案例：患者, 男, 28 岁, 2008 年 11 月始感胸闷、乏力, 稍动即感心慌、怕冷, 气短, 时有焦虑, 睡眠差, 遂去附近医院就诊。查 24 h动态心电图示:窦性心律, 窦性心律不齐;Ⅰ度房室传导阻滞;Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞;房性期前收缩。建议安装起搏器。患者为求进一步确诊, 遂于 2008年 12 月到阜外医院复查:窦性心律不齐;Ⅰ度房室传导阻滞;Ⅱ度Ⅰ 型房室传导阻滞;心率变异性(HRV)>50ms。 建议其安装起搏器, 但患者不愿安装, 遂于2008 年 12 月 22 日希望中医治疗。 就诊时患者仍感心慌、胸闷、乏力、气短, 畏寒, 手足冷, 面色苍白, 饮食尚可, 大便溏薄, 小便清长, 寐差。心电图示:Ⅰ度房室传导阻滞,听诊:心率 70 /min, 律不齐, 诊其脉细, 按之无力, 舌淡苔白。
方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。
组方:桂枝 20 g , 炙甘草 15 g, 生龙骨 30 g , 生牡蛎 30 g , 远志 10 g , 丹参 20 g , 当归 15g, 补骨脂 15 g, 巴戟天 15 g , 山茱萸 10 g 。连服 1 周。
二诊:患者服药一周, 睡眠好转状态转佳, 胸闷憋气仍有, 但较前好转。查体示心率80 /min, 舌尖红, 苔薄白, 脉细弦, 建议原方去远志、半夏, 加黄芪 30 g , 牛膝 15 g, 菖蒲 10 g , 服药 1 周, 患者诸症好转。
三诊、四诊:原方加减治疗月余 , 于 2009 年 2 月 23 日查动态心电图示:窦性心律, Ⅰ度房室传导阻滞, 患者Ⅱ度房室传导阻滞消失, 乏力、气短、胸闷较前明显减轻, 心率 72 /min, 舌尖红、苔薄白、脉沉弦。调整处方为:桂枝 10 g , 白芍 20 g , 大枣 20g , 龙牡各 30 g , 黄连 6 g , 黄芩 10 g , 酒大黄 8 g , 党参 30 g , 黄芪20 g , 茯苓 30 g, 肉苁蓉 20 g , 炙甘草 10 g。继服 3 个月余。
五诊、六诊:患者症状体征均好转, 自我感觉良好, 于 2009 年 5 月18日查动态心电图示:Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞均消失, 患者症状体征好转, 胸闷乏力消失, 偶有失眠。
【按】桂枝甘草龙骨牡蛎汤出自《伤寒论辨太阳病脉证并治中第六》118 条:“火逆下之, 因烧针烦躁者, 桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”仲景应用此方主要治疗阳虚心悸伴烦躁之证。而此篇中仲景尚列有因心阳素虚, 或发汗过多, 复伤心阳, 致心虚无主之桂枝甘草汤证“发汗过多, 其人叉手自冒心, 心下悸, 欲得按者,桂枝甘草汤主之”, 气虚亦即阳气衰弱, 不能温养心脉, 心神失养而致心悸。《伤寒贯珠集》亦认为“其人叉手自冒心者, 里虚欲为外护也。悸, 心动也;欲得按者, 心中筑筑不宁, 欲得按而止也,是以补助心阳为主”。故方用桂枝、甘草辛甘化阳, 使心阳复而心悸安。若心阳虚而烦躁者, 仲景则以桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗。
参考文献：李海霞，中西医结合心脑血管病杂志【J】，2011,9（10）：1268
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