牙齿完全脱出（avulsion）是最严重的一种牙齿损伤，可以造成牙周韧带撕裂、牙髓组织丧失血供及牙骨质损伤。年轻恒牙牙根尚未发育完成，而且牙周膜具有弹性，水平撞击常可导致牙齿完全脱出，上颌中切牙最好发。牙齿完全脱出的治疗方法是牙齿再植术。再植牙愈合和修复是一个复杂的过程，受多种因素影响。再植牙的预后包括牙髓组织预后和牙周组织预后两方面。成人再植牙多数都不能成功保留活髓，再植牙预后多指牙周组织预后。牙再植后牙周组织愈合方式分为牙周膜愈合（healing with a normal periodontal ligament）、表面吸收愈合（healing with surface resorption, repair-related resorption）、牙齿固连或替代性吸收（healing with ankylosis, replacement resorption）、炎性吸收（healing with inflammatory resorption，infection-related resorption）。通常所说的再植牙存活指牙周膜愈合，是最佳的愈合方式。
一、年轻恒牙再植术
1.迅速再植是获得牙髓-牙周膜愈合的关键：再植术成功的关键是尽可能保持离体牙牙周膜活性，故离体牙的离体时间和保存状态是影响再植术成功的主要因素。牙齿脱出牙槽窝时间越短，牙再植术成功率越高，牙齿脱出15～30 min内再植成功率较高。由于年轻恒牙牙根尚未发育完成，根尖存在大量牙乳头干细胞；根尖孔宽大，根尖血运丰富，易建立侧支循环。与成熟恒牙相比，年轻恒牙存在更好的牙髓-牙周膜愈合的生物学基础。年轻恒牙迅速再植不仅可以获得牙周膜愈合，也可以获得牙髓血管愈合，使牙根获得继续发育的机会。故临床医师倡导牙齿完全脱出的最佳处理方法如下：在事发现场迅速捡起脱落的牙齿，手持脱落牙冠部，自来水简单冲洗后直接将牙齿放入牙槽窝，迅速到医院就诊。北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科曾接诊1例6岁男童上中切牙完全脱出的病例，该病例在上中切牙全脱出15 min后就诊，家长将用清水冲洗后的牙齿带到医院，行局麻下复位固定，2周后拆除固定。观察16个月发现牙髓存活，X线片显示牙根继续发育，牙周膜清晰（图1，2）。
图1 年轻恒牙1再植后即刻X线片 图2 外伤后16个月复查，牙髓存活，X线片示1牙根继续发育，发育速度与2基本一致
2.恰当的保存介质有助于提高再植牙的存活率：以往的动物实验证明，牙齿完全脱出30 min以上的延迟再植发生牙周膜愈合的机会大大降低，干燥保存时间超过60 min根面牙周膜细胞几乎全部坏死。为延长离体牙牙周膜细胞的存活时间，几十年来学者们做了大量研究。理想的储存介质应具备以下条件：①可保存牙周膜细胞活性、克隆形成和有丝分裂能力；②与人血浆有相似的渗透压和pH值（人血浆渗透压约为300 mOsm/kgH2O，pH值为7.35～7.45）；③无抗原抗体反应；④具有抗菌性；⑤能够防止牙根吸收；⑥容易获得。目前公认理想的保存介质是一种器官移植用的器官冷藏液（ViaSpan?，Bristol-Myers Squibb，德国）和Hanks平衡盐溶液，但通常难以在事故发生地点获得上述介质。国际牙外伤协会（International Association of Dental Traumatology，IADT）推荐的生理保持介质还有唾液、生理盐水、纯牛奶和组织培养液，牛奶选择4 ℃纯牛奶和脱脂牛奶效果更好。人们还可从生活中易获得的物品中寻找替代物，蛋清、蜂胶、椰子水和隐形眼镜保存液等均可在一定时间内保持离体牙牙周膜活性，有助于提高再植牙齿的存活率。非生理学介质是指水、氯己定、氯亚明、乙醇和其他消毒液等，这些介质可以严重破坏牙周膜细胞的结构，造成牙周膜细胞坏死，甚至损伤牙骨质。
3.患者的年龄和牙根发育程度对牙齿再植术预后的影响：一般认为牙根发育越成熟，发生牙周膜愈合的机会越小。在干燥状态下牙周膜越薄，干燥坏死的速度越快。年轻恒牙牙根发育不成熟，牙根表面牙周膜细胞层数多，经过较短时间的干燥保存其内层可能存在一些活的牙周膜细胞，发生牙周膜愈合的可能性加大。研究发现尽管牙根未发育成熟的牙齿较发育成熟的恒牙出现牙髓血运重建的机会更大，但总体上前者发生牙根替代性吸收的风险大于成熟恒牙。在干燥环境下保存时间超过1 h时，青少年再植牙发生替代性吸收的比例及吸收的速率均显著高于成人。这是由于年轻恒牙根管壁薄，矿化程度低，局部破骨过程一旦被启动，牙根对抗吸收能力更差，牙根吸收将进展更快。加之目前临床尚无抑制牙根吸收的有效手段，所以年轻恒牙再植术后预防牙根吸收往往比治疗牙根吸收更加重要。预防牙根炎性吸收的有效方法是及时去除感染、坏死的牙髓，应用有预防和抑制牙根吸收作用的药物（常用氢氧化钙制剂等）充填根管，药物通过根尖孔和根管壁渗透到根周围组织，可以达到预防牙根吸收的目的。
二、延迟再植
延迟再植的概念与即刻再植相对应，Andreasen将离体15～30 min的牙齿再植术称为延迟再植。随着对离体牙保存介质的研究进展，牙齿脱出时间的重要性逐渐降低，有时保存介质的性质对牙齿再植的成功起决定作用，如在器官冷藏液（ViaSpan?）中牙周膜细胞可存活10 h以上。目前国际上尚无关于牙齿延迟再植的明确时间定义。IADT牙外伤操作指南中将“在非生理介质中保存超过60 min”的情况单独列出，可理解为延迟再植。
延迟再植中牙髓组织和牙周膜细胞的坏死不可避免。坏死的牙髓组织可以行牙髓摘除，而牙周组织坏死导致的牙根吸收是再植失败的主要原因。体外干燥保存时间超过60 min的牙齿再植后牙根吸收的发生率极高。延迟再植术前处理根面是提高牙齿存活率的有效手段。
1.延迟再植术前的根面处理：处理牙根表面坏死的牙周膜是根面处理的第一步。尽管有学者不主张去除坏死的牙周膜，认为可将处理剂直接涂于牙根面，但多数学者主张去除坏死的牙周膜，因为坏死组织可以加速牙根吸收。
去除坏死牙周膜的方法分为机械法刮除和化学法去除，其中机械法又包括纱布去除、手术刀片刮除、橡皮杯抛光或金刚砂钻针磨除。目前对机械法还存在一些争议，有学者认为机械法去除牙周膜会破坏牙骨质，导致牙本质暴露，从而引起更严重的牙根与牙槽骨粘连和牙根吸收；但也有研究表明采用手术刀或橡皮杯去除牙周膜并不会损伤牙骨质和牙本质。目前，IADT建议用纱布擦除的方法去除根面坏死的牙周膜。
化学方法为5.25%~6.00%次氯酸钠溶液浸泡，然后用生理盐水冲洗。次氯酸钠是一种强氧化剂，可以去除根面的软组织，保留牙骨质。根面处理后虽然根面可能残留少量的次氯酸钠，但其氧化作用仅存在于最初的几分钟，经过生理盐水冲洗后几乎丧失了氧化能力，因此，即使残留少量的次氯酸钠也不会对周围组织产生毒性作用。
2.延迟再植牙齿根面处理剂：用于延迟再植牙齿根面的处理剂有很多种，主要有氟化物、抗生素（如四环素）、维生素C、皮质类固醇、阿仑膦酸钠（alendronate sodium）和釉基质蛋白（Emdogain?，Biora AB，Malmo，Sweden）等。
氟化物能将羟基磷灰石转化为氟磷灰石，抑制微生物的生长代谢。很多学者推荐使用2%氟化钠溶液处理延迟再植牙齿的根面，期望达到提高牙根表面矿化度、抵抗吸收的目的。IADT推荐的做法是延迟再植前应将牙齿浸泡于2%氟化钠溶液中20 min。抗生素可以降低再植术后牙根表面及牙槽窝内的细菌数量，预防炎性根吸收。四环素类药物除抗菌作用外，还可以直接抑制破骨细胞和胶原酶的吸收作用。四环素类药物作为局部牙根表面处理剂时常与氟化亚锡联合应用，单独应用常作为再植术后的全身系统用药。在四环素类药物中，四环素和强力霉素可以减少再植牙齿牙根吸收的发生率，米诺环素则无此作用。
维生素C具有促进胶原合成的作用，用于根面处理时其效果与2%氟磷酸钠溶液相似。另外，也有关于地塞米松、阿仑膦酸钠等用于根面处理的研究报道。2001年IADT在牙外伤操作指南中推荐：60 min以上延迟再植时，可在牙槽窝内放置釉基质蛋白（Emdogain?）诱导组织再生。但研究发现这种做法并未提高延迟再植的成功率，故自2007年开始IADP取消了此项推荐。
3.正确的再植术操作也是影响再植术成功的重要因素：再植术中固定方式和牙髓处理也可以影响愈合方式。再植牙的固定方式应该允许牙齿有正常的生理动度，即弹性固定。IADT建议的固定时间是小于2周，这样可以减少发生替代性吸收的可能性。
对于牙根发育接近完成或已经发育完成的牙齿，再植术后出现牙髓血运重建的概率几乎为零，建议在7～14 d内进行根管治疗，或在延迟再植术中摘除牙髓，用氢氧化钙类强碱性药物充填根管，可以预防或减缓牙根吸收。
三、年轻恒牙延迟再植的意义
目前，延迟再植还只是一种姑息保留牙齿的方法，尚不能达到终生保留患牙的目的。即使如此，延迟再植对生长发育期的少年儿童还是有很大的临床意义。特别是替牙期儿童，恒前牙早失后如采用功能性保持器，更换保持器的速度将赶不上乳尖牙和乳磨牙替换的速度，可造成保持器配戴不适或无法配戴，且此时牙齿间隙变化也较快，严重时几天不戴保持器即可造成间隙丧失；采取唇弓保持间隙时，由于需要保持的时间长，易造成基牙继发龋，美观差，且很难维持牙齿的三维间隙，一旦继发错畸形，成年后修复时还需增加正畸治疗。儿童期恒牙早失还可以造成牙槽骨塌陷，增加成年种植牙时植骨的负担。
另外，新萌出的恒牙突然丧失，对儿童和家长都有很大的心理打击，特别是对儿童会留下终生的心理阴影。延迟再植在某种程度上为缓解和消除这些心理伤害赢得时间。如果延迟再植的牙齿能够保持较长时间，并与成年牙齿种植衔接，是较为理想的结果。笔者曾对8岁男孩牙齿完全脱出40 h（其中脱落牙干燥保持超过10 h）的中切牙试行延迟再植术（图3～5）。临床处理方法是：体外摘除牙髓，5.25%NaClO清洗根管；手术刀片轻刮根面去除坏死牙周膜，5.25%NaClO浸泡5 min，超声洗涤5 min，生理盐水冲洗浸泡15 min，擦干，2%NaF凝胶浸泡10 min。Vitapex?充填根管。局部麻醉下清理牙槽窝，去除污物和血凝块至有新鲜出血，生理盐水冲洗。将处理好的牙齿植入牙槽窝，弹性钢丝+光固化复合树脂固定6周。口服甲硝唑3 d。术后11个月该牙唇侧牙龈出现6 mm×6 mm的脓肿，行唇侧牙龈翻瓣术，再次更换根管内根管填充药物（Vitapex?，日本森田株式会社，日本），术后1周脓肿消失。翻瓣术后3个月（再植术后17个月）1唇侧牙龈未见异常，牙齿丧失生理动度，叩诊高调清音，提示出现牙齿与牙槽骨粘连迹象（图5）。患者双侧上中切牙牙龈颈缘位于同一水平，说明牙齿与牙槽骨粘连还未显著影响牙槽骨发育。如果出现明显的牙龈向根方退缩，牙槽骨发育受到影响，可在患者基本结束替牙、拔除该牙后做间隙保持器行暂时修复。
图3 8岁男孩1完全脱出40 h，1简单冠折，1再植后即刻X线片 图4 术后5个月，1因慢性根尖周炎行根尖诱导成形术，1牙周膜间隙基本消失 图5 1再植术后17个月（翻瓣术后3个月）X线片，1牙周膜间隙完全消失，1切端低于1切端0.5 mm左右，出现牙齿与牙槽骨粘连
目前，由于缺乏符合循证医学原则的临床研究证据，关于年轻恒牙再植术和延迟再植的研究还远未结束。年轻恒牙具有很强的再生能力，有时会给医师和患者带来“惊喜”，在获得家长和患者充分知情同意的前提下，年轻恒牙的再植和延迟再植在规范操作的基础上值得临床医师更多地尝试。
【作者简介】秦满 1988年毕业于原北京医科大学口腔医学院并留校在儿童口腔科工作至今。2000年于日本九洲齿科大学获齿学博士。现任北京大学口腔医学院·口腔医院儿童口腔科主任、主任医师、教授、博士生导师，中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会常委兼秘书，北京口腔医学会理事，IJPD、EJD、《中华口腔医学杂志》等6本国内外专业期刊的审稿专家。参加了多本儿童口腔医学教材和参考书的编写。以第一作者和通信作者在SCI收录期刊和国内核心期刊发表论文三十余篇。主要研究方向：儿童龋病及其致病因素；儿童牙外伤的诊治及其预后影响因素；儿童牙髓病诊治；系统病在儿童口腔中的表现及其相关研究。
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