关键词：当归六黄汤；甘露消毒丹；阳和汤；疑难杂症
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笔者通过“读经典，做临床”的学习，加深了对古方的认识，尝试采用古方（当归六黄汤、甘露消毒丹、阳和汤等）治疗疑难杂症，取得了较满意临床疗效，现举医案三则供同道参考。
1 当归六黄汤合逍遥散治愈经常性大汗淋漓案
案例1：患者，女，52岁，2012年2月15日初诊。患者有冠心病史，2011年6月于外院查冠脉造影示“左前降支70%狭窄”，1周前因劳累、生气后出现经常性大汗淋漓，不分昼夜，并伴反复性胸闷、气短。刻下：经常性全身尤其头部大汗淋漓，不分昼夜，头发常湿透，胸闷、气短，步行50 m左右后即发作胸闷、气短加重，双下肢沉重；时感忽冷忽热，无口干、口苦，偶有左胁疼痛，心烦易怒，纳可，眠差，入睡困难，长期服用地西泮片；大便每日1次、质干，小便调。查体：面红，舌红，苔薄白、有裂纹，脉弦。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能2级；②围绝经期综合征。中医诊断：胸痹，脏燥。证属肝郁气滞，阴虚火旺。治以疏肝解郁、滋阴泄火。方用当归六黄汤合逍遥散：当归30 g，赤芍15 g，柴胡9 g，茯苓12 g，白术15 g，炙甘草20 g，生姜6 g，薄荷10 g，红景天15 g，生地黄30 g，熟地黄30 g，黄芩15 g，黄柏15 g，黄芪60 g，黄连15 g。每日1剂，水煎服。4剂后诸症愈。随访2个月，未见复发。
基金项目：国家自然科学基金（81202803）
按：当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》，为“治盗汗之圣药”，《丹溪心法》也称此方为“治盗汗之神剂”，本方主治阴虚火旺所致盗汗，具有滋阴泄火、清热燥湿、益气固表的功效。方中黄芪益气固表，卫阳充实则汗止；当归、熟地黄滋肾养血；生地黄滋阴清热、凉血；黄芩、黄柏、黄连苦寒坚阴，可泄三焦之火。笔者认为，当归六黄汤的方证是：盗汗，面红，心烦，大便干结，舌红，苔有裂纹，脉数。逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由《伤寒论》小柴胡汤演化而来，是疏肝解郁的常用方剂。清代陈修园《女科要旨·调经门》谓逍遥散：“女子善怀，每多忧郁，此方解肝郁也，而诸郁无不兼治。”笔者认为，逍遥散的方证特征是：多为女性（围绝经期妇女），或因生气而发病，或症见忽冷忽热。符合此方证者用逍遥散多有效。纵观本案患者四诊信息，逍遥散和当归六黄汤方证均具备，故合用以疏肝解郁、滋阴泄火，方证相对，故取捷效。
2 甘露消毒丹治愈口黏腻案
案例2：患者，男，29岁，2013月2月17日初诊。患者吸烟、饮酒10余年，6年前出现口黏腻，偶有头晕。刻下：口黏腻，以晨起为甚，偶有头晕，时有心烦，大便每日3～4次、质稀、不成形。查体：体形肥胖（101 kg），身高172 cm。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。既往史：2012年10月15日查出高尿酸血症，痛风，未服药。高血压病史3年，最高170/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一直服用苯磺酸氨氯地平片，血压控制尚可。辅助检查：尿酸（UA）460 μmol/L。西医诊断：①高尿酸血症，痛风；②高血压3级（很高危组）。中医诊断：血浊，眩晕。证属湿热内阻，治以清热化湿。方用甘露消毒丹加减：藿香15 g，豆蔻15 g，通草15 g，滑石15 g，石菖蒲15 g，射干12 g，川贝母12 g，茵陈20 g，黄芩15 g，薄荷8 g，萆薢15 g，苍术50 g，丹参30 g，车前子30 g。每日1剂，水煎分早晚服用。10剂后诸症平，复查UA 261 μmol/L。
按：甘露消毒丹最早出自清代魏之琇《续名医类案》，后被王士雄《温热经纬》所收录，由“飞滑石十五两，绵茵陈十一两，淡黄芩十两，石菖蒲六两，川贝母五两，木通五两，藿香四两，射干四两，连翘四两，薄荷四两，白豆蔻四两”组成。《温热经纬》原文说：“湿热证……始恶寒，后但热无寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮，甘露消毒丹最妙”，“但看病人舌苔淡白或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之。”甘露消毒丹是治疗中上焦湿热证的主方。有学者认为，甘露消毒丹的方证特征是舌红，苔黄腻，咽喉不利，咳喘，胸闷腹胀；并认为甘露消毒丹用于临床治疗湿热一证效果显著[1]。笔者认为，甘露消毒丹的方证是：口黏，倦怠，大便黏臭，舌红，苔腻。本案患者的主诉是口黏腻，大便不成形、质稀黏稠，体形肥胖，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。符合甘露消毒丹的方证，故用之以清热化湿。热清湿除，症状自消，异常理化指标亦恢复正常。
3 阳和汤合桂枝茯苓丸治愈后背发凉、发麻案
案例3：患者，女，73岁，2013年2月18日初诊。4年前，患者出现后背发凉、发麻症状，求诊多处中西医，未获寸效。3年前出现心慌，间断服用汤药治疗，仍反复发作，1个月前因感冒出现心慌加重。患者自行购药治疗，症状未见缓解。刻下：后背发凉、发麻、如巴掌大小，心慌、以白天为主，胸闷，气短，全身乏力，偶有头晕，无头痛，口干，无胸痛，纳眠可，夜间无憋醒，大便不成形、不稀、每日1次，小便可，舌黯紫，苔薄白，脉沉。查体：面色黧黑，体形肥胖。心电图示：心房纤颤。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心律失常，阵发性心房纤颤，心功能2级。中医诊断：心悸，证属阳虚寒凝，血瘀阻络。治以温阳散寒宣痹、活血化瘀。方用阳和汤合桂枝茯苓丸加减：麻黄9 g，芥子15 g，炙甘草30 g，熟地黄30 g，鹿角胶12 g，干姜15 g，肉桂3 g，桂枝12 g，茯苓15 g，桃仁12 g，赤芍30 g，牡丹皮15 g，郁金15 g，川芎15 g，石韦15 g。每日1剂，水煎，分早晚服用。5剂后已无心慌、胸闷、气短，全身乏力缓解，后背发凉缓解，大便成形、每日1次。上方改芥子为18 g，加龙骨（先煎）20 g、牡蛎（先煎）20 g。继服5剂后，诸症消失。
按：本案患者主诉是后背发凉、发麻、如巴掌大小4年。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。”表明若症见背寒如掌大，可作为辨水饮证的重要依据。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》又说：“病痰饮者，当以温药和之。”即痰饮乃阴邪为患，心胸阳气不足，水液凝聚所致。若得阳气温化，则寒散饮化。故只要痰饮内停，都应用“温药”以振奋阳气、温化水饮[2]。考虑本案患者为多年痼疾，故采用温阳作用较强的阳和汤。阳和汤出自清代王洪绪《外科证治全生集》，全方由“麻黄五分、熟地一两、肉桂一钱去皮、鹿角胶三钱、白芥子二钱、炮姜炭五分、生甘草一钱”组成。笔者临床体会到阳和汤的方证是：面色?白，气短乏力，形寒肢冷，后背发凉，脉沉迟。本案用阳和汤旨在温阳散寒通滞。又患者面色黧黑、舌紫黯，血瘀之象明显，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀，兼以通心阳。值得一提的是，川芎与石韦是笔者治疗心悸的常用药对，用于临床多有效验。
参考文献：
[1] 王幸福.医灯续传——一位中医世家的临证真经[M].北京：人民军医出版社，2012：98-100.
[2] 李克光，张家礼.金匮要略译释[M].上海：上海科学技术出版社，2010：292-293.
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