论《兰室秘藏》消渴七方（二）：消渴七方的配伍特点

消渴七方的配伍特点

消渴七方用药少者13味，多者可达24味。用药虽多，但所涉药味较集中。总结七方用药可以发现，升麻、石膏、知母、甘草四药为七方共有。其中升麻味辛，气味俱薄，属“风升生”类，解阳明之标热，后世称其能发散郁火，其实与解散标热无异;石膏性寒，味辛甘，属“寒沉藏”类，清解阳明标本大热，与知母、甘草合用即白虎汤之意。同时方中苦寒诸药亦入中焦，能泻脾胃火热，如张洁古所云：“脾胃：味甘补，苦泻;气温热补，寒凉泻”。诸药同用，治重阳明，切合李东垣以阳明燥热为消渴主要病机的观点。消渴既属燥热，则在泻热的同时尚需兼顾润燥。七方中，润燥之品可大致分为两类：一类药多入血分，如当归、桃仁、红花，亦包括杏仁、麻子仁等。此类药性温，味甘或苦，多属“湿化成”类，能和血润燥。张洁古治阳明津血亏而燥者，示以桃仁、麻仁、杏仁、当归等药，与消渴七方用药基本吻合。七方中有用红花少许者，目的亦在养血，如《医学启源》曰：“红花，苦，阴中之阳，入心养血”。《本草衍义补遗》则进一步指出其“多用则破血，少用则养血”。第二类药多属辛味发散之品，如防风、荆芥、羌活等。此类药多属“风生升”，其性主动，能升清气、布津液，若与养血润燥之品同用，则“阴得阳升而泉源不竭”。

《医学启源》所谓“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以辛润之，以苦下之”，正是对这一配伍的诠释。重视苦寒药的运用，是消渴七方的第三个特点。消渴病的发生除阳明燥热外，肾水涸与心火炽亦是关键。刘河间云：“夫肾水属阴而本寒，虚则为热;心火属阳而本热，虚则为寒。若肾水阴虚，则心火阳实”。苦寒之品多属“寒沉藏”类，除泻土以降心火外，尚能入肾补水，如《医学启源》曰：“肾膀胱：味苦补，咸泻;气寒补，热泻”。可见消渴七方运用苦寒，是泻心火而补肾水，一药而两用，颇合刘河间“肾虚心实”之言。

就单方而言，李东垣主张以“君药分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君”。

黄柏

若证无主次，则各药等量，如张元素所言：“药之于证，所主停者，则各等分也”。和血益气汤中升麻、酒黄柏用量最多，共为君药。升麻解散阳明标热，酒黄柏泻火补水，与臣药酒黄连共泻少阴本热。本方以清解标本之热为主，稍兼润燥，用药中正，可视作消渴七方之正方。生津甘露汤中酒龙胆、石膏、黄柏三药同属“寒沉藏”类，用量最多，共为君药，以清泄里热为重。臣以酒黄芩、酒知母助君泻热，又以等量黄芪、炙甘草、羌活、柴胡辛甘温剂，防苦寒伤中。若由热转燥，伤及阴液，见阴头退缩、眼涩难开、目翳等阴伤之象，则用当归润燥汤。是方以君药升麻解阳明标热之外，臣石膏、知母、黄柏泻热补水，又用荆芥穗、防风、麻子仁、当归身、桃仁等辛苦甘温以润燥。方用细辛、椒目二药，并非只针对目涩、喜温饮等症而设，考其用量极小，置于大队泻火补水润燥剂中，当在用阳化阴。

辛润缓肌汤与甘草石膏汤二方组成相似，唯黄柏、知母、石膏、黄连四药的炮制、剂量有别：辛润缓肌汤治消渴证才愈，其热较微，故四药剂量较小，且黄柏、黄连尚用酒制;甘草石膏汤见咽喉肿痛，渴喜冷饮，口中如胶，是热盛燥重，故四药用量较大以泻火补水。及至甘露膏和生津甘露饮子，则燥热尚存而虚寒渐生。然而“热气慓悍，药气亦然，二者相遇，恐内伤脾”，故二方尽量选择平和之品调补阴阳，避免燥烈助热。甘露膏重用石膏，与酒知母、甘草、人参同用，有白虎加人参汤之意。

半夏

与前5方相比，本方用药较精，减黄柏、黄连等属“寒沉藏”者，而酌用人参、兰香、白豆蔻、熟甘草、半夏等属“热浮长”“湿化成”者以补中和胃。生津甘露饮子用药最多，主治又与前6方迥异，是消渴七方中较难理解的，如俞震言：“古今治消渴诸方，不过以寒折热。惟苦与甘略不同耳，要皆径直，无甚深义。独此方委蛇曲折，耐人寻味”。方中以桔梗用量为最，是一药而四用：与石膏、知母、升麻诸药合用，消舌咽肿痛;同木香、姜黄等合用，散心腹气结;并毕澄茄、白豆蔻等治肠鸣幽幽而止泻利;偕人参、炙甘草、柴胡诸辛甘温药，以升举清气。此外，李东垣提出“气燥加白葵花”，与麦冬同用除肺中燥热。又少用全蝎，借其走窜，鼓动气血，主前阴如冰、尻臀腰背寒诸症。全方用药，风热湿燥寒五象俱全，涉及五脏，可见病症复杂。

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安宏，陈子，高思华