昨日晚，一网友求诊。其子四岁，外感，高烧不退。具体症状：无汗，高烧（39.3度），头疼，乏力，不渴，略显烦躁，脚腕微凉，手热，面稍红，左侧尤甚，不怕冷，自觉热，小便黄，舌苔白厚微黄。
网友喜爱中医，自学有日，根据孩子无汗高热的症状，给孩子喝了一剂麻黄汤。具体剂量是：生麻黄5克，桂枝5克，炙甘草5克，杏仁3克。服药后曾有温度稍降的情况，但是旋即上升到39度以上，且出汗效果不理想。
网友问，孩子略显烦躁，是否能用大青龙汤？我原本也注意到这一症状，但考虑到孩子不渴，反复询问，得到回答确定是不想喝水。根据这一主证，可以断定不是大青龙汤证。
大青龙汤是经方，且是名方。其药物组成是生麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草（前四味即“麻黄汤”）、生石膏、生姜、大枣。其对治症状，必须具备无汗、高热、烦躁而渴。大青龙汤的麻黄用量极大，这是有原因的。第一，有无汗的主证，所以必须用麻黄开门发汗；第二，大青龙汤证有烦躁而渴的表现，说明因为表不解，热没了去处，反而由向外转为向内，最终郁而化热。由此体内生出烦躁症状，且这种烦躁是因化热而起，所以必然伴有口渴欲饮的情况。解决烦躁而渴，需要用生石膏清除内里的郁热。但是，生石膏有制约麻黄的作用。在越婢汤中，为了发散体表的水，也要用麻黄，但是会用生石膏制约麻黄的发散之力，以防过度发散伤了正气。所以，在必须使用石膏的前提下，就只能加大麻黄的用量；第三，虽然烦躁而渴，但是本证的本底是寒证不是热证。因为体寒，所以正气不足以抵御外寒的伤害。体内生出的热，不是阳气有余，只是由于外表不解，热不能正常宣散而郁结在体内所致。因此，寒证的本底，就需要使用姜来振奋阳气。但是，本证已经出现了郁热不解引发高热的症状，所以，在必须使用姜的前提下，只能加大麻黄的用量，以求广开大门，让郁热尽快宣散。纵观大青龙汤的方剂构成，可谓步步周到，处处平衡，法度森严。
网友的孩子病情颇似大青龙汤证，但仔细推敲就能发现有本质的区别。
首先，大青龙汤证虽然现出郁热而变生烦躁而渴，但仍属于太阳表证，所以必然有畏寒表现。虽然有些病人畏寒表现不甚明显，但绝不会自诉感觉热。病人会一面发高烧，一面说自己觉得冷。其次，大青龙汤证的烦躁一定伴有渴的症状，因为烦躁是因郁热而起。既然是郁热，就必然感觉口渴。但是网友的孩子虽然稍有烦躁，但是明确没有口渴症状，甚至不主动喝水。
无汗、高热，可以确定是麻黄汤证。但是颇为烦躁、且面红手热作何解释呢？结合舌苔厚、脚凉、小便黄和不欲饮水的症状，我判断，孩子同时兼有里外两方面的问题。外表是典型的麻黄汤证没问题。内里是上下分离的潜阳封髓丹证。脚凉手热，说明下寒上热火不归原，面红亦然。尤其是左侧面更红一点，很说明问题。中医讲男左女右。即男性身体左侧能量更强，女性身体右侧能量更强。所以，火不归原的时候，小男孩的左侧脸表现得更红一些。小便黄，是体表之寒和下焦之寒合力闭住膀胱之腑，造成命门之热不能上达，只能被郁闭在下焦，进而只能通过小便代谢其热。舌苔厚是有湿气，不欲饮水也说明中焦有湿。同时，中焦湿阻，可以进一步加剧上下分离火不归原。所以，本案的烦躁不是表里不交通，而是体内上下不交通。由此可以推断，孩子自诉的头疼应该是一下一下的疼，不是一般外感不解的恒久之疼。因为本案的头疼，是因为虚火上攻导致。虚火上攻的头疼，都是随同心脏供血到头部而表现。心脏跳动一次，头疼一下。若是外感不解的头疼，就是一直疼没有间歇。
辨明病症，再来判断本案是否可以用大青龙汤呢？是不行的。大青龙汤的生石膏可以用，但是不能用姜枣。为什么呢？因为姜不但性热而宣散，同时姜偏于走上半身。所以鉴于孩子自诉感觉热以及身体上热下寒的情况，是不能再加生姜以助热了。大枣也不行，因为孩子舌苔厚腻是有湿气内阻，大枣滋腻更助湿邪。考虑到孩子体内上热下寒不能交通，需要使用潜阳封髓丹。但是潜阳封髓丹（注1）方中附子也助热，且牡蛎敛汗固表不利于发汗，所以稍作变通。选用砂仁温中化湿引火归元，肉桂壮命门火暖下焦，细辛祛里寒。于是遣方如下：
生麻黄7克，桂枝4克，杏仁3克，炙甘草5克，生石膏10克，砂仁2克（后下），肉桂1克（后下），细辛1克
网友连夜抓药煎药。夜里孩子喝了半副汤药入睡。早起汗出烧退，至中午精神也渐好。至此外感病愈。
或许有人会问，孩子不觉冷反觉热，难道不该是温病吗？不是的，还是麻黄汤证。须知，麻黄汤证有些情况下怕冷的症状并不明显。因为，相比于桂枝汤证，麻黄汤证的病情更轻一些（这点需要另行文说明）。那么为什么本案中不怕冷反觉热呢？其实很简单，就是相比于桂枝的力量而言，麻黄的力量不足，所以反觉热。同时，因为体内上热下寒，所以也会感觉热且略微烦躁。古时用麻黄，注明要去节。现代药理研究也证明，麻黄不去节，发汗效果会大打折扣。现代的药店中，麻黄都是不去节的，所以就不能按照古方的剂量来用。网友开出麻黄汤，但取汗效果不明显，就是用了未去节的麻黄。我把方中桂枝麻黄的比例稍作调整，取汗效果立竿见影。由此也可见，尊古方古法，也要了解现代的具体情况，要根据现代实际情况变通使用古方古法。
注1：潜阳封髓丹有多个版本，我选用的版本组成是：附子、干姜、炙甘草、细辛、生白术、茯苓、生龙骨、生牡蛎、砂仁、肉桂、黄柏、龟板。我合并麻黄汤所使用的潜阳封髓丹，虽然仅用了细辛、砂仁、肉桂三味药，但是已经具备潜阳之意，故可以说是两方合并。
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