一
引言
前足痛在成人中屡见不鲜，是骨科门诊就诊的常见原因。但前足痛的鉴别诊断十分广泛，而且医疗培训中提及的前足部问题通常有限，导致许多医生难以充分评估主诉前足痛的患者。其中引起前足疼痛的一个原因就是今天所说的Freiberg 病。关于此病国内报道较少，与其发病率较低及许多骨科医师对此病的认识不够深入进而引起误诊、漏诊有关。因此，为了提高对Freiberg病的认识，本文进行了详细的介绍。
所谓Freiberg 病又称跖骨头骨软骨病、跖骨头无菌性坏死、跖骨头缺血性坏死，由 Freiberg 于 1914 年首次描述并以其名字命名。该病好发于青少年女性，运动员和舞蹈演员是该病的高发人群。主要累及第二、三跖骨头，第四、五跖骨头受累罕见。由于该病发生率较低、早期症状不明显，临床容易漏诊、误诊。
二
病因
Freiberg病确切的发病机制目前仍有争议，早期研究认为创伤是该疾病的病因，后来研究发现部分患者无外伤史。其确切病因尚不明确，通常认为与反复微创伤，血供破坏，生物力学改变(如拇外翻畸形引起前足横弓塌陷)，全身性疾病如糖尿病、高凝血症、长期服用激素，及遗传等因素有关。
三
分期
跖骨头坏死的典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重甥等一系列过程。Smillie于1967年根据病理变化将Freiberg病分为5期，这是目前临床最常用的临床分期方法(图2/表1)，对指导治疗和判断愈合具有十分重受作用。
表1 Smilli分期及其对应的X线表现
Ⅰ期
跖骨头骨骺缺血造成裂缝骨折；
X线多表现为正常,负重位X线片上可出现因裂缝骨折后的炎症反应导致的关节间隙变宽
Ⅱ期
跖骨头骨吸收，中央开始沉入头部，导致关节面形态改变；
跖骨头密度不均,可见囊性变,跖骨头有变平趋势。
Ⅲ期
跖骨头骨继续吸收，中央部进一步沉入头部，导致外周凸起；
跖骨头增大、增宽,关节面不平,可见中央性凹陷,边缘模糊或致密。
Ⅳ期
跖骨头背侧及外侧的骨折，跖侧关节软骨的破坏；
岀现骨关节病改变,关节间隙增宽,跖骨干增粗,近节趾骨近端扁平、增宽,可出现跖趾关节半脱位,关节腔内游离体形成。
Ⅴ期
跖骨头扁平、畸形、关节炎。
跖骨头增大、变扁,骨质致密,关节面轮廓部分恢复,关节间隙变窄。
四
影像学检查
诊断Freiberg病，尤其是病变早期，仅靠X线片可能难以诊断，常需借助CT、MRI或骨扫描来诊断。
普通X线片表现与Smillie分期在一定程度上是对应的。X线应拍摄负重位片、正侧位及斜位片。可发现：
①在疾病的早期阶段跖趾关节间隙扩大。
②跖骨头可见硬化和囊性病变。
③ X片显示跖骨头渐进性的平坦及跖骨头关节面凹陷（中央关节面通常最先受累）。
④疾病后期可见游离体。
CT三维重建可从多角度全面评估跖骨头的损伤情况，并有助于发现X线片上无法发现的轻微损伤，明确软骨塌陷程度，辨认关节腔游离体的来源。CT能更直观地反映跖骨头的坏死程度，有助于判断分期及指导治疗。
MRI检查：对于高度怀疑Freiberg病，但X线片尚无明显改变的病例，可借助MRI进行早期诊断，并确定病变范围。MRI可在病变早期显示骨缺血所致的斑片状水肿，通常发生于跖骨头的背面。骨坏死区为多条不规则条带状、裂隙样低信号病灶，边缘有时可见少许高信号。
核素扫描也有助于Freiberg病的早期诊断。在骨坏死早期，X线片尚未出现明显的变化，而核素显像却已能够表现出异常浓集。随着病情的进展，当X线片表现出坏死征象时，核素的异常浓集程度明显增加。
五
诊断
Freiberg病是一个慢性进展性疾病，早期（Ⅰ期）不易被发现，患者常无症状，或仅有不适感，有时跖骨头或跖趾关节疼痛可能是唯一表现。X线检查无法发现异常，MRI可发现早期变化。Ⅰ期患者在临床上难发现，临床上常发现Ⅱ～Ⅴ期患者。
多见于青少年女性,部分患者有外伤史。
患者多主诉受累跖趾关节疼痛,长期站立或行走后疼痛加重,休息后可缓解。
体格检查受累跖趾关节存在肿胀、压痛。跖趾关节处可触及明显质硬性肥大。跖趾关节活动受限,尤其背伸受限明显,跖骨头下方可出现胼胝体。晚期可出现锤状趾或者叠趾畸形。
X线平片可显示跖趾关节增宽、跖骨头扁平、关节中央凹陷或软骨下硬化。(必要时MRI或骨核素扫描检查可利于早期诊断，早期治疗。)
表2 前足疼痛的常见原因
慢性前足疾病
跖痛症
Morton神经瘤
小趾囊炎
拇外翻锤状趾爪形趾
短趾症
皮肤问题
鸡眼和胼胝
跖疣
急性损伤
足趾骨折
跖骨骨折和应力性骨折
籽骨损伤
足趾脱位
全身性疾病
痛风
类风湿关节炎
糖尿病
七
治疗
治疗包括保守治疗和手术治疗。疾病早期可行保守治疗，主要包括口服消炎止痛药、穿矫正鞋等方法减少前足负重、改善跖骨头血运。若保守治疗无效需采取手术治疗，主要手术方法有关节清理术、闭合楔形跖骨截骨术、关节置换术、关节成形术、自体骨软骨移植术。由于Freiberg病发病率低，各研究病例数量少，且没有多中心前瞻性研究，因此，至今无法确定Freiberg病的治疗“金标准”。
★保守治疗
对于早期 Freiberg病可先尝试保守治疗,保守治疗的目的不仅是缓解症状,而且可逆转骨骺的微小损伤。保守治疗主要包括口服非甾体类消炎止痛药、患肢制动、保护下负重等。保护下负重主要方法有穿硬底鞋、前足减压鞋、跖骨垫或石膏。大多数Smillie Ⅰ~Ⅲ期的患者通过保守治疗症状可达到长期缓解。
★手术治疗
①关节清理术：适用于 Freiberg 病的任何阶段，早期可单独行关节清理术，去除游离体、骨赘以及剥脱的软骨，可使症状得到长期缓解。但无法延缓该病的病程进展。此术式简单、可重复使用、无明显破坏性，而且不会妨碍随后的手术，常常和其他术式结合使用。
②闭合楔形跖骨截骨术(图4/5)：常采取保留关节的手术方式，通过重新建立关节匹配性，能够重塑跖骨头外形。目前，根据跖骨截骨部位的不同，主要有2种截骨方式：关节内截骨和关节外截骨。
注:关节外楔形截骨不去除病变关节软骨，通过跖骨颈楔形截骨将病变软骨向近端移位，不参与跖趾关节的形成，使跖侧相对完整的关节软骨与近节趾骨相关节。与关节内截骨相比，关节外截骨可保留更多关节面，但可使跖骨头抬高更大，易出现转移性跖骨痛。关节外楔形截骨更适用于较晚期背侧关节软骨破坏较多，跖侧正常软骨面过小而行内固定困难的病例。
③自体骨软骨移植术(图6)：虽然自体骨软骨移植跖趾关节成形术短期疗效显著，但人体可供移植的软骨较少，而且需要切开膝关节获取移植软骨，手术损伤大，长期效果有待观察，临床未广泛应用。
④关节成形术(图7)：于跖骨头背侧垂直于负重面截骨厚5～7 mm，将趾短伸肌腱从近端切断，填充于截骨后出现的间隙，用一枚克氏针固定跖趾关节于中立位。缝合关节囊，逐层闭合切口。
⑤关节置换术(图8)：关节假体能改善关节活动，保留足趾长度，避免肌力减弱引起推进动力降低，便于术后关节功能恢复，减少转移性跖痛症。
注:目前，国内较为常用的假体是Swanson硅胶假体，在假体的设计上允许关节有一定的活动度，特别是背伸活动改善明显，但它与跖趾关节球窝型关节不同，更多的充当关节填充物。硅胶人工趾关节置换可以彻底解除患者患足的疼痛，切除一切病变组织，切除病变后的空隙用替代物置入，医用硅胶置入人体在其周围可形成假性囊壁，逐渐形成关节囊，可保持足第2趾的外形及原有的功能。
七
小结
Freiberg病较为罕见，其确切的发病机制目前仍有争议。Freiberg病的l临床表现可因不同的病理阶段而有所不同，晚期可出现严重的疼痛及关节活动受限．严重地影响患者的生活质量。早期诊断Freiberg病具有重要意义，明确病变的程度和累及的范围，采取相应的治疗方法，可能会取得较好的效果。对于早期病变单纯的局部钻孔减压、跖骨头病灶清除 植骨术、跖骨头斜性截骨术就可以达到改善症状的目的，也可以在关节镜下行关节面修整游离体摘除术。对于晚期病变可以行跖骨头切除及硅胶趾关节置换术治疗。
参考文献：
1. 任鹏, 阿不来提·阿不拉, 程二林等. Freiberg病治疗策略及疗效评价研究[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2017, 第10卷(3):243-247.
2. Kim J, Choi WJ, Park YJ, Lee JW. Modified Weil osteotomy for the treatment of Freiberg's disease. Clin Orthop Surg. 2012;4(4):300-6.
3. 曹慧.背侧闭合楔形截骨治疗 Freiberg 病的临床研究[D].吉林大学,2018.
4. IIssei Nagura,Hiroyuki Fujioka,Takeshi Kokubu Masahiro Kurosaka.Autologous osteochondral plug transplantation for osteochondrosis of the second metatarsal head: a case report[J].Journal of Medical Case Reports, 2011,5 (1) :308。
5. 余霄,俞光荣.Freiberg病的研究现状[J].中华外科杂志,2012,50(5):464-467.
6. Biz Carlo,Zornetta Alessandro,Fantoni Ilaria,.Freiberg’s infraction:A modified closing wedge osteotomy for an undiagnosed case.International Journal of Surgery Case Reports.http://dx.doi.org/10.1016/j.ijscr.2017.07.013.
7. Georgeanne Botek,MarthaA.Anderson.Dorsiflexory Wedge Osteotomy to Treat Freiberg’s Infraction of the Second Metatarsal Head:A case report[J].The Foot&Ankle Journal.2008:1(11):3
8. 搜狐英文:https://www.orthobullets.com/foot-and-ankle/7018/freibergs-disease.
9. 搜狐英文:https://www.mass-4d.com/blogs/clinicians-blog/freiberg-s-disease.
10. (美)考弗林,唐康来译.曼氏足踝外科学[ M ].北京:人民卫生出版社,2015.
