跟着协和学⑳｜如何用好药物涂层球囊？

本期作者

北京协和医院心内科 田然

介入治疗的变迁简史

随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的发展，冠心病的介入治疗在经历了经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）时代、裸金属支架（BMS）时代、第一、二代药物洗脱支架（DES）治疗时代后，迎来了一个新的以“介入无植入”为理念的全新时代，生物可降解支架及药物涂层球囊（DCB）形成了“双雄争霸”的局面。

不可否认的是在变革中，DCB逐渐占据了上风。

虽然支架植入仍然是介入治疗的基石，但很显然越来越多的DCB的应用场景被证实，DCB作为支架治疗的有益补充，其应用比例逐渐增加，这就要求每一个心内科介入医生要用好手中的DCB，并且深入理解DCB的特性及由此带来的冠心病介入治疗及药物治疗领域的变革。

药物涂层球囊的优势

冠心病介入治疗过程中，DCB的作用机制是在不使用永久性植入物的情况下，通过球囊充气将抗增殖药物快速均匀地转移到病变处血管壁中，发挥抗增殖及血管再狭窄的作用。

因此支架时代伴随而来的支架内再狭窄一定程度上得到了较好解决，避免了心内科介入医生不得已在支架内再次植入支架从而保持血管通畅的“俄罗斯套娃”样的治疗方式，为患者保留了后续治疗的机会。

得益于降脂治疗、抗栓治疗等方面的药物较数十年前大不相同，抗动脉粥样硬化、再狭窄及血栓形成的治疗手段明显得到提升，我们仍然希望通过一个支架尽可能保持更长久的血管通畅。

更多的随机临床数据也表明，在新发小血管疾病和高出血风险的接受介入治疗患者方面，DCB均具有良好的疗效和安全性，并且其他新出现的适应证如分叉病变、大血管疾病、糖尿病、急性冠状动脉综合征等的DCB应用前景值得期待。

如何用好药物涂层球囊？

要得到较好的DCB应用效果，需要牢记“磨刀不误砍柴工”的原则，即多花一分钟在病变的预处理上，得到更长久的血管远期通畅率，DCB仅用于输送药物，而不用于准备病变。

在不复杂的病变预处理中，建议使用球囊与动脉比例为1或0.8 : 1的半顺应性或非顺应性球囊。在预期难以输送球囊、血管充盈不足或可能尺寸不足的情况下，从较小的球囊开始并在使用血管扩张剂后重新评估血管大小至关重要。

如果血管壁中存在任何钙化，与普通预扩张球囊相比，合理使用半顺应性球囊、高压非顺应性球囊或切割/棘突球囊会带来更可预测和更均匀的预扩张结果。

在支架内再狭窄（ISR）中建议使用高压球囊进行积极的预扩张以解决严重的支架欠扩张问题。很多的研究已经证明最佳的病变预处理可以显著降低DCB使用后的事件发生率，因此在某些临床情况下，在应用DCB前应用血管内超声或OCT检查了解血管壁的性质特征就显得尤为重要。

药物涂层球囊的适应证

在保证靶病变充分预扩张满意的前提下，介入术者要进一步判断是否该病变适合进行DCB治疗。

同时满足以下三种情况，可用DCB治疗

血管没有夹层，或者A、B型夹层；

TIMI血流Ⅲ级；

残余狭窄≤30%。

如果充分预扩张后，以上三项任何一项不被满足，评估是否需要再次充分预扩张来改善，如血管管腔获得仍不能满意的情况下则采用支架植入术式进行治疗，避免出现勉强应用DCB后急性血栓形成、血管闭塞等情况。

成功应用DCB后，可以适当缩短术后双联抗血小板治疗的疗程，术后双联抗血小板治疗时间为1～3个月，这可能为一些可能需要限期其他外科手术的患者提供了一个有效的治疗选择。但如果DCB联合DES治疗，按照所用支架的双联抗血小板治疗的疗程进行术后药物治疗。

敲黑板 划重点

与DES相比，DCB具有诸多与生俱来的优势，不留下金属网，确保了药物在血管壁的均匀分布，促进血管的正向重塑，并可能显著缩短双重抗血小板治疗的疗程。

然而DCB仍然要面对不能完全解决的充分预处理后的靶血管弹性回缩问题，并且迄今为止，现有的临床研究证据提醒我们并不能盲目使用药物球囊治疗所有冠状动脉新发病变。

药物球囊和过去所有伴随科技进步应运而生的介入治疗新技术一样，是为冠心病患者更好的服务，也是介入心脏病学发展的初衷。