郑钦安应用附子的学术思想发挥

 

傅文录  河南省驻马店市中医院（463400）

 

内容提要：就火神派创始人郑钦安先生应用附子的经验，从应用依据、附子组方及附子起效反应三方面，进行了探讨，特别指出郑氏应用附子之后出现“阳药运行，阴邪化去”的反映，是前所未有经验，也是火神派的一个独特认知，值得研究与探索。

关键词：郑钦安  名医  火神派  附子  经验

 

        清末名医郑钦安（1804~1901）先生，著名伤寒学家，著有《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书留世。郑钦安先生穷究《内经》、《伤寒论》、《周易》等书二十余年，对经典的学习从不放松，后来悟出了经典的精髓。其核心思想为：“元气为人生阴阳之主宰，”“人生之命全在坎（肾）中一阳，”“万病皆损于一元阳，”“治病重在扶阳。”并把其核心思想运用临床之中，成为“扶阳学派”的鼻祖。他擅用大辛大热的姜桂附之类药来治疗阳虚虚损之证，而屡用大剂量附子治愈了诸多群医束手的大症、重症，被人们尊称为“郑火神”。既然为“火神，”必然对附子的认识与运用均有独到之处，现结合学习体会，就郑氏应用附子的学术思想进行浅探如下。

1  应用依据

       中医常说：有是证，用是药。既然郑钦安善用附子，那必然有应用附子的依据和应用指征。这个依据与指征就是阳虚症，辨识阳虚证郑氏自有一套诊断标准，正如他在《医理真传》辨认一切阳虚证法中说：“凡阳虚之人，阴气自然必盛。外虽现一切火症，近似实火，俱当以此法辨之，万无一失。阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚真面目。”上述之症，辨证之时自然不误，可是临床上一些假象，郑氏又特指出：“然又有近似实火处，又当指陈。阳虚症，有面赤如朱而近似实火者。有脉极大劲如石者。有身大热者。有满口齿缝流血者。有气喘、咳嗽痰涌者。有大、小便不利者。”这些真阳亏虚而为病者，郑氏认为“多属虚火上冲，”此种情况临床辨识并非易事。这也就是郑氏在《医理真传·自序》中云：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”为了分析这种阳虚证的假象，郑氏认为：“发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲，种种名目，皆指坎中一阳也。”郑钦安把世上“虚火上冲”名目繁多的说法进行了概括，并认为这些说法虽然很多，但都是指的“肾阳，”为了帮助人们理解他的这些分析，郑氏又形象地比喻说：“若虚火上冲等症，明明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。”因此，郑氏强调：“阴盛则阳必衰，阳盛阴必弱，不易之理。”为了帮助世人理解“虚火上冲”的内涵，郑氏又说：“阳气弱一分，阴自盛一分，此一定之至理也。阳气过衰（不能制阴），阴气过盛（势必上干），而阴中一线之元阳，势必随阴气而上行。……再观于地气上腾，而为黑云，遮蔽日光，而水便降，即此可悟阳虚之症，而知为阳虚阴盛无疑矣。”郑氏特别指出这等病人多饮喜热汤，而全不受冷物，可知明明是水盛（水即阴也）逼阳于上，故此而产生种种诸多“虚火上冲”之症。

        郑钦安认定阳虚阴盛之理，为了帮助世人理解阴阳合二为一，一分为二之理，他说：“一身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气（阳气）运于其中而立命。”郑氏的这种观点，源于《内经》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”（《素问·生气通天论》）之理，因此他又说：“夫人所以奉生而不知死者，惟赖有此先天一点真气耳。真气在一日，人即活一日；真气立刻亡，人亦立刻亡，故曰人活一口气，气即阳也，火也。又曰人非此火不生。”从而强调阳主阴从之理，为了帮助世人理解阳虚阴盛之理，他又比喻说：“尝谓水火相依而行（水即血也，阴也；火即气也，阳也），虽是两物却是一团，有分之不可分，合之不胜合者也。即以一杯沸水为喻（沸，热气也，即水中无形之真火），气何常离乎水，水何常离乎气，水离乎气，便是纯阴，人离乎气，即是死鬼。二物合二为一，无一脏不行，无一腑不利，附和相依，周流不已。气无形，而寓于血之中，气法乎上，故从阳；血有形藏于气之内，血法乎下，故从阴。”由于阴阳二者合二为一，又水火相依而行，且“阳者，气也，阳气损于何处，阴寒便生于何处，积阴日久，元阳便为阴气灭也。”

        凡午后面赤者，或发烧，或午后身热，举世皆谓阴虚，而郑钦安却独居慧眼，从阳虚认识。他说：“不知久病与素秉不足之人，阳气日衰，不能镇纳真阴，阴邪日盛，上浮于外，况午后正阴盛时，阳气欲下潜藏于阴中，而阴盛不纳，逼阳于外，元气升多降少，故或现面青，或现夜烧，此皆阴盛之候。”至于为什么，郑氏又解释说：“人身真气，从子时一阳发动，历丑、寅、卯、已，阳气旺极，至午、未、申、戍、亥阳衰，而下潜藏。今为阴隔拒，不得下降，故多发热，此乃阴盛阳衰，元气出入消息，不可不知也。”他的这种独到认识，与我们的教课书显然不同，值得我们研究与反思。

2  附子组方

        郑钦安认定阳虚阴盛之理，且“气不足便是寒，寒盛者阳必衰，”故此他认为：“仲景四逆汤、回阳饮（四逆汤加人参），是温经救阳法也；理中汤、甘草干姜汤，是温中扶阳法也；附子细辛汤、真武汤，是温肾助阳法也。”上述诸方，均以附子为君药组方，符合郑钦安扶阳抑阴之理，且他体会颇深：“余考究多年，用药有一点真机，与众不同。无论一切上、中、下部诸病，不问男、妇、老、幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子（坎中一阳）上治之，百发百中。”既然认定扶阳抑阴之理，临证用方，经方、时方、自组方，自然是颇有心得，而且认识多有独到之处，发前人之未发，因此，“经方、时方，俱无拘执，久之法活圆通，理精艺熟，头头是道，随拈二三味，皆是妙法奇方。”

       附子甘草汤。附子一两，炙甘草六钱。郑钦安分析方解时说：“附子甘草汤一方，乃先后天并补之妙剂也。夫附子辛热，能补先天之真阳，甘草味甘，能补后天脾土，土得火生而中气可复。若久病畏寒之人，明系先天真阳不足，不能敌其阴寒之气。今得附子而先天真火复兴，得甘草而后天脾土立旺。”为了帮助后人进一步理解附子甘草汤的方义，郑氏又特立“伏火说，”以进一步地解释，他说：“世多不识伏火之义，即不达古人用药之妙也。余试为之喻焉，如今之人将火煽红，而不覆之以灰，虽焰不久即灭，覆之以灰，火得伏即可久存。古人通造化之微，用一药，立一方，皆有深义。若附子甘草二物，附子即火也，甘草即土也。古人云：‘热不过附子，甜不过甘草，’推其极也，古人以药性之至极，即以补人身立命之至极，二物相需并用，亦寓回阳之义，亦寓先后天并补之义，亦寓相生之义，亦寓伏火之义，不可不知。”附子辛热补先天之真阳，甘草味甘补后天之脾土，火生土而中气可复，土覆火而火得久存。且郑氏伏火之论说，妙喻精义，别开生面，发前人之未发，很值得我们三思。

       四逆汤。四逆汤是郑钦安最为推崇而且应用最为广泛的方剂，正如他自己所说：“此方功能颇多，得其要者，一方可治数百种病，因病加减，其功用更为无穷。”该方用生附子一枚，干姜一两，炙甘草二两。在其方解中他说：“考古人云：‘热不过附子，’可知附子是一团烈火也。凡人一身，全赖一团真火，真火欲绝，故病见纯阴。仲景深通造化之微，知附子力能补先天欲绝之火种，用之以君。又虑群阴阻塞，不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱。荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而惟命立复，故曰回阳。阳气既回，若无土覆之。火焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气，缓者即伏之意义也。真火伏藏，命根永固，又得重生也。”他在《医法圆通·卷四》少阴经用药图中，列举了他认为四逆汤可治的23种病症，其实，在其它的篇章中，他应用四逆汤加减者，治疗的病症更多，而他一生中应用四逆汤的体会最多、经验最为丰富，正如他说：“余每用此方，救好多人，人咸目为姜附先生，不知余非专用姜、附者也，只因病当服此。”表明郑钦安先生辨识阳虚病症多，特别是世医看来并非阳虚者，而郑氏却能慧眼独居，透过现象看本质，而洞达致病之源，俱是由于阳气虚、阴寒盛所引起，因此他用四逆汤或其加减是为最多。

       潜阳丹。郑钦安创制的方剂，主要用于治疗虚阳上越之证，且郑氏常常合用封髓丹（黄柏、砂仁、炙甘草）以加强潜阳之效果，用于治疗头面因阳虚阴盛、虚阳上越的诸多病症。该方组成为：砂仁一两，附子八钱，龟板二钱，甘草五钱。郑氏认为：“按潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也。夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即壮君火也。况龟板一物，坚硬，得水之精气而生，有通阳助阴之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也。佐以甘草补中，有伏火互根之妙，故曰潜阳。”阴盛阳衰、虚阳上越，在上有一派“火热”证之假象，而郑氏创制此方之目的，就是要通过补阳潜阳，使其龙安水位，真阳内潜，下归于肾，《内经》云：“阴平阳秘。”阳秘贵字在秘，秘者，藏也、潜也。阳气立足而潜下入肾，自然“阴平阳秘，”阳气虚弱而浮越于上者，则诸病丛生。笔者近些年临证应用郑氏潜阳理论这种思路，在潜阳丹的基础之上加用紫石英、灵磁石之味，以强化镇潜虚阳之效果，经过对女性更年期综合征、顽固性失眠等虚阳上越之病证应用研究，取得了良好的临床效果。

      补坎益离丹。郑钦安创制之方，主要用于心病不安证属心气不足者。该方组成为：附子八钱，桂心八钱，蛤粉五钱，炙甘草四钱，生姜五片。郑氏一生研究重视心肾之火，而补坎益离丹则代表了其重视扶阳思想的具体体现。正如他解释说：“补坎益离者，补先天之火以壮君火也。真火与君火本同一气，真火旺而君火始能旺，真火衰则君火亦衰，真火藏于水中，二气浑为一团，故曰一元。真火上腾，必载真水上升以交于心，故曰离中含阴，又曰气行血随，水既上升，又必复降下，水下降，君火即与之下降，故曰阴中含阳，又曰血行气附，主宰神明，即寓于浑然一气之中，昼则出而听政以从阳，阳在上也，曰离，夜则入而休息以从阴，阴在下也，曰坎。”这是郑氏在用心肾的关系来解释补坎益离丹方名的含义，同时也显示出郑氏对心肾阳气及心肾相交论的认识，并告诉我们一气者，阳气也。在方解中，郑氏又说：“方用附、桂之大辛大热为君，以补坎中之真阳（肾阳也）。复取蛤粉之咸以补肾，肾得补而阳者所依，自然合一矣。况又加姜、草调中，最能交通上下，故曰中也者，调和上下之枢机也。此方药品虽少，而三气同调，学者务在药之性味。”该方不仅能治心阳不足之病证，特别是对于心阳虚兼脉结代者疗效甚佳，而笔者将其扩大到其它病证的治疗中，也都取得了良好的临床效果。

        附子理中汤。组成为：附子一枚，白术五钱，干姜五钱，人参二钱，炙甘草二钱。按附子理中汤一方，乃先后天并补之方也。郑氏解释说：“余谓先后天并补之方，因附子之功在先天，理中之功在后天也。此病既是真气欲竭，在中宫三界，非附子不能挽欲绝之真阳，非姜、术不足以培中宫之土气。……上焦法天，以心肺立极；中焦法地，以脾胃立极；下焦法水，以肝肾立极。上阳、中阳、下阳，故曰三阳。其实下阳为上、中二阳之根，无下阳，即无上、中二阳也。下阳本乎先天所生，中阳却又是先天所赖，中阳不运，上下即不相交。故曰：‘中也者，天下之大本也。’后天即以中土立极，三焦亦各有专司，合之为上、中、下，合之实为一元也。用药者，须知立极之要，而调之可也。”郑氏非常重视附子理中汤一方的应用，其不仅可先后天并补，虽三焦各有专司，但必须赖中阳建运，上下始能相交。且理中汤本为中土太寒立法，加附子而温运之力更强，脾胃欲竭之阳得复，诸症自可立解。而且针对诸多的病症治疗，抓住了脾肾，也就是抓住了治疗的根本与大方向，因而该郑氏应用也极为广泛。

3  附子起效反应

         郑钦安在《医法圆通》用药须知中，详细地论述了凡服用附子方剂之后，常有“变动”者反映，用郑氏的话讲，“此道最微，理实无穷，学者当须细心求之。”要知道这些变动，有的是“药与病相攻者，病与药相拒者，”属于正常的药物反应，“岂即谓药不对症乎？”当然，在已出现服附子之剂后反映的情况，继续使用附子类方剂，确实存在一定的风险。因此，弄清楚服用附子后的反应，判断其是正常还是异常的反映，是药效还是药误，病情是进还是退，这无疑是对一个合格火神派学者的考验，而郑钦安对此类反应掌握的可谓是胸有成竹，已成定见，确实可贵。他说：“但初服辛温，有胸中烦燥者，有昏死一二时者，有鼻出血者，有满口起泡者，有喉干喉痛目赤者，此是阳药运行，阴邪化去，从上窍而出也，以不思冷水为准，即吃一二口冷水者皆无妨。服辛温四五剂，或七八剂，忽然嗽痰多，日夜不辍，此是肺胃之阴邪，从上出也，切不可清润。服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从毛窍而出也，以饮食渐加为准。服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也，但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自己。其中尚有辛温回阳，而周身反见大痛大热者，阴陷于内，待阳运而外解也，半日即愈。”以上这些反应，郑钦安均认定为“阳药运化，阴邪化去”的正常反应，乃是药效，不可误认为药误。当然这些反映，均为或然之症，并非必然发生，或同时发生，他指出：“虽然邪之情形，万变莫测，以上所说，不过略陈大意耳，学者须知。”表明郑钦安认为这些“阳药运行，阴邪化去”之反映，并非人人都出现，可能只出现在某些人当中，或是服附子之剂的某个阶段之中。至于那些人容易出现这些反映，郑钦安并未指出，依据笔者的经验来看，出现“阳药运行，阴邪化去”之反映的病人，多半是久病难愈之人，或是重病难以用常法常量治愈的时候，多是一些病情深重，阴寒过重之人，才有可能出现这些反映。笔者临床长期系统的进行观察研究，发现部分病人服用附子30~60g以上之时，已出现的反映有腹痛、腹泻、全身性皮疹、眼睛肿痛、口角起泡、咽喉肿痛、疼痛加剧、咳嗽加重、鼻出血、小便灼热、呕吐痰饮、皮肤痛痒异常等症，这些反映随着据病进药或减停，均逐渐消失，并无大碍。笔者认为，阳虚阴盛之人，均是“冰冻三尺，非一日寒，”即然辛热之品进腹，必然要熔化阴寒凝聚之物，一定要出现体内的一些反映，如果没有反映反而证明药不敌邪，而只有在辛热之品熔化阴凝之物的时候，才是临床起效的反映。

        服用附子到什么程度是起效的标准呢？一般多认为视病情缓解、症状消退而定，难以确切地把握。在郑钦安多年的临床经验中，他在“服药须知”中提出了一个重要的判断原则，即：“阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品。”他说：“凡服此等热药，总要服至身、腹中发热难安时，然后与以一剂滋阴，此乃全身阴邪化去，真阳已复，即与以一剂滋阴之品，以敛其所复之阳，阳得阴敛，而阳有所依，自然互根互济，而体健身轻矣。”在这里，郑钦安提出了一个“阳旺阴消，邪尽正复”的原则，而判断这个标准的症候是“周身、腹中发热难安时，”这时才是附子起效的标准，此时才能停服药物。由此历代医家均谈附子回阳，但却没有一人指出附子起效时的反映，而郑钦安可以说是天下第一人，且他说：“此道最微，理实无穷，”必须仔细推敲、精深感悟，方能识得真机。笔者近些年来屡用大剂量附子，在附子运用方面积累了不少的体验，确实感到郑氏所说“理实无穷，”实在是至理也。

4  分析与讨论

       郑钦安一生最为得力之处，就是擅用附子，可以说是对附子及附子组成的方剂应用情有独钟。其实这并非是滥用附子及附子之剂，而是在准确的辨证，认定阴证——阴盛阳衰的前提下，“不知予非专用姜、附者也，只因病当服此……，予非爱姜、附，恶归、地，功夫全在阴阳上打算耳。”“总之用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉？”而郑钦安用药擅扶阳气，以附子为主，其次是干姜、生姜、炮姜、肉桂、桂枝、吴茱萸等，并且讲究精纯不杂，药味颇精，所谓“随拈二三味，皆是妙法奇方”也，而且“补坎阳之药，以附为主，”自然是首选药物。

        关 于应用附子为主的方剂，郑钦安提倡“经方、时方俱无拘执，”但作为一个伤寒学家，他确实偏重经方，善用经方，有道是“知其妙者，以四逆汤、白通汤、理中、建中诸方，治一切阳虚症候，决不有差……，有当轻清以扶阳者，大小建之类是也。有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也。有当辛温以扶阳者，四逆、白通之类是也。此皆治阳虚之要诀也。”但一些证候缺乏有效之方剂，面郑钦安则创制新方如潜阳丹、补坎益离丹等诸方，也受到后世医家的广泛研究与应用，特别是潜阳丹一方，后世研究应用者最为广泛，而且临床疗效显著，笔者也常常在潜阳丹基础上加味，用于治疗多种虚阳上越之病证，临床效果颇佳。

        关于附子应用之后的起效反映，郑钦安不仅总结出“阳药运行，阴邪化去”之规律，而且对服用附子之后的反应及疗效判断和善后处理等项，确有丰富的经验和深刻的体会，应用姜桂附热药进退有据，应付自如，达到了精细入微的地步，不愧为擅用姜桂附温热一炉火的火神派大家，他的许多经验都值得我们去进一步地研究与挖掘，为我们应用好回阳第一药——附子，提供了可靠的理论依据和临床经验。