首次癫痫发作的诊疗思路丨协和神经科基本功

作者：北京协和医院 唐明煜

审校：北京协和医院 范思远

在中国，癫痫的发病率约为22.4~53.4/10万/年。即使仅一次癫痫发作也会对患者的身心健康产生巨大影响，给患者的社会功能（如驾驶、工作等）带来挑战。而考虑到癫痫急性发作的特点，绝大多数首次癫痫发作的患者首诊于急诊科。

因此，对于急诊神经科医生而言，如何正确识别和诊治首次癫痫发作至关重要。

一、

首次癫痫发作的类型

癫痫首次发作可分为急性症状性癫痫发作（acute symptomatic seizures，或称诱发性癫痫发作）和非诱发性癫痫发作（unprovoked seizures）。

急性症状性癫痫发作是指发生在急性全身性损害或与明确脑损伤有密切时间关联的癫痫发作，此类损伤包括代谢紊乱，药物或酒精戒断，以及急性神经系统疾病，如脑卒中、脑炎或急性头部损伤，约占首次癫痫发作的25%~30%。

非诱发性癫痫发作是指病因不明的发作，以及与既已存在的脑部损伤或进展性神经系统紊乱相关的发作，与急性症状性癫痫发作相比，其未来复发的风险更高。例如，自身免疫性脑炎急性期出现的癫痫发作是急性症状性癫痫发作，而脑炎数年后出现的癫痫发作则为非诱发癫痫发作。

二、

首次癫痫发作的病因

1. 急性症状性癫痫发作的常见病因：

（1）脑血管病：急性缺血性或出血性脑卒中、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑静脉血栓形成；

（2）脑部创伤；

（3）可逆性后部脑病综合征；

（4）缺氧缺血性脑损伤；

（5）脑脓肿、脑膜炎或脑炎；

（6）子痫；

（7）急性系统性疾病：低血糖、高血糖、低钠血症、低钙血症、低镁血症、尿毒症、甲状腺功能亢进、卟啉代谢紊乱、戒断状态、药物中毒等。

2. 首次非诱发性癫痫发作的常见病因：

首次非诱发性癫痫发作可作为癫痫的首发表现，其病因可大致分为遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性和不明病因。儿童期癫痫中很大一部分具有遗传、代谢或先天性结构基础，而成人癫痫更有可能是获得性血管病、变性病或肿瘤等病因所致。

三、

首次癫痫发作的评估

1. 病史：包括首次癫痫发作的详细情况（发作的诱因、持续时间、发作时的表现、发作后期的表现等）、先前是否存在类似发作、是否使用药物或存在药物戒断，以及既往史、家族史，女性患者应询问月经史。

2. 体格检查和神经系统检查：用于明确有无局灶性神经系统功能缺损或脑膜刺激征等，以及有无癫痫发作造成的创伤。

3. 辅助检查：

（1）实验室检查：首次癫痫发作评估适合采用的实验室检查包括全血细胞计数、肝功能、肾功能、电解质（包括钙、镁）、血糖、血清乳酸、尿液分析等，其他检查需要急诊医生根据患者的情况进行选择；

（2）心电图：所有意识丧失的患者均需进行心电图检查，以除外可能引起晕厥的心律失常；

（3）腰椎穿刺：用于鉴别脑膜炎、脑炎等中枢神经系统急性感染以及脑膜癌病等其他脑膜受累的慢性疾病；

（4）神经影像：所有首次癫痫发作的患者都需进行神经影像学检查以评估有无颅内结构性异常。在急诊中，头CT用于需要排除需要紧急干预的神经系统问题，如颅内出血、较大的肿瘤、脑炎或脑膜炎等；在非急诊情况下，应首选头MRI。

（5）脑电图：脑电图为所有癫痫患者诊断评估中的必需检查。对于已恢复基线的患者，可考虑门诊行脑电图检查。

四、

处理

大多数首次癫痫发作在2 min内可自行停止，不需立即使用抗癫痫药物。如果患者癫痫持续发作超过5~10 min，或两次以上发作时发作间期意识未能完全回复，即癫痫持续状态者，需要参考癫痫持续状态相关指南进行评估和治疗。

病因治疗

对于急性症状性癫痫发作的患者，需立即识别病因并进行相关病因治疗，如纠正代谢紊乱、治疗感染等。

抗癫痫治疗

一般而言，在纠正潜在病因或疾病急性期过后，急性症状性癫痫发作的复发概率较低，如果原发病可能持续很长时间或短期内复发风险较大，则可以考虑进行短期抗癫痫药物治疗。

非诱发性癫痫发作在癫痫复发风险和死亡率方面不同于急性症状性癫痫发作。根据2015年AAN/AES循证医学指南，非诱发性癫痫发作的成人患者早期复发的风险较高，尤其是在前两年内（21%~45%），且对于具有以下任何危险因素的患者，未来复发的风险将进一步增加：

（1）先前的脑损伤（如卒中、创伤、中枢神经系统感染）；

（2）发作间期脑电图显示癫痫样异常；

（3）显著的脑影像异常；

（4）在睡眠期间发生的首次癫痫发作。

对于非诱发性癫痫发作的患者，接受早期抗癫痫治疗可将两年内复发风险降低35%，但生活质量可能无明显改善；同时，抗癫痫药物的不良事件发生率约为7%~31%，但主要为轻度和可逆的不良事件。

健康教育

同时，还需对患者进行健康教育，包括避免常见的诱发因素，以及建议患者避免在无人照看的情况下进行某些突然意识丧失可造成危险的活动，如驾驶、洗澡、游泳、高空作业和机械操作等。

Summary

1. 首次癫痫发作可分为急性症状性癫痫发作（诱发性癫痫发作）和非诱发性癫痫发作。前者常见病因为急性脑血管病、脑部创伤、可逆性后部脑病综合征、缺氧缺血性损伤、中枢神经系统感染及急性系统性疾病；后者可作为癫痫的首发表现，其病因可大致分为遗传性、结构性、代谢性、免疫性、感染性和不明病因。

2. 首次癫痫发作的评估包括病史、体格检查和神经系统检查、实验室检查（全血细胞计数、肝功能、肾功能、电解质、血糖、钙、镁、血清乳酸、尿液分析等）、心电图、腰椎穿刺、神经影像及脑电图。

3. 首次癫痫发作的治疗包括病因治疗和抗癫痫治疗。对于具有以下任何危险因素的非诱发性癫痫发作的患者，未来复发的风险将明显增加：

   （1）先前的脑损伤（如卒中、创伤、中枢神经系统感染）；

   （2）发作间期脑电图显示癫痫样异常；

   （3）显著的脑影像异常；

   （4）在睡眠期间发生的首次癫痫发作。

作者

唐明煜

北京协和医院神经病学博士

审校

范思远

北京协和医院神经科

医学博士，2013年毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业。同年至北京协和医院神经科工作，历任住院医师、总住院医师、主治医师。

（中国医学论坛报原创文章）