伤寒论学习小组讨论记录
主持人：林利城老师
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、丁国才及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：67-69条
时间：2017年08月08日20:00-21:00
地点：中医临证经方论坛群
钦州林利城：各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论61条，请大家踊跃发表自己的见解。
林佳明：67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
陈小芳：67条，本属太阳，误吐下后转属太阴。病变证机是水气逆乱，病证表现是胃脘满闷。
水气内停而上蒙清阳则“起则头眩”，水气内盛而壅遏经气血脉则“脉沉紧”。刘渡舟认为：以苓、桂为君，白术、炙甘草为臣，茯苓在方中的作用有四个方面：
即甘淡利水消饮，宁心安神定惊，行治节之会，利肺气以通水道，健脾助白术以利水湿；
桂枝在方中有三个作用：即通心阳而消饮，下气降冲，补心阳以制水饮，若无桂则茯苓不能通心阳而降冲逆，无苓则桂枝不能化饮利水。
因此，苓桂配伍，相辅相成，实为通阳降冲，化饮利水之主药。方中更以白术健脾制水，炙甘草助桂以通阳。本方实为苓桂剂的代表。
林佳明：脾阳虚水停的证治，脾阳虚，运化失职，水气内停中焦，出现心下逆满，水气具有流动不居的特点，水气向上冲逆，水饮内阻，清阳不升，则起则头晕，脉沉紧，为水寒病特征。
陈小芳：治水气常用的方子。
陈青：条文67太阳伤寒，本应汗解而反用吐下，损害中上焦阳气，心脾阳气虚而导致水气上冲，引起”心下逆满”，和”气上冲胸”。
“起则头眩”，说明病人头晕很厉害。我认为造成眩晕的原因有两个，一是心脾阳虚，清阳之气不足以上养清窍；二是水气上冲，阴来搏阳，清阳被水寒之气所蒙蔽。”脉沉紧”，我觉得是沉弦之意。
沉主里，又主水病，弦主饮邪，沉弦正是水气为患的脉象。脉沉紧又可以提示，伤寒经过吐下后，病已经离表，当然也不能再用汗法解表。如果再用解表发汗，就可能伤动经脉之气，即”发汗则动经”，使阳气更虚，不能荣养筋脉，则会”身为振振摇”。
治疗当用温阳健脾，降冲利水之法，轻者用苓桂术甘汤，阳虚重者用真武汤。
苓桂术甘汤擅长治水气上冲，又能治痰饮内留等证。方中茯苓、白术健脾利水，桂枝、甘草补心阳之虚。同时，桂枝又善降冲逆之气。
符英：67条，伤寒吐下后，伤脾胃之气，致运化水湿乏力，水饮内停，逆上冲胸，这也有一个太阴的表现，水饮上蒙清窍，则见头眩，在这个基础上，如果用发汗的方法，更伤阳气，经脉失于温养，加上水饮停滞，致使身体动摇不能自已，茯苓白术健脾利水，桂枝能温阳化气，推动水湿运行，又能温通经脉，有医家认为这首方反映了张仲景以温药来和病痰饮者的思想。
林佳明：《金匮要略》心下有痰饮，胸胁支满，目眩者。
陈青：重点是脾阳虚水犯。
陈小芳：治中焦水饮。
林佳明：茯苓健桂剂，病痰饮者，当以温药和之，茯苓健脾利水，桂枝温阳化气，茯苓与白术，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，体现了补土制水理论。脾利水，桂枝温阳化气，茯苓与白术，茯苓健脾利水，白术健脾燥湿，体现了补土制水理论。
刘敏：对67条理解：本条条文临床应用广泛。林老师也常在门诊及病房使用，效果不错。
有些病人有比较明显的气上冲胸、头晕等典型症状，符合苓桂术甘证。往水饮病方向考虑疾病给我们开拓了一个新的思路，收获甚多。
伤寒误治（下法、吐法）后致脾胃损伤、中阳不足，运化无力，水饮内停，气上逆而不降，故心下逆满、气上冲胸。因阳虚，清阳不升，水饮上蒙，故头晕。中阳不足、水饮内停，故脉沉紧。
故用苓桂术甘汤温阳健脾、利水降冲。以茯苓、白术化裁心下之水，以桂枝、甘草降上冲之气，可治疗心下之逆满，并除去眩晕。《金匮要略》有条文：心下有痰饮，胸协支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
另条文言里虚发汗后的变证，出现发汗则动经，身为振振摇者。考虑为水饮之邪停聚于下焦，泛溢周身，阳虚水泛，经推测应用真武汤。
林利城：吐下之后，伤及脾阳，运化失职，水饮内停，水停心下，阻滞气机，气机不畅，则心下逆满；水气上逆，则气上冲胸、起则头眩。脉沉紧，沉主里、主水，紧则为寒，乃阳虚水饮内停之脉象。故用茯苓桂枝白术甘草汤温阳化气，健脾利水。
陈小芳：可发为头晕目眩，畏寒肢冷等，倒是大便溏烂的临床不怎么多见。
林佳明：@辛夷 有认为这是一条返过来的写法，67、伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，苓桂枝白术甘草汤主之。发汗则动经，身为振振摇者。
再次强调了脾阳虚水饮内停。
林利城：“发汗则动经，身为振振摇”，是说若误用汗法，则会伤阴，筋脉失养，会出现身体振振动摇的现象。
林佳明：不应该发汗，再次发汗就会如何如何。
林利城，我也觉得是要调理语序。
林佳明，比之苓桂术甘汤的起则头眩，再发汗出现的身为振振摇应该是进一步加重了。
林利城，水饮内停之症临床上很常见。
林佳明，这个利城老师应该有很深的体会，特别是脑病科的病人。
许永方：我对68条的理解：伤寒吐下后伤及脾阳，阳虚不能制水，水气上逆引起的心下胀满，气冲胸膈，水气蒙蔽清阳引起的起则头晕，沉紧脉就是沉弦之意，沉主里，弦主饮。
林佳明：这条因为大家都很熟悉了，就不一一展开了，我们还是要熟悉内经的关于水饮的论述。
刘敏：以前鉴别真武汤和苓桂术甘汤，记得说是从部位上是水饮停聚下焦和中焦的区别。那发汗后。水饮之邪是如何发展的呢？
林佳明：68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。
陈青：条文68发汗后，外虚阳气，阳虚而神志浮越。用下法后，内伤阴液，阴虚而阳无所依。阳气虚衰，神不敛气，阴气虚衰，神气失养，而出现烦躁的症状。用茯苓四逆汤回阳益阴，宁心安神。
高一萍：苓桂术甘汤与茯苓桂枝甘草大枣汤需要鉴别哦。
林佳明：@钦州-高一萍 苓桂甘枣汤倍用茯苓利水平冲，配伍大枣缓急平冲，用心阳虚的水气上凌的奔豚证，本方脾阳虚停水证。
陈青：我在书上大多都是以方反推证的。
丁国才：67原文理解：病变证机是水气逆乱，水气内停清阳不升，治疗应该温阳健脾利水。
刘敏：对68条理解：表证发汗后，反恶寒，说明病为表证解而里证未解，即里虚。考虑过汗伤阳。卫阳失其温分肉之效，故恶寒加重，出现手足厥冷。芍药甘草汤可治‘脚挛急’，根据本条文用芍药甘草附子汤可推测本病应有脚挛急的表现。芍药甘草附子汤可复阳益阴。复阳气，恶寒自止。
许永方：68条从方剂组成看，我认为是发汗后造成的阴阳俱虚证，芍药配甘草酸甘化阴，甘草配附子辛甘化阳，这条可以与70条相对比来看。
林佳明：太阳病发汗，还是恶寒，应该属于虚证。而且是阳虚，以方测证，还有阴虚，阴阳两虚。
符英：68条，发汗说明原来是太阳表证，但是汗后恶寒说明阳气受损，身体失于温煦，虚为阳虚。
林佳明：阴虚的症状说的不明显，芍药益阴养血，甘草甘温补中，附子温阳祛寒，阴阳双补。这首方芍药甘草汤加附子嘛。
高一萍：反恶寒，非独阳虚之象，而是阴阳俱虚。
陈小芳：68条，发汗后恶寒，气随津脱，阳气无以温煦，此为正气亏虚。予甘草补气；芍药合甘草，酸甘化阴，滋阴气；附子温经扶阳。这是太阳转属少阴的证治。
林佳明：@钦州—陈小芳 小芳，你觉得这条属于什么病？太阴少阴合病么？
@钦州-高一萍 伤寒论的反都很有意思。
陈小芳：是啊，下一条也是，太阳证的病变。
69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
刘敏：对69条的理解：表证发汗或里证攻下后，病不解出现烦躁者，考虑为误治后伤及阴阳，出现阴阳两虚症候，并用茯苓四逆汤，故此烦躁应为阴证，非大青龙汤证、承气汤证之烦躁阳证。同时推测病人可能还有四肢厥逆、恶寒等阳虚表现，脉可能为浮而迟或者浮大而弱、沉迟、微而欲绝等脉象。
陈小芳：69条，此为太阳转属少阴、太阴的重症，发汗后里阳虚，下后阴液亏虚，阴阳两虚，内生虚烦。四逆汤回阳救逆，人参大补阳气。不理解为何用茯苓。《药性赋》有：（茯苓）阳中阴也。益气而和中，津液少而能生。
丁国才：伤寒68条文理解：太阳病，本应发汗解表，今发汗后反恶寒说明发汗后耗阴伤阳，证属里虚。
符英：汗下之后，伤阳伤阴，阴阳两伤，但是阳气受损多于伤阴，且出现一个烦躁之证，推断是不是有虚阳外浮才表现烦躁之证，而且很多人认为这条有少阴的表现，这条还有一些隐藏的症状没有被写出，如脉微细、四肢厥冷、恶寒，因此用附子干姜制品回阳救逆，人参与茯苓取其安神宁心之效。
能引起表证和烦躁兼而有之的情况有五种：
1，内伤在阳，外感寒邪——阳郁而烦；
2，热邪内郁，外感风邪——热郁而烦；
3，内伤阴气，外感温邪——阴虚热盛而烦；
4，内伤营血，外感风邪——血燥而烦；
5，肾阳虚损，外感寒邪——亡阳而烦。
林利城：太阳病当有恶寒，发汗后，表证不解，恶寒反而加重，考虑为汗后伤阳，故称“虚故也”。以方测证，方中用到芍药甘草汤，则考虑阴液亦伤，根据芍药甘草汤证，本病应该还有脚挛急症状。
高一萍：烦躁，近乎于阴阳离决的烦躁。
曹丽君：烦是阳不得阴，躁是阴不得阳。
林佳明：第一种病（阳郁而烦），用麻黄汤汗之，则表证和烦证自除；
第二种病（热郁而烦），用越婢汤发汗表证可除，用承气汤攻下里热可除；
第三种病（阴虚热盛而烦），用越婢汤发汗，则表证和里证可除；
第四种病（血燥而烦），需养血祛风，汗、下都是错误治法，但此病的主症是燥和枯，本证没有提起，说明非属此病；
第五种病（亡阳而烦）
陈小芳：有没有痰扰而烦？
林佳明：@钦州—陈小芳 有哩，痰郁不仅烦，还会癫，狂。
林利城：29．伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
附子干姜汤的烦躁。
高一萍：四逆汤回阳救逆，人参茯苓配伍，有安精神、定魂魄，以安抚阴阳离散之心神不宁
陈青：条文69，此条重要症状是烦躁，为发汗下后反生之烦躁，亡阳假热所致的烦躁，非实热烦躁，阳虚水饮冲动而烦。方中四逆汤补少阴之阳，阳长则阴消，正是“益火之源，以消阴翳”，阴不迫阳，烦躁自止，参、苓补脾益中气，正气足则邪气却。
林佳明：茯苓四逆汤主之：应该用茯苓四逆汤主治。本方即四逆汤加人参、茯苓。四逆汤回阳救逆；人参补气生津除烦；茯苓镇静安神。正好合证。
其一，再次强调排除诊断法在临床上的重要性。
其二，界定亡阳型外感病的病机：肾阳欲脱，外感寒邪。
主症：恶寒、烦躁、胸闷。禁忌：不可汗，不可下。治疗：回阳救逆，益气生津，镇静安神。
莫春宏：@曹丽君~吉林 烦是阳不得阴，躁是阴不得阳。学习了！
高一萍：病仍不解 ，不是言表证未解，而是言其病候未愈
莫春宏：@曹丽君~吉林 烦与躁相近，怎么区别呢？
曹丽君：烦是心里，躁是四肢。
高一萍：《伤寒论》研究发热病，由于疾病自身的病机，或由于机体既往宿疾等因素，在发病过程中，或表现为寒证，或热证，或亡阳或阴竭。
本条“发汗、若下之”泛指治疗过程，包括治疗不当，非仅指汗下。
林利城：发汗或误下后，伤及阴阳，阳气亏虚，虚阳浮越，故而烦躁，方用四逆汤温阳，用人参益气养阴，茯苓宁心安神。本条文以阳虚为主，故本方以温阳为主。
有医家认为本方重用茯苓，推测可能本病有水饮内停之象，阳虚则水饮内停，水饮凌心亦可见有心烦，所以用茯苓健脾利水，我觉得这样的理解也是正确的，也符合常理。不管是与四逆汤合用治疗虚阳浮越引起的烦躁，还是阳虚水泛引起的烦躁，都可以使用茯苓。
林佳明：《神农本草经》：【茯苓】味甘。平。主胸胁逆气。忧恚。惊邪恐悸。心下结痛。寒热。烦满。咳逆。止口焦舌干。利小便。
@广西钦州–林利城(学委) 我觉得你的理解很好。
@钦州-高一萍 对的，很多治疗方式不对引起。
莫春宏：茯苓，能使水往下走，肯定有治气逆作用。水随气走，气上水也上，气下水也下。
高一萍：凡或汗或下，病不解而生烦躁者，皆土败水毁，阳根欲脱，宜茯苓四逆汤，参甘培其中气，姜附温其水土，茯苓泻其肾邪。
符英：请教各位老师，本经中茯苓治寒热，怎么理解？
莫春宏：茯苓渗湿，湿去热孤，易退，叶天士治热大法。湿去，阳通，则寒去。
吴根胜：还是取其药性之功，健脾，渗湿利水，寒热无所依。
林佳明：茯苓主治“寒热烦满咳逆”，其重点是咳逆，即咳嗽、气喘等。虽然现代教材中并未提及本品主治咳逆，但用于痰饮内停，肺气上逆而致的咳嗽，茯苓为常用之品，小半夏加茯苓汤、小青龙汤加茯苓等均为常用方剂。
另外，茯苓治疗失眠大家可以参考，我在临床中用的很多，温胆汤中茯苓，茯苓本身具有一定的健脾安神作用，特别是茯神，安神作用较茯苓强。就安神作用而言，酸枣仁汤、天王补心丹等名方均含本品。仲景之用茯苓，小剂只用三分（散剂），大剂则用半斤，可谓剂量悬殊，遂加大茯苓用量，意在渗湿安神。随着茯苓剂量的加大，疗效越来越好，舌苔亦由稍厚转为薄白，后来茯苓剂量用至每剂100，茯苓用于宁心安神时，剂量宜大，可用至30～100克；利水渗湿之用时，剂量宜中，一般为15～30克；用作健脾补中时，剂量宜小，以6～12克为好。
莫春宏：一味中药的主治作用，很多。水气袭肺致咳，茯苓能消水气，自然平咳，这样可以说茯苓止咳。
林佳明：茯苓有安神，健脾补中，利水渗湿之功，故无论虚实，皆可投之，这是茯苓安神的一大特点，也是其他安神药物所不可替代的。其力虽薄，只要药量恰当到位，亦不失为一味功效独特的安神良药。供各位同道参考。
@上海—肖春宏（学委） 都可以说是通过健脾利小便实现。
吴根胜：我那天第一次听利城老师的分享，之后就用了苓桂术甘汤给自己，那种气上冲心的眩晕得到了大大的缓解，今天又听了这么具体的讨论，真棒！
今天就学习到这里了，欢迎各位同道老师们分享自己医案，能够让大家一起学习，众人拾材火焰高。
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