发热的六经辨证（之十）——肾结石积水高热

以上谈的都是三阳经的发热辩证。三阳经的发热，正气尚充足，有足够的抵抗力，一般精神状态佳，不会明显疲倦，但并非没有疲倦。临床上，对于疲倦状态的把握若不准确，有时也容易把已陷入三阴证者，仍考虑在三阳。这就必须引起高度的重视。

三阳（少阳）：疲倦，不欲寐；脉尚有力。

三阴（少阴）：疲倦，欲寐；脉沉细无力。

我在临床上，是有这样的教训的，下面举一例：

某女，33岁，2010年3月4日初诊。因银屑病一直门诊治疗。昨日突然出现高热，T39.2℃，恶寒，身疼，无汗，纳差，口干，舌淡，脉细弦。此太阳少阳阳明三阳合病，给予小柴胡汤合葛根汤：柴胡25g，黄芩9g，党参9g，法夏12g，麻黄12g，桂枝9g，葛根20g，大枣20g，生姜15g，炙甘草6g。自信1剂即可退烧。

二诊，3月5日，药后仍发热，T39.3℃，恶寒，无汗，身疼，口干，纳呆，足凉，疲倦明显，口中粘，热饮后头部微汗，舌淡暗，舌体胖大，苔白微腻，脉沉细。头既得微汗，表实已解，不可再用麻黄剂；舌体胖大，苔白微腻，乃水饮为患，故予小柴胡汤合五苓散：柴胡18g，黄芩9g，党参9g，法夏12g，苍术12g，桂枝9g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻15g，大枣20g，生姜15g，炙甘草6g，1剂，嘱不必过虑，药后当解。

然事与愿违，3月6日，正周六休息，病人来电告知发热仍未退，T39℃以上，余仔细思考后，方断定并非仅三阳之病，此乃少阴表证，兼夹水饮，麻黄附子细辛汤合真武汤加桂：麻黄9g，熟附子15g，细辛6g，苍术15g，茯苓15g，白芍10g，桂枝10g，生姜15g。1剂。

3月7日上午来诊，发热退，T37.6℃，疲倦减，口干不欲饮，不苦，舌红，偏暗，苔白少津，纳少，小便无不适。现经期第3天，经量少，左少腹轻压痛。查血常规：WBC14.81×10⁹/L，N0.76,L0.107；尿常规未查；B超报告：肝未见异常，右肾盂可见2.25×1.79cm液性暗区，双侧输尿管未见明显扩张，考虑右肾盂少量积水（建议进一步检查）。至此，诊断考虑可能肾结石？肾积水并感染高热。四诊合参，当属柴苓汤证，再予柴苓汤加减：柴胡25g，黄芩10g，法夏15g，党参10g，苍术10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻15g，桂枝9g，生石膏45g，川芎6g，白芷5g，生姜15g，大枣30g，炙甘草6g，4付。

3月10日，未再发热，复查血象：WBC7.81×10⁹/L，尿常规：WBC+，镜检WBC23个/uL。口干，大便稀，精神状态明显好转，纳欠佳，有尿不尽感。舌边略红，舌质淡，体胖大，苔白微腻，脉细弦。予五苓散合猪苓汤：猪苓10g，茯苓12g，泽泻15g，桂枝6g，白术10g，滑石30g，阿胶10g，生苡仁30g，7剂。

3月18日，诸症消失，复查B超，双肾、膀胱、输尿管均未见异常，肾积水痊愈。转治其银屑病。

按：此案病情并非复杂，但辨证投药竟然一投不中，再投仍不建功。全在医者犯了两个毛病：一是“先入为主，自以为是”。小柴胡汤与葛根汤合方治疗外感高热疗效卓著，医者历验颇多，均1-2剂间热退病安，故此次先入为主，但见恶寒、无汗、口干、纳少、疲倦，便谓三阳合病，结果一投不中；二是诊察不细致。二诊时本有改正之机会，然仍粗疏大意，患者当时之疲倦状态，已非小柴胡汤之疲倦，虽然小柴胡汤因“血弱，气尽，腠理开……”之病机能出现高热时疲倦，但疲倦多不甚，而此患者疲倦非常明显，后细问之，自觉眼皮很重，欲寐，此其一大意处；舌体胖大虽然属五苓散证，但当时之舌质淡暗突出，当属少阴，未能细辨之，此其二大意处；脉沉细，《金匮》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴”，未引起重视，仍考虑在三阳，此其三大意处，故二诊再投柴苓汤仍未建功。直至三诊时，方细心分析，考虑少阴表证，宜温阳解表，予1剂麻附辛合真武汤而热退症减。

有趣的是四诊时方现柴苓汤证，服柴苓汤后诸症大减，而提前1天服此方却毫无疗效，可见临证处方必须“方随证移”，一时之证必然一时之方，证变则方变，证移则方移，《伤寒论》曰：“服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之”，仲师已垂轨范，后学当深悟之。