早读 | 多孔钽假体在初次全髋关节置换术中的应用

髋臼骨缺损在翻修全髋关节置换术中最常见，由无菌性松动、骨溶解、感染和假体周围骨折引起。然而，外科医生在初次全髋关节置换术中也会遇到髋臼骨缺失的情况。

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髋臼缺损

发育性髋关节发育不良(DDH)是原发性全髋关节置换术后髋臼畸形的常见原因之一，如上外侧骨壁缺陷。既往有髋关节结核或感染病史的患者常伴有严重畸形的晚期关节炎，包括骨缺损、脱位和肢体长度不等。THA经常用于治疗这感染后继发性关节炎。创伤后骨关节炎是髋臼骨折切开复位内固定术后常见的并发症，常伴有髋臼骨缺失，需要全髋关节置换术才能恢复髋臼的完整性。此外，严重类风湿性关节炎、骨关节炎和缺血性坏死以及破坏性髋关节病也可能存在广泛的髋臼骨缺损。因此、初次全髋关节置换术中遇到的髋臼缺陷似乎比翻修手术中的髋臼缺陷涉及更多的多种发病机制和表现。对于初次全髋关节置换术中髋臼缺损区的重建方法，目前尚缺乏研究。主要集中在DDH的治疗上，包括自体股骨头移植、嵌顿骨移植和多孔钽金属杯加颗粒骨移植。在初次全髋关节置换术中重建髋臼缺损区的其他技术包括使用髋臼强化装置结合结构性植骨、松质骨嵌顿植骨加水泥、和钽杯加固，这在翻修全髋关节置换术中经常使用。钽金属补充物具有较高的孔隙率和摩擦系数，具有骨向内生长和生物固定的倾向。之前的研究已经证实，在全髋关节置换中，与髋臼骨缺损相关的钽杯加固术取得了良好的结果。

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限制性髋臼衬垫-初次和翻修全髋关节置换术

这是一位49岁的男性，被诊断为继发于股骨头骨骺滑脱的严重骨关节炎。(A.B)术前髋关节X线片显示髋臼和股骨头平坦，右髋关节脱位，真性髋臼上缘缺失。(C.D.)全髋关节置换术联合右侧股骨粗隆下截骨术。采用钽充填体重建髋臼缺损，并用3枚螺丝钉固定。股骨头被还原为真正的髋臼。(E.F)在3.9年的随访中，髋部X线片显示钽假体和固定稳定。无杯状物松动、移位、螺丝断裂等并发症。截骨部位骨性完全愈合。

这是一位61岁的女性，被诊断为双侧髋关节发育不良。(A-C)术前X线片显示右侧髋关节为Crowe III型，左侧为Crowe IV型。左侧髋臼存在真假髋臼之间的骨桥(白色箭头)。右髋部骨桥消失。(D)先行全髋关节置换术，同时行左髋关节粗隆下截骨术。术后6个月行右侧全髋关节置换术。同时行股骨粗隆下短缩截骨术。用2颗螺丝固定了一个钽增强物。股骨头被还原为真正的髋臼。(G-I)在5.3年的随访中，X线片显示钽充填物和杯状物的固定稳定。无杯状物松动、移位、螺丝断裂等并发症。双侧截骨部位骨性愈合完全。

这是一位60岁的女性，诊断为双侧髋关节发育不良。(A)术前x线片显示左右髋关节均为Crowe IV型，左髋关节真假髋臼之间存在部分骨桥(白色箭头)。右髋骨桥(白色箭头)骨硬化破坏。(B.C)左髋关节行全髋关节置换术。左侧髋臼上外侧缘部分缺损，左侧髋臼后上外侧缘完整。总体缺陷小于30%。因此，采用大块骨移植。(D.E)左髋关节术后5个月行右髋关节全髋关节置换术。右髋臼上外侧缘缺损，缺损区硬化骨抛光后可见部分右髋臼后上外侧缺损。总体缺陷大于30%。因此，使用了一个钽增强器，并用2颗螺钉固定。(F) x线片显示右髋关节术后1年后双髋稳定固定。(G-I)右髋关节随访2.5年，x线片显示钽增强器和固定稳定。无杯松动、移位、螺钉断裂。

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讨论

在髋臼重建中，钽被广泛用于骨丢失的治疗。几种机械性能使多孔钽成为髋臼重建的极佳材料。首先，钽具有更大的孔隙率，大约是钴、铬和钛的两到三倍，并创造了更多的骨和纤维生长潜力。此外，多孔钽(也称为骨小梁金属)的弹性模量与软骨下骨的弹性模量相似。因此，多孔钽能够将负载从种植体生理性地转移到宿主骨，最大限度地减少应力遮挡，并保存有限的骨料。最后，生物力学测试表明，多孔钽具有高的摩擦系数，与传统非骨水泥植入物提供的相比，这提供了更好的植入物稳定性。成功的长期结果在很大程度上取决于实现术中髋臼假体的稳定性。用于重建髋臼缺损的多孔钽主要包括带和不带填充物的多孔钽外壳。可以使用假体替同种异体结构骨来填充上段骨缺损。多孔型钽壳不加任何补充物已被用于治疗骨丢失有限的初次髋关节发育不良。即使髋关节发育不良高位脱位，真假髋臼之间有完整的骨桥，仅用髋臼壳也能成功治疗。在这种情况下，有限的髋臼缺损可以用自体骨填充。仅多孔钽壳就能在手术后近10年内提供非常好的次随访结果。虽然在Ling的研究中，对于真正的髋臼，患者有松质骨和骨杯接触区出血，但由于髋臼上缘的髋臼缺陷，Ling无法单独为髋臼提供足够的初始稳定性。因此，关键的一步是使用结构支撑重建缺陷，为杯体提供一个承重区域。在髋关节发育不良患者髋臼缺损的重建中，嵌塞植骨采用块化移植物可获得良好的效果。然而，观察到骨移植物的吸收，这可能会影响杯的长期稳定性。此外，Iwase等使用金属网固定碎片化的骨移植物，并使用骨水泥杯来获得足够的稳定性。然而，骨水泥髋臼假体的长期生存率相对较差，无菌性松动率较高，特别是在年轻患者中。此外，文献也报道了采用嵌塞移植术重建大缺损后长期随访后无菌性松动率较高。大块股骨头自体植骨结合骨水泥和非骨水泥植入物是另一种用于修复髋臼缺损的方法。自体移植物的愈合和稳定性被认为是该技术成功的关键因素。然而，已知股骨头自体移植物具有缓慢且不完全的融合，限制了其在循环载荷下对应力的反应能力。此外，自体移植物的塌陷和再吸收也是一个问题。由于DDH或严重继发性骨关节炎伴高度髋关节脱位的患者骨质量差，股骨头体积小，这些患者自体移植物来源有限，因此需要同种异体移植。然而，同种异体移植存在疾病传播的风险，嵌塞植骨和制备形状合适的大块自体移植物的过程是耗时的技术。在Ling的研究中，钽增强物用于重建原发性THA髋臼缺损，原因如下:首先，髋臼缺损大于30%是使用钽增强物的主要适应症。当缺陷大于30%时，缺陷形状呈弧形。因此，结构支撑需要设计成弧形，以完全覆盖缺陷。骨移植体很难修剪成合适的弧度，也很难完全覆盖缺损。而半月形钽增强体可提供弧形支撑，完全覆盖圆形髋臼缺损。如果髋臼上外侧缺损小于30%，可以采用大块骨移植物。其次，钽增强物具有更好的骨和纤维长势，其微观结构与小梁相似，有助于整合。

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总结

在平均5.1年的随访中，多孔钽增强物联合钛壳重建原发性THA髋臼缺损的临床和影像学结果令人满意。

参考文献

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