃对病人的治疗。客观地讲，“十全”很难实现，与医患双方都有关系，医生水平差不能“十全”，病人生命意识差不能“十全”。《素问·汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，若病人我行我素，不注意生活调护，就是医生水平再高，也会因为“嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”

    中医是多维时空动态关联性的生命医学，理论的萌发、发展和完善，始终都以活生生的人为客观，在活生生的人的疾病中形成病机，在活生生的人的疾病中检验病机，经过数千年，病机为本的临床模式，具备了“十全” 的可能性。那么，作为临床医生，实现“十全”的途径是什么？就是“谨守病机，各司其属”，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，做到“方证对应”。作为具体病人，如何才能康复，需要有生命智慧，不仅养成良好的生活方式，修养“恬憺虚无”的生命德行，防止“形弊血尽而功不立”的“神不使”的情况发生，而且要有良好的心态，不在一病一症上计较得失，而在生命的健康趋势上做好配合。追求“十全”的中医，要关注患者的生活调护，提醒哪些东西可以吃，哪些东西不能吃，该如何作息，调节情绪，而不是开张处方了事。医患协调，共同营造生命健康之势，“十全”就大有希望。

    第四，明确病机思维的基本程序。《素问·至真要大论》以病机十九条为例，说明了“愿闻病机何如”和怎样“审察病机”的问题，病机不是症状的对号入座，而是以症状为客观的求之、责之而得到的主观结论。这个问题放在后面再详细讨论。

    ——病机与临床·10