疑难病证思辨录

柯雪帆的《疑难病证思辨录》是在《医林掇英》的基础上又加了十回。在爱爱医上已经有前二十回本了，即医林掇英，我现在把后十回发上来。希望大家喜欢，也希望能对大家临床有所帮助。本书深入浅出，引人入胜，医文并茂。文章里的人物和故事，虽经艺术加工，却实有其人其事，证情、方药、疗效，均无一毫虚假。
第21回
处方医理之体现
X线是望诊之延长
为了肿瘤病人王妈妈，陆老与放射科同志争吵起来。为何争吵？得从头说起，王妈妈今年50岁，身体一向健康，但近3个月出现多饮、多尿，烦渴，易饥。经检查尿糖＋＋＋＋，酮体阴性，空腹血糖270毫克。被诊断为糖尿病而住进东方医院病房。经饮食控制，并用降糖灵等抬疗，两个月后，症状消失，尿糖（－）。可是却出现发热、咳嗽、胸痛。经X线胸部摄片检查，发现两肺门有多个明显肿块，可能是肺门淋巴结肿大，结核可能性圈套。经抗生素治疗，发热已退，咳嗽、胸痛好转，但肿块依然，因而请中医会诊。
陆老医生、杨医生和小张参加了会诊。看病人精神尚可，胸部隐隐作痛，咳嗽极少，饮食定量控制，无三多症状，面色略显苍白，脉细滑，舌正苔薄，除X线发现肺门肿块之外，几乎没有明显的脉症可辨。这该如何处理？陆老等三人陷入沉思。
“我看，X线诊断也是一种望诊。”杨医生打破了沉默，接着自语似地问：“肺门的肿块肉眼不看到，现在借助于X线看到了，这能不能作为中医辩证的依据？”“我看可以，也是中西医结合的一种形式吧！”小张争着回答。陆老微笑点头，当即开方，取海藻玉壶汤出入。
两周之后，西医病房再次来请会诊，陆老先生拿起会诊单一看，感到有些奇怪：西医的诊断怎么变了？上次写的是“肺门淋巴结肿大，结核？”这次写的是“肺门纵隔病变，肺癌？”因此，与放射科医生争吵起来。陆老医生等三人来到西医病房，见病人面色少华；患者主诉咳嗽增多，胸痛较前明显；望舌偏淡，苔薄黄，脉细带滑。住院医生介绍：因为考虑到肺癌，已经使用局部气溶疗法（长春新硷1毫克、环磷酰胺200毫克、氨甲喋呤5毫克）5次,肿块略有缩小。因白细胞明显减少，难以继续使用，所以请中医会诊。听罢，三人都感到病情较前严重，杨医生认为，既然是癌，就得用抗癌药；小张则感到病情复杂，无从下手；陆老觉得颇伤脑筋，病邪比两周前加重，正气已见不足，正虚邪恋，不易用药。讨论结果，同意杨医生的意见，选用了大量有抗肿瘤作用的中草药。
王妈妈出院1个月后来疑难病门诊随访,由钟老诊治。病人面色无华，略有虚浮，精神疲乏，咳嗽，痰白量少，胸痛，上脘痞闷，纳呆，舌淡，苔薄贡，脉细。钟老认为乃正虚邪恋，正虚是肺胃气阴两虚，病邪为痰热夹湿结聚于胸膈。治疗必须两者兼顾。小张汇报了上两次病房会诊的情况，钟老对于把X线诊断看作是中医望诊的延长这一观点表示同意。但是他认为，X线诊断的结果只是反映了病邪留恋的情况，不反映正虚的情况，因而不能作为中医辨证的全部依据。由于前两次辨证不够全面，因此在治疗土偏重于祛邪，没有照顾到正气，这次决定正邪兼顾，处方如下：
皮尾参9克，南北沙参（各）9克，天麦冬（各）9克,生米仁30克，马兜铃9克，蒸百部12克，白花蛇舌草30克，山海螺30克，黛蛤散（包）12克,荆三棱12克，蓬莪术30克，南天竺9克。7剂。
小张心直口快，抄好方就提出问题：“是癌应该抗癌，为什么还要扶正，这一点我完全理解，西医也认为癌的发生与情绪变动、免疫功能改变有密切关系。但是，我对这个处方还有点不理解，要请教钟老。一是为什么不用具有改善免疫功能的黄芪，也不用疏肝理气的药物？二是中医认为癌属于恶疮、结毒之类，为什么不用大齐量清热解毒的抗癌中草药？”沉思片刻，钟老慢条斯理地回答：“扶正祛邪，攻补兼施，只是一个治疗的原则，至于具体用药就贵在辨证了，这个病人的正虚不是单纯的气虚，而是气阴两虚，病变主要在肺，所以我选用人参、、沙参、麦冬、天冬。病人的局部病变如属溃破的癌组织，坚硬如石，流脓流血，中医才认为是恶疮、结毒；现在这个病人肺部的肿块似属痰热交结，气血阻滞，因此选用米仁、蛤壳、三棱、莪术、山海螺等，至于兜铃、百部、天竺等，则是能随症用药而已。我不搞肿瘤专科，经验极少，只是中医基本理论进行辨证施治，请大家多出主意。”“我没有意见。”杨医生干脆地回答，陆老医生也微笑点头，表示同意。
上方服用4周，咳嗽虽减，但仍胸痛、脘痞、纳少，下午低热，最高可达380C，大便欲解不得，三天一行，舌淡，苔黄腻，脉细滑。病情有进无退，如何进一步治疗？大家都拿不定主意。杨医生说：“已经胸部透视。肿块没有变化，也没有发现新的病灶，是否守方观察？”陆老医生慢吞吞地说：“从X线诊断来看，病情没有变化；从临床辨证来看，病情略有进展。我们用中医理论进行分析。”钟老点头赞同。沉思片刻，果断地说：“陆老之说很有见地。用脏腑相关的理论进行分析，这个病人的病根在肺，出现脘痞纳呆，表示已影呼到胃，又有大便不爽、便秘，可能是痰热病邪进一步涉及大肠，肺与大肠相表里，两者关系密切。低热则是由于痰热郁于肺胃所致。照此分析，应该在原方的基础上加用清热化痰宽肠的药物。”“我同意钟老的分析。”陆老话音刚落，小张又提出了新问题：“现在影响到大肠，以后会不会影响到别的脏腑？”陆老高兴地回答：“有可能出现。不仅肺对其它脏腑有影响，其它脏腑也会影响到肺。如肝火犯肺可能出现吐血；脾失健运可能出现痰多、水肿等等。”听了两位老医生的分析，小张深切地感到：中医辩证施治不仅要全面分析已经出现的证候，还要推测和预见病情的发展变化，这样才能掌握主动权。根据肺与大肠相表里的理论，钟老修改处方如下：
皮尾参9克，南北沙参（各）9克，天麦冬（各）9克，生米仁30克，蒸百部12克，白花蛇舌草30克，山海螺30克，瓜蒌仁18克，瓜蒌皮15克，石见穿30克，蓬莪术30克，荆三棱12克，火麻仁12克,姜黄12克，黛蛤散（包）30克。
此方服6周之后，王妈妈病情有明显好转：低热退尽，咳嗽消失，胸痛轻微，纳增，精神渐振。X线摄片复查，肿块缩小一半。根据钟老意见。去百部、姜黄、皮尾参改用生硒参，加黄精12克、炙甘草6克、党参12克、白芍15克。继续服用。
3个月后，王妈妈出现齿痛、龈肿、怕热、口渴欲饮，认为是局部病变，由口腔科拔除龋齿。拔牙以后局部症状消失；但多饮依然，且纳旺，多尿，查尿糖多次阳性，脉细滑带数，舌质红，苔腻微黄。糖尿病又发作，按脾肾阴虚施治，加用生地12克、玄参12克、苍白术（各）８克。同时服用D860。
糖尿病得到控制之后，病人全身情况日见好转，已能料理家务，因而回乡休养。回乡之后，不能及时门诊，中药时有停服。3个月后，又胸痛增剧，咳嗽增多，咯痰黄稠，痰中带血，头晕，口渴,项强。苔薄微黄，脉细滑，按肝火犯肺论治。将一度停用的黛蛤散恢复，再加黄芩12克、桑皮12克、茜草炭9克、阿胶10克；（烊冲），迅速控制了痰血。
王妈妈自痰中带血之后，十分紧张，怀疑肺癌转移，进行了许多西医学检查，如肝区超声波、碱性磷酸酶、痰找癌细胞等等。检查结果，均为阴性。惟有X线摄片检查迟迟没有报告。陆老先生去放射科，一看报告上写着：“左肺门有一阴影似与左心影重叠，必要时请作分层片进一步检查。印象：肺门淋巴结肿大。”陆老感到百思不解：何以发病时说是结核，病情严重时诊断为癌，现在经治疗好转，又说不是癌了？因此，与放射科值班同志争吵起来，回到疑难病门诊，应医生作了一番解释：X线并不是真能看到人体内部的脏器，而是根据体内各种不同组织的不同密度，看到深浅不同的影子。因此，对肿瘤难以作出肯定的诊断。在病情严重时，他们怀疑是癌，在病情好转时，他们认为不是癌，这种改变是可以理解的。我们这个病人，痰中多次找癌细胞，一次也没有找到，肺癌的可能不大。但这并不是说中药无效，对这个病人，中药消除肺门肿块的疗效是肯定的。
1周后，放射科报告，分层片及左侧点片均未发现明显块影及活动性病变。经过一个时期的调理，王妈妈的疾病基本治愈。钟老感概地说：“们一方面根据x线所见，一方面按照中医理论，两者结合起来，把这个病治好了。可见，使现代科学技术与中医结合，取长补短，是很有前途的。”
一个肺癌可疑病人刚刚治好，又有两个患肿瘤的病人来疑难病门诊。一男一女，都是青年。女性来自贵州山区，颈部右侧有一圆形肿块，比乒乓大一些，能明显看出，肿快随吞咽而上下移动。男的是本地人，肿块长在右耳下，色白漫肿，皮肤外观正常，肿块边界不清楚。钟老先问他们的发病经过。女的回答：肿块是在半年前开始的，那时正在怀孕，现在喂奶，肿块日渐增大，吞咽东西不方便，呼吸也不畅快，好象发气喘。男的回答：肿块开始不痛不痒，不知起于何时，是别人说我面孔歪斜才发现的，两个月来，渐渐增大，偶而隐隐作痛。欲知钟老如何进行诊治，且听下回分解