缩小扩大的心脏，沙库巴曲-缬沙坦的主要功能
#药事健康超能团#
各种原因引起的慢性心力衰竭始终是基层医生经常面临的最多的病人，20年前就开始了这样的认知：“把扩大的心室腔缩小下来，心衰就会控制。”这一理念始终是基层内科医生遵循的用药原则，因此我们不遗余力地使用各种药物来达到这一目标。
强心、利尿，用洋地黄类和呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯，通过增强心肌收缩力，降低血容量，从而使扩大的心腔有所缩小，这其中螺内酯作为醛固酮拮抗剂，起到了阻断醛固酮刺激心肌细胞肥大的作用。
血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）和血管紧张素受体1抑制剂，也阻滞了血管紧张素Ⅱ的致心肌肥大作用，对慢性心衰病人的长期应用效果显著，可以使扩大的心脏逐渐缩小，经过较长时间观察，医生和病人都可以看到本来向左下移位的心尖搏动点逐渐向锁骨中线以内收缩了。几乎所有基层内科医生都会在慢性心衰病人使用该类药物，不管是否有高血压，只要能耐受就可。
在心功能Ⅱ级的病人，还广泛使用了β-受体阻滞剂，如卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔等，逐渐增加剂量，并求得病人的最大耐受量，如果病人的心功能较糟糕，仅Ⅲ～Ⅳ级，则等病人心功能恢复到Ⅱ级时也尽早使用β-阻滞剂，目的也是一样，尽快使病人扩大的心脏缩小。
使用这些药物成绩斐然，只要病人能良好配合，慢性心衰急性发作次数明显减少，病人死亡率也下降，换句话说就是病人的寿命明显延长了。
但凡事都一样，没有最好，只有更好。血管紧张素拮抗剂-交感阻滞剂-醛固酮拮抗剂，这个所谓的“金三角”的治疗方法之下，据统计5年死亡率仍然有50%！
科学家不会就此罢休，50多年前的基础研究就已经揭示了心衰的另一重要病理生理机制：利钠肽系统。利钠肽是心房和心室肌在心衰时，心房和心室扩张，对增加心房或心室肌舒张期伸展的一种反应，主要作用包括利尿、舒张血管、抗心肌细胞增殖、抑制交感神经和血管紧张素活性。包括心房利钠肽(ANP)、B型利钠肽(BNP)、C型利钠肽(CNP)。其中，ANP主要由心房分泌，BNP主要在心房和心室组织分泌。
在心衰期间，利钠肽处于过度激活状态，但是与体内过度激活的神经激素（交感系统的儿茶酚胺、血管紧张素、醛固酮）相比，其分泌量表现为绝对或相对不足。
BNP早已广泛应用于检验医学，用于评估急慢性心衰的程度，与心衰程度呈正相关关系。
明白了这个机制后，就会明白如果我们能使得利钠肽增多就会达到纠正心衰、使心脏缩小的目的。
体内有一种酶叫做脑啡肽酶(NEP)，能降解包括利钠肽、缓激肽在内的多种内源肽，使得利钠肽系统不能发挥上述良好作用。
沙库巴曲这种新型药物，其本身无活性，服用后经肝脏代谢后可转化为活性的物质LBQ-657，它能够抑制脑啡肽酶活性，从而提高利钠肽等内源肽水平。但不妙的是脑啡肽酶也能降解血管紧张素，如果由于脑啡肽酶被沙库巴曲抑制，那么血管紧张素也会相应增多，这无疑是增加了血管紧张素的坏处。
所以必须使用血管紧张素拮抗剂，经多年研究与临床实践，选择了完全性血管紧张素拮抗剂，也就是血管紧张素受体抑制剂缬沙坦，两者的结合较好地解决了单纯用脑啡肽酶抑制剂的缺陷。这个药便是具有里程碑意义的“沙库巴曲-缬沙坦（诺欣妥）”。
100mg诺欣妥含沙库巴曲49mg、缬沙坦51mg。2015年在美国批准上市，2016年写入欧洲慢性心衰治疗指南，在我国慢性心衰有关指南中作为ⅠB推荐，也就是证据级别仅次于ⅠA推荐的血管紧张素拮抗剂。其使用方法很简单，饭后饭前均可，推荐起始量为1片/天，2-4周后增加致2片/天。当然必须在医师处方下使用！
不仅对于慢性心衰有效，本药也被用来治疗高血压、儿童慢性心衰。对于心肾综合征也有效，对于肾脏疾病引起的蛋白尿，效果与沙坦类相同，没有更好的优势。对于肾功能，当血肌酐＞221μmmol/L时禁忌使用本药。
本药的副作用也是有的，包括血管神经性水肿，有时甚至是致命的；还有症状性低血压、高血钾等，只要注意缬沙坦的副作用，多数可以有效避免。
今年医保政策强力介入医疗系统购药后，诺欣妥也成为“国谈药”，价格大大下降，进入了寻常百姓家。我们基层医生也能较大规模的使用，也欣喜地观察到许多心衰病人其扩大的心脏比以前缩小地更快了。#揭阳头条#