甲状腺危象的处理

作者：中国医科大学附属第一医院 王楚媛

什么是甲状腺危象？

甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，病死率高，可危及生命，需早期识别和紧急治疗。本病的发生率可占住院甲亢患者数的1%-2%，其常见诱因有感染、应激、不适当停用抗甲状腺药物、手术及创伤等。临床表现为高热、大汗、心动过速、频繁呕吐及腹泻、烦躁、谵妄等，严重者出现呼吸及循环衰竭、昏迷及电解质紊乱而死亡。

如何诊断甲状腺危象？

Burch-Wartofsky评分量表(BWPS)被广泛应用于甲状腺危象的诊断（表1）。当BWPS评分≥45分时，诊断甲状腺危象，需积极治疗；BWPS评分25-44分，诊断甲状腺危象前期，应基于临床判断决定是否积极治疗；BWPS评分<25分，无甲状腺危象。

表1   Burch-Wartofsky 评分量表（BWPS）

* 引自《2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis》

如何处理甲状腺危象？

去除诱因，防治基础疾患是预防危象发生的关键。一旦发生危象，需采用积极的综合性治疗，包括①抑制甲状腺激素合成及释放；②减少甲状腺激素的外周效应；③改善全身失代偿症状；④去除诱因及治疗并发疾病。治疗药物包括抗甲状腺药物（ATDs）、β-受体阻滞剂、无机碘化物及糖皮质激素（表2）。

表2 甲状腺危象药物和剂量

*引自中华医学会内分泌学分会 《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》中华内分泌代谢杂志2022年8月第38卷第8期。

甲状腺危象时如何选择抗甲状腺药物？

ATDs抑制新激素合成，当发生甲状腺危象时，应尽快使用。大剂量的丙硫氧嘧啶（PTU）具有阻断外周T₄向T₃转换的作用，建议作为首选。如对PTU过敏，也可选择甲巯咪唑（MMI）。PTU的推荐剂量为 600 mg/d，最大剂量为1600 mg/d。MMI推荐剂量为60 mg/d，最大剂量为120 mg/d。ATDs剂量可根据个体情况调整，并密切监测其不良反应，如粒细胞缺乏、肝功能损害及皮疹等。

甲状腺危象时其他药物如何应用？

1、无机碘化物：抑制甲状腺激素合成及释放。在使用ATDs1小时后给予。例如卢戈碘液4-8滴，每6-8 h 口服，症状控制后逐渐减量至停药。注意对其过敏者禁用。

2、糖皮质激素：阻断外周T₄向T₃转换，预防相对肾上腺功能不全。如氢化可的松50-100 mg或地塞米松2mg，每6-8小时静脉滴注，病情缓解后减量至停药。注意密切监测和预防潜在的不良反应, 如高血糖、消化性溃疡等。

3、β-受体阻滞剂：当甲状腺危象患者出现心动过速时，建议应用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔60-80mg, 每4-6小时口服。静脉注射艾司洛尔效果更快，以0.25-0.5 mg/kg 作为负荷剂量，随后以0.05-0.1 mg/kg/min持续输注。但有心力衰竭时，需密切监测血流动力学，可用选择性β1-受体阻滞剂，如美托洛尔或阿替洛尔，重度心力衰竭者禁用。

4、对症治疗：如供氧、降温、镇静、纠正水电解质紊乱及抗感染。在上述常规治疗效果不满意时，可选用血浆置换、血液透析等。

关键信息

甲状腺危象病死率高，应避免常见诱发因素，给予积极综合治疗，包括ATDs、β-受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。

下面来做做练习题试试吧~

练习题1：

甲亢危象的主要临床表现是

A．高热

B．呕吐、腹泻

C．大汗、烦躁

D．低血压、低体温

E．心率增快、心力衰竭

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　　　　　　　　　本题答案：ABCE

练习题2：

甲亢危象时可选用

A.甲硫氧嘧啶

B.丙硫氧嘧啶

C.¹³¹I

D.甲巯咪唑

E.甲状腺激素

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　　　　　　　　　本题答案：BD

本文作者介绍：

中国医科大学附属第一医院内分泌代谢病科

王楚媛

下期预告

甲减危象的临床处理