中国医药教育协会急诊医学分会
中华医学会急诊医学分会心脑血管学组
急性血栓性疾病急诊专家共识组
通讯作者： 马青变、郑亚安，北京大学第三医院；
朱继红，北京大学人民医院；陈玉国，山东大学齐鲁医院;
急性血栓性疾病是临床常见的一大类急症，属于急性非常创伤性血管急症的范畴；按照累及的血管系统分类可分为动脉系统血栓栓塞和静脉系统血栓栓塞，按照解剖器官分类可以分为头颈部血栓栓塞、胸部血栓栓塞、腹部血栓栓塞、肢体血栓栓塞等。动脉系统血栓栓塞表现为受累血管支配的相应器官缺血，甚至坏死，及时的血管再灌注治疗可以挽救相应器官，也直接影响着患者的预后；静脉系统血栓性疾病，包括肺栓塞和深静脉血栓形成，表现为受累静脉的回流障碍、深静脉血栓脱落后表现为肺血管栓塞，重者可危及生命，需要在时间窗内给予再灌注治疗。基于这一大类疾病有共同的发病机制和临床特征，将本涉及多个器官且庞杂的各种血栓急症进行系统归类梳理，便于临床医师掌握此类疾病的特点，提高快速诊治的能力，从而改善患者预后。
目前国内外尚缺乏针对急性血栓性疾病抗栓治疗的共识或者指南。因此，中华医学会急诊分会和中国医药教育协会急诊医学分会组织相关领域专家组成共识编制组，共同编制了《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》，旨在规范并提升临床医师对急性血栓疾病的诊断和抗栓治疗的实践能力，为进一步开展临床实践和相关研究提供指导意见。
共识的制订过程包括：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写组专家函审，提出修改意见。修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写组专家审核定稿。本共识按国际通用的方式，标示了诊断方法、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。推荐类别：I类为已证实和(或)一致认为有益和有效；II类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为IIa类，尚不充分的为IIb类；III类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A级，证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级，证据来自小型研究或专家共识为C级。
静脉血栓栓塞症的抗栓治疗
1、肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，通常所称的急性肺栓塞即PTE。
急性肺栓塞是导致死亡的常见疾病，每年可造成50,000-200,000人死亡。在心血管疾病中，是继冠心病和卒中后导致死亡的第三大病因。肺栓塞治疗中，抗栓治疗对于降低病人病死率，预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）再发极为重要，结合目前循证医学证据，本共识对肺栓塞抗栓治疗形成推荐意见。
急性肺栓塞早期死亡风险分层
根据患者血流动力学以及肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI）将急性肺栓塞的早期死亡风险分为高危、中危、低危。临床上出现休克或持续性低血压者为高危急性肺栓塞；对不伴休克或持续低血压的非高危患者，根据PESI，或其简化版本sPESI（见表1），区分中危及低危患者。根据是否存在右心室功能障碍及心肌损伤生物标志物异常将中危患者分为中高危及中低危（见表1）。
抗栓治疗
急性肺栓塞的抗栓治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，其目的在于恢复闭塞肺动脉的血流以挽救生命，或者预防潜在致命性栓塞的再发。
抗凝治疗
1 抗凝适应症：
在急性肺栓塞病人中，及时抗凝是预防早期死亡和VTE再发的主要治疗方式，对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。所有明确诊断为急性肺栓塞且无抗凝禁忌证需要进行立即开始抗凝治疗。然而，对于SSPE是否需要抗凝治疗目前尚无明确结论。
亚段肺栓塞是指5级及以下肺动脉血管的栓塞，临床可以无任何症状，或轻微症状，或由肺梗死导致的胸膜炎胸痛。其中无任何症状的肺栓塞通常在由于其它原因进行影像学检查时发现，可称为偶发性亚段肺栓塞（Incidental SSPE）。随着CT肺动脉造影技术的发展，SSPE的诊断率明显提高，在明确诊断为肺栓塞的病人中，SSPE的比例已经从接近5%升高到超过10%。
既往所有明确诊断为肺栓塞且无抗凝禁忌证的病人立即开始抗凝治疗，然而，Prasa在2012表明，抗凝治疗对于许多SSPE者可能无益，并且可能由于不必要地使用抗凝剂而导致不良事件增加。抗凝治疗的主要目的在于预防VTE的再发，对于SSPE来讲，目前无明确证据表明SSPE是否和PE的VTE复发率相同。2010年Donato进行的一项队列研究发现，在未被抗凝治疗的SSPE患者中，随访3个月时复发率和死亡率均为0％。而2013年den Ester对3728人进行的一项队列研究发现，SSPE与近端肺栓塞患者的VTE复发率及死亡率相同。因此，对于SSPE的患者，需要临床医生根据患者的VTE再发风险及出血风险做出恰当临床判断。结合目前循证医学证据，建议对于SSPE伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察；而对于SSPE伴高VTE再发率风险的病人，建议进行抗凝治疗。
推荐意见1：对于高或中度临床可能性的患者，等待诊断结果的同时应给予抗凝治疗。（IC）
推荐意见2：所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外）且无抗凝禁忌证需立即开始抗凝治疗。（IC）
推荐意见3：SSPE，且无下肢近端深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者，伴低VTE再发风险的病人，建议进行临床观察（IIC），而对于SSPE伴高VTE再发风险的病人，建议进行抗凝治疗。（IIC）
2 抗凝药物：
在所有需要抗凝的病人中，至少需要抗凝治疗3个月（具体可见2.1.3），目前传统的抗凝治疗即及时给予肠道外抗凝药（普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠），并且尽早给予维生素K拮抗剂，通常需重叠治疗5天以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0-3.0）并持续两天以上时，停用肠道外抗凝药。近年来，新型口服药发展迅速，在某些情况下，可替代传统的抗凝治疗。在大多数的低中危险患者中，可考虑利伐沙班、达比加群作为抗凝治疗替代方案。其中，利伐沙班不需要提前肝素化，可立即应用，或在应用肠道外抗凝药物1-2天后开始应用，但需要在前3周增加药物剂量。而在应用达比加群作为替代方案时，仍需提前应用肠道外抗凝药。
推荐意见4：对于高危肺栓塞患者，推荐立即静脉给予普通肝素UFH抗凝治疗。（IC）
推荐意见5：对于大多数中低危肺栓塞患者，推荐予低分子肝素或璜达肝癸钠抗凝治疗。(IA)
推荐意见6：对于大多数中低危患者，推荐可以利伐沙班（15mg 每日两次，持续治疗3周后改为20mg 每日一次）替代肠道外抗凝序贯维生素K拮抗剂治疗。（IB）
推荐意见7：对于大多数中低危患者，推荐可以达比加群（150mg 每日两次，对于年龄＞80岁或使用维拉帕米的患者，剂量为110mg 每天两次）替代维生素K拮抗剂治疗，联合肠道外抗凝治疗。（IB）
推荐意见8：有严重肾功能不全者不推荐使用新型口服药。（IIIA）
初始抗凝治疗中，低分子肝素、璜达肝癸钠抗凝疗效优于普通肝素，发生大出血、肝素诱导血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT）的风险也低。而普通肝素具有半衰期短，可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注治疗以及严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）或重度肥胖患者。各抗凝药的使用剂量如下：
①普通肝素：首先给予负荷剂量2000-5000IU或80IU/kg静脉注射，继之以18IU·Kg-1·h-1持续静脉滴注。在初始24h内需每4-6h测定活化的部分凝血酶原时间（APTT）1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3h再测定APTT，使其尽快达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用第3-5天必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第7-10天和14天复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。
②LMWH：按照体重给药，无需监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。
③璜达肝癸钠：2.5mg皮下注射，每日1次，无需监测。其清除随体重减低而降低，对体重小于50kg的患者慎用。严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）的患者，应禁用，中度肾功能不全（肌酐清除率30-50mL/min）的患者应减量50%。
④维生素K拮抗剂：华法林的起始剂量为1-3mg,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和高出血风险患者，初始剂量还可适当降低。应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日，通常需重叠治疗5天以上，当国际标准化比值（INR）达到目标范围（2.0-3.0）并持续两天以上时，停用普通肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠。
近年来新型口服抗凝药发展迅速，主要包括凝血因子Xa抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等），凝血因子IIa抑制剂（达比加群等）。目前多项研究表明在PE患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性，可替代标准的肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗。此外，与肝素序贯华法林抗凝相比，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少，无需监测，用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用。但在以下各亚组病人中，新型口服药是否可替代传统抗凝治疗方案，目前尚无明确证据，如肿瘤患者、妊娠哺乳期、肝肾功能异常、同时服用NSAIDs类药物或抗血小板药、消化道出血风险高、高凝状态、肥胖患者。目前在我国，只有利伐沙班、达比加群被批准可用于治疗肺栓塞，目前仅在少数大的医学中心使用，需积累更多的安全效和疗效的数据。
虽然目前证据不多，但部分文献证明，对于PE合并恶性肿瘤患者的长期抗凝，低分子肝素的有效性及安全性略强于华法林。2013年的一项RCT表明，低分子肝素在恶性肿瘤患者的VTE二级预防方面优于华法林。2015年一项涉及900人的全球范围内的RCT证明，在长期治疗（6个月）中，与华法林相比，低分子肝素可以降低PE合并恶性肿瘤患者的非大出血概率，而对VTE复发、大出血及死亡率无影响。此外，对于合并恶性肿瘤的PE患者，低分子肝素无需监测，尤其是伴有口服障碍（如伴呕吐）的患者，方便长期应用；且在恶性肿瘤患者需要实施侵入性干预措施或发生血小板减少症时，低分子肝素与华法林相比更容易控制及调整。
推荐意见9：在肺栓塞不合并、且适用新型口服抗凝药的患者中，长期抗凝（3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班。（IIB）
推荐意见10：对于合并恶性肿瘤的病人，推荐应用LMWH作为长期抗凝药。（IIC）
3 抗凝治疗疗程：
急性PE抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明，急性肺栓塞患者应接受至少3个月抗凝治疗。6或12个月与3个月疗程相比，急性PE的复发风险相似。长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，长时程抗凝治疗因人而异。
目前证据表明，在无明显诱因首次发生的PE患者中，3-6个月后继续抗凝治疗可预防VTE再发；一旦停止抗凝，则VTE复发风险与抗凝3-6个月相同。因此，在这部分病人中，VTE通常应该治疗3个月或延长抗凝治疗，3个月停止抗凝治疗或延长抗凝治疗主要取决于VTE复发风险，其次是出血风险和患者偏好。如果VTE复发风险高，出血风险为低中度，通常选择延长抗凝治疗；如果VTE复发风险低，而出血风险高，则通常在3个月时停止抗凝治疗。
恶性肿瘤是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20％。因此，恶性肿瘤患者在首次发生PE后即应进行延长抗凝治疗。
目前尚无明确PE患者VTE复发评估风险体系，下列情况具有长期高复发风险：①既往有1次以上VTE发作；②抗磷脂抗体综合征；③遗传性血栓形成倾向；④近端静脉残余血栓；⑤出院时超声心动图检查提示持续性右心功能障碍。此外，维生素K拮抗剂停用1个月后D-二聚体阴性，预示VTE不易复发。
基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（见附表2）。
总之，是否继续抗凝治疗的风险获益比，需要临床医生根据临床情况作出决定。另外，延长抗凝治疗中，应该定期（如间隔1年）进行评估是否需要继续抗凝。值得注意的是，“延长抗凝”一词并不是“终身治疗”的同义词; 它只是表明在急性事件发生后的三个月随访中，无法确定抗凝疗程。在这些患者中，应根据复发和出血风险之间的动态平衡，定期重新评估撤销抗凝治疗的选择
推荐意见11：有明确诱发因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的急性PE患者中，建议抗凝治疗3个月，优于（i）短疗程抗凝（抗凝疗程＜3个月）（IB），（ii）长疗程抗凝 (如6、12、24个月)（IB），(iii)延长抗凝（无预期抗凝终点）（IB）。
推荐意见12：对于无明显诱因首次发生肺栓塞，伴有低-中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB），伴有高度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IB）。
推荐意见13：对于无明显诱因的复发肺栓塞，伴有低度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IB）；伴有中度出血风险的患者，推荐延长抗凝治疗（无预期抗凝终点）（IIB）；重度出血风险的患者，推荐3个月抗凝治疗（IIB）。
推荐意见14：对于肺栓塞合并恶性肿瘤的患者，推荐延长疗程抗凝（无预期抗凝终点）。（对非高危出血患者，IB；对高危出血患者，IIB）
溶栓治疗
1 溶栓治疗的时间窗：
推荐意见15：急性肺栓塞发病48h内开始行溶栓治疗，疗效最好；对于有症状的急性肺栓塞患者在6-14d内溶栓治疗仍有一定作用。
2 溶栓治疗的适应症：
中高危患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定和休克之前，早期发现和逆转右心室功能障碍可能对这种疾病的治疗至关重要，而溶栓可以迅速改善右心室功能和肺灌注。然而，溶栓治疗与一些不良反应相关，如颅内出血（intracerebral hemorrhage，ICH），这是一种罕见的严重并发症。目前证据表明，在中高危患者中，溶栓治疗可以降低VTE再发率和死亡率，但增加出血风险。2017年一项系统评价表明在中高危患者中，溶栓辅助抗凝的治疗方法可能减轻肺动脉高压并阻止病情恶化，但同时也会增加出血，尤其是ICH风险。目前仍没有没有充分的证据支持全身溶栓可用于所有急性亚急性肺栓塞。因此，对于中高危患者，需密切监测病情变化，一旦出现低血压，应及时进行溶栓治疗，然而，对于病情出现恶化，但尚未达到低血压的病人，当抗凝治疗出血风险低时，也可能需要进行溶栓治疗，比如，患者出现心率进行性增宽，血压下降但收缩压仍大于90mmHg, 颈静脉压增高，肺换气功能恶化，休克征象出现（皮肤发冷、尿量减少、意识模糊）,超声心动图所示的右心功能恶化，心肌损伤标记物升高。
推荐意见16：对于高危肺栓塞患者，推荐溶栓治疗。（IB）
推荐意见17：对于没有休克或低血压的患者不推荐常规全身溶栓治疗。（IIIB）
推荐意见18：推荐对中高危的急性肺栓塞患者严密监测以及时发现血流动力学失代偿，同时应及时行再灌注治疗。（IB）
推荐意见19：推荐对中高危的和有血流动力学障碍临床征象的患者行溶栓治疗。（IIaB）
3 溶栓治疗禁忌症：
①绝对禁忌症：出血性卒中；3-6个月内缺血性卒中；已知的结构性脑血管疾病（如动静脉畸形）或恶性颅内肿瘤；近3周内重大外伤、手术或头部外伤；疑似主动脉夹层；1个月内消化道出血；已知的高出血风险患者。
②相对禁忌症：年龄≥75岁；6个月短暂性脑出血发作（TIA）发作；应用口服抗凝药；妊娠或分娩后1周；不能压迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺复苏；难以控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）; 严重肝功能不全；感染性心内膜炎；活动性溃疡。对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌症应视为相对禁忌证。
4 溶栓治疗方案：
我国临床上常用溶栓药物有尿激酶、rt-PA(阿替普酶)和r-PA（瑞替普酶），目前我国大多数医院采用的是rt-PA，目前标准剂量为rt-PA 100mg在2小时内静脉滴注。部分研究证明与标准剂量rt-PA相比，低剂量rt-PA有效性以及安全性更好，尤其在体重小于65kg和右心功能障碍的患者中获益更多。针对国人的一项RCT研究显示，半量rt-PA（50mg rt-PA在2小时内静脉滴入）溶栓治疗急性肺栓塞与全量（100mg rt-PA在2小时内滴入）相比有效性相似，以及可能具有更好的安全性。因此在rt-PA剂量方面，本共识推荐50-100mg持续静脉滴注2h，体重＜65kg的患者总剂量不超过1.5mg/kg。
经皮导管介入治疗：
推荐意见20：对于存在全身溶栓禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞患者，应考虑经皮导管介入治疗作为外科血栓清除术的替代方案。(IIaC)
推荐意见21：如果溶栓治疗的出血的预期风险很高，可考虑在中高危患者中进行经皮导管介入治疗。(IIbB)
外科血栓清除术：
高危急性肺栓塞以及选择性的中高危急性肺栓塞患者，尤其是对于溶栓禁忌或失败的患者可适用于外科血栓清除术，但循证医学证据极少。术前溶栓增加出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌证。
推荐意见22：外科血栓清除术适用于存在溶栓治疗禁忌证或全身溶栓治疗失败的肺栓塞高危患者。(IC)
推荐意见23：如果在溶栓治疗的出血的预期风险很高，则可考虑在中高危患者中进行外科血栓清除术。(IIbC)
2、DVT
定义
DVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生在下肢。根据下肢DVT形成的部位将血栓分为中央型、周围型和混合型血栓。近端DVT(髂-股静脉血栓形成，亦称中央型DVT)是指包括腘静脉及以上的血栓。远端DVT是指腘静脉以下的血栓(亦称周围型DVT)，包括小腿肌肉静脉丛和小腿深静脉。混合型DVT即周围型和中央型DVT同时存在。
诊断流程(见图2)
抗栓治疗
主要包括抗凝治疗、溶栓治疗、血管介入治疗及外科血栓清除术。
抗凝治疗
抗凝治疗是首选治疗也是基本治疗，对于降低肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及血栓后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS）发生率及减缓深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）进一步蔓延、再发及死亡有重要作用。
1 抗凝治疗适应症：
孤立性远端DVT患者目前是否需要抗凝治疗仍存在争议。2016年的一项RCT表明对于远端DVT患者，肝素在有效性方面并不优于安慰剂，但出血率较安慰剂组升高。孤立性远端DVT抗凝治疗的主要目的是预防远端血栓发展为近端血栓或肺栓塞。因此，对于孤立性远端DVT进行危险分层，据此进行抗凝治疗的选择是合理的，危险分层见附表4。
推荐意见1：对于所有明确诊断的近端DVT患者都应该接受抗凝治疗。
推荐意见2：具有高复发风险的孤立远端DVT应同近端DVT患者一样接受抗凝治疗；复发风险低者，可考虑缩短时间治疗（4-6周），甚至降低抗凝药物剂量或者进行静脉超声进行监测。
2 抗凝治疗禁忌症：
① 活动性出血及高危出血风险患者
② 肾功能损伤病人使用VK拮抗剂或低分子肝素增加出血风险
③ 近期中枢神经系统出血患者
④ 血小板减少症（HIT）
3 抗凝药的选择
目前多项研究表明在不合并癌症的DVT患者中，新型口服抗凝药与肠道外抗凝序贯华法林抗凝治疗相比，具有良好的有效性及安全性。此外，新型口服抗凝药具有快速起效，与食物药物相互作用少，无需监测，用药方便等特点，且利伐沙班和阿哌沙班不需要提前肝素化，适合长期服用。然而，在应用NOACs之前应监测肝肾功能，并根据肝肾功能情况进行（肝肾功损害等）。对于合并癌症的DVT患者，目前仍建议应用LWMH，具体用法用量可见下述：
① 维生素K拮抗剂（VKA）：
华法林通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 与Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用。治疗初始多与肠道外抗凝药合用，建议剂量为2.5-5mg/d,＞75岁及存在高危出血风险者初始剂量可进一步减低，2-3天后开始测定INR值，当华法林的抗凝强度为ＩＮＲ２.０～３.０，并持续24h后停用肠道外抗凝药，继续华法林治疗。
② 肝素：
（1）普通肝素：其主要作用机制是与抗凝血酶（AT）结合，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予 ８０Ｕ/ｋｇ负荷剂量，之后以 １８ Ｕ／（ｋｇ·ｈ）静脉泵入，以后每４ ～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１.５～２.５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰTＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量 ＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围 ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定抗 Ｘａ 因子水平以指导普通肝素剂量。普通肝素可引起血小板减少症在使用３ ～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用１０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和,硫酸鱼精蛋白注射液１ ～１.５ ｍｇ 可中和１ｍｇ肝素。
（2）低分子肝素（LMWH）：主要与ＡＴ、Ｘａ因子结合形成复合物发挥来抗凝作用。低分子肝素半衰期较长（约４ｈ），皮下注射使用方便，一般情况下无需监测凝血指标，ＨＩＴ发生率也显著低于普通肝素，目前已逐步取代普通肝素。临床上按体质量给药，每次 1００Ｕ／ｋｇ，１ 次／１２ｈ。但需要注意的是，对于有高度出血危险的患者、以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子肝素。
（3）磺达肝癸钠：是选择性Ｘａ因子抑制剂。一般5 ～7.5ｍｇ皮下注射，１次／ｄ，无需监测，但由于其消除随体质量减轻而降低，对体质量 ＜５０ｋｇ的患者慎用。 中度肾功能不全的患者（肌酐清除率 ３０ ～５０ ｍｌ／ｍｉｎ）应减量50％使用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 ＜30 ｍｌ／ｍｉｎ）禁用。
③ 新型口服抗凝药（DOCAs）：
如利伐沙班为特异性地直接抑制Xa因子，阻断了凝血酶生成的爆发而抑制血栓形成。建议给予利伐沙班15 mg 2 次 /d，共3周，此后，20 mg1次/d至少3个月，并根据 DVT 的危险因素来决定长期治疗的时间。对于肌酐清除率（creatinine clearance，CrCl）30~49 ml/min的患者，应进行获益-风险评估。如出血风险超过VTE复发风险，必须考虑将剂量从20mg1次/d降低为15mg1次/d。对CrCl15~29 ml/min 的患者应慎用。达比加群酯：一次150mg,一日两次，应接受至少5天的肠外抗凝剂治疗后开始，注意严重肾功能不全者应禁用。
推荐意见3：对于不合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用利伐沙班、达比加群酯或LMWH（IC），长期抗凝治疗推荐应用利伐沙班或达比加群酯（IIB）；
推荐意见4：对于合并癌症的急性DVT患者，初始抗凝治疗推荐应用LMWH（IB），长期抗凝治疗推荐应用LMWH（IIC）。
4 抗凝治疗疗程：
抗凝治疗可预防VTE的复发，然而随着抗凝治疗疗程的延长，出血风险亦增加。因此应根据抗凝治疗的风险获益比选择恰当的疗程。基于现有证据，可参照下述评估体系对抗凝治疗出血风险进行评估。其中，低危（0个危险因素；每年的大出血风险为0.8%），中危（1个危险因素；每年大出血风险为1.6%），高危（大于等于2个危险因素；每年大出血风险≥6.5%）（出血风险评估见附表2）。
活动性癌症是VTE复发的主要危险因素，第一年VTE复发率约为20％。因此，合并活动性癌症的DVT患者应进行延长抗凝治疗。
推荐意见5：对于继发于可逆危险因素（如手术、长途旅行、外伤等）的近端DVT，推荐抗凝治疗3个月。（IB）
推荐意见6：对于无诱发因素的ＤＶＴ，无论是近端还是远端，推荐抗凝治疗≥３ 个月（IＢ）。
推荐意见7：对于无诱发因素的初发近端DVT患者，低、中度出血风险者予延长抗凝治疗（IB）；高度出血风险者予3个月抗凝治疗（IB）。
推荐意见8：对于无诱发因素的复发DVT患者，如出血风险低危，推荐延长抗凝治疗，优于3个月抗凝（IＢ）；如出血风险中危，建议延长抗凝治疗，优于3个月抗凝（IIＢ）。如出血风险高危，建议3个月抗凝，优于延长抗凝（IIＢ）。
推荐意见09：恶性肿瘤相关的下肢DVT，推荐延长抗凝治疗。
推荐意见10：对于高复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗至少3个月（与近端DVT相同）
推荐意见11：对于低复发风险的孤立远端DVT抗凝治疗可以抗凝治疗4-6周，甚至低剂量或超声检测。
溶栓治疗
溶栓方式有导管引导的溶栓治疗(Catheter-directed thrombolysis，CDT)及系统溶栓的，目前推荐首选CDT溶栓，CDT是应用溶栓导管将溶栓药物直接注入血栓部位，而系统溶栓则是全身静脉用药，相比之下CDT具有提高溶栓率、治疗时间短降低、出血量少、PTS发生率及并发症少等优势，为临床溶栓治疗首选。
推荐意见12：CDT适应证：急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命＞1年和低出血并发症的风险。
推荐意见13：溶栓治疗的禁忌证：溶栓药物过敏；近期（2-4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压＞160/110mmHg）;严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄＞75岁和妊娠者。
DVT的血管介入治疗主要包括CDT和经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy,PMT），PMT通常与溶栓相结合，另外还包括机械除栓治疗。
推荐意见14：对于下肢DVT患者，不推荐常规血管内治疗。（IIb C）
推荐意见15：对于急性症状性髂股DVT患者，出血风险较低，可考虑进行血管介入治疗。（IIaB）
推荐意见16：进展的股腘静脉DVT患者，尽管已抗凝治疗或症状严重，可考虑进行血管介入治疗。（IIbB）
推荐意见17：低出血风险者中，如果出现静脉性坏疽或股青肿，应考虑血管介入治疗。（IB)
推荐意见18：对于出现静脉性坏疽或股青肿的患者，若存在CDT的禁忌证，可行外科静脉血栓清除术。(IIaA)
推荐意见19：以下病人可从外科血栓清除术中受益：急性髂股深静脉血栓首次发作患者；症状持续时长<14天；低出血风险者；可自主活动、具有良好功能和可接受的预期寿命；(IIbC)
3、急性门静脉血栓(portal vein thrombosis)
PVT多继发于肝硬化。肝硬化可致凝血功能紊乱，不仅容易发生门脉高压相关胃十二指肠溃疡、门脉高压性胃病、食管胃静脉曲张破裂出血，也容易发生血栓形成。肝硬化患者中约10%-25%可发生PVT，且发生率随着肝硬化严重程度增加而增加。
抗凝治疗是多数血栓性疾病的有效治疗措施。研究表明，抗凝治疗可改善PVT患者预后。抗凝治疗在不增加出血风险的基础上，可提高门静脉再通率，显著降低Child-Pugh评分、改善纤维化程度，从而使病死率明显降低。但是，门静脉血栓可引起门静脉高压、肠道淤血、消化道出血，抗凝治疗是否会增加出血风险尚有争议。另外，文献报道门静脉部分性血栓中有约30%-50%可自发性溶解，对此部分病人抗凝治疗的必要性也有不同意见。急性pvt抗栓治疗流程见图4。
抗凝治疗可有效抑制血栓扩展，有利于血栓自溶。文献报道，抗凝治疗后门静脉完全再通率约43%-75%，部分再通率约7%-43%，而未再通率约11%-40%，抗凝无效、血栓进展仅占7%。2015年一项Meta分析结果显示，肝硬化PVT患者接受抗凝治疗者门静脉再通情况明显高于未抗凝者（OR=4.16，P=0.0004），血栓进展明显减少（OR=0.061，P<0.0001）。
文献报道，42例门静脉部分血栓形成平均随访27个月，其中19例（45%）在没有对血栓进行干预的情况下发生了再通。综合文献报道，30%-50%的PVT患者在未抗凝情况下可自发再通，但是，也有文献报道，在自发性再通者中有21.4%在后续的随访中发现血栓复发。现有关于抗凝治疗门静脉血栓的循证医学证据有限，多为小宗病例报道，尚缺乏大宗病例的随机、对照研究。另外，门静脉血栓的分期、是否合并肝硬化、门静脉高压，使得病情错综复杂，是否采取抗凝治疗仍需持谨慎态度，应尽量做到个体化。
推荐意见1：关于是否有必要对于所有的PVT患者都进行抗凝治疗仍有争议。
PVT的分期
急性期：一般指血栓形成时间<60d者，主要表现为急性腹痛、腹胀等症状，但缺乏特异性，易与其他腹部疾病混淆。
慢性期：指血栓形成时间>60d者，多表现为门静脉高压症的相关表现。
在临床中，很难准确区分急、慢性血栓，特别是对于既往有肝硬化病史者。但结合病史、症状、以及增强CT门静脉形态及侧枝循环建立情况，有助于判断病史长短。
1 急性PVT的抗凝治疗
推荐意见2：对进展到肠系膜静脉、脾静脉或有肠出血症状的肝硬化合并急性PVT的患者应该进行抗凝治疗；
推荐意见3：所有等待肝移植的肝硬化合并急性PVT患者均应行抗凝治疗；
推荐意见4：抗凝治疗也可用于合并进展期血栓或存在血栓前状态，不进行肝移植的急性PVT患者。
2 慢性门静脉血栓形成的抗凝治疗
推荐意见5：以下三种情况可进行抗凝治疗：具有潜在的血栓前状态；再发血栓及肠缺血；在抗凝治疗前应采取措施治疗门静脉高压，以降低出血风险。
肝硬化PVT的预防
肝硬化患者血浆处于高凝状态，其发生静脉血栓的风险明显升高。研究证明，低分子肝素（如依诺肝素）可以用来预防等待移植的肝硬化患者PVT的形成。2012年，意大利的一项非盲单中心随机对照试验对肝硬化患者预防性抗凝治疗的安全性和有效性进行了研究，70例肝硬化患者（Child-Pugh评分B7-C10）被随机分为治疗组（依诺肝素4000IU/d，48周）和非治疗组。抗凝治疗组PVT发生率、肝功能失代偿、病死率均低于非治疗组，未出现抗凝相关的出血并发症。但由于临床数据有限，目前将低分子肝素推荐用于预防肝硬化PVT还为时尚早。
抗凝治疗开始时间
对于肝硬化合并PVT患者何时开始抗凝、以及如何抗凝，目前仍无明确指南或共识。现有研究大多支持早期进行抗凝治疗，特别是对于急性期血栓形成，开始抗凝的时间越早，门静脉再通率越高。PVT中约60%可累及肠系膜上静脉，经抗凝治疗只有2/95的病例发生局限性肠坏死，并使39%门静脉、80%脾静脉、73%肠系膜上静脉再通。早期抗凝可有效防止血栓进展。PVT未早期抗凝者，以及血栓进展累及脾静脉、发生腹水者的门静脉再通率低。同时，早期开始抗凝治疗可提高生存率。即使对于已有明确肠坏死者，抗凝治疗可改善症状、预防血栓进展或复发。因此，欧洲肝病研究协会推荐：对于没有抗凝禁忌者，应尽早使用低分子肝素开始抗凝治疗。
但急性PVT依靠症状早期诊断较困难，因此需要对肝硬化患者尤其是有血栓形成危险因素的患者定期筛查，做到及时发现，及时诊断。
推荐意见6：对于肝硬化合并PVT且无抗凝禁忌者，应尽早使用LMWH开始抗凝治疗(1A)
抗凝治疗的时常
虽然多数研究认为延长抗凝时间是有益的，但对于等待肝移植的失代偿期肝硬化患者，是否会增加其并发症以及对整体预后的影响仍然有待商榷，而且，目前尚无可以用来调整及停药的评价指标。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗应维持最少6个月。另外，对于伴有肠系膜上静脉血栓、既往曾发生肠出血者建议长期抗凝；对于等待肝移植者需延长抗凝治疗时间直至移植。
推荐意见7：抗凝治疗应维持最少6个月(1A)
抗凝剂的种类很多，作用靶点各不相同，主要包括：①间接II因子抑制剂：肝素类（普通肝素、低分子肝素）和维生素K拮抗剂（华法林）；②直接II因子抑制剂（阿加曲班）；③直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）；④间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸）；⑤新型口服II因子抑制剂（达比加群）等。
低分子肝素抗栓作用确切、出血不良反应少、无需监测凝血功能，临床应用广泛。其实际使用剂量需根据体重调整。对于肝、肾动脉不全者，应适当减量，但最适宜剂量难以确定。Cui等研究表明，低分子肝素 1mg/kg（2次/d）与1.5mg/kg（1次/d）的治疗效果无差别，但前者出血风险低。研究表明，监测抗Xa水平并不能指导肝硬化患者的个体化治疗。抗Xa水平只能反映低分子肝素在血液中的浓度，还易受抗凝血酶III的影响，该指标并不可靠。对于肾脏功能异常及妊娠期患者，应严格监测并报告不良反应。
维生素K拮抗剂能抑制凝血酶合成，用于长期抗凝。但其安全范围小，个体差异大，药效易受食物和药物的影响，需长期监测、将INR控制在2-3。但是肝硬化患者有着不同程度的凝血功能异常，因此有些学者认为将INR作为调整剂量的指标并不可靠。
利伐沙班是一种新型口服直接Xa因子抑制剂，使用时可以按固定剂量给药，无需因食物、体重、轻度肝肾功能损害调整剂量，使用方便。另外，其生物利用度高，起效迅速，无需监测凝血功能。但对于肝功能Child-Pugh评分为B级、C级的患者，为利伐沙班使用的禁忌证。目前利伐沙班治疗肝硬化PVT的经验尚少，仅有一些病例报道。
对于其他口服抗凝剂，如达比加群，目前仍缺少其在PVT中应用效果的相关报道。
较早研究多使用普通肝素或低分子肝素，剂量也往往较大。欧洲研究中，约25%的病例使用普通肝素抗凝，约65%的病例使用低分子肝素序贯VKA（维持INR 2-3）抗凝。
在目前治疗PVT中，较多应用低分子肝素和维生素K拮抗剂。欧洲肝病研究协会推荐：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5-0.8 IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。口服维生素K拮抗剂用于长期抗凝治疗，并维持INR 2-3。
哪种抗凝药物更安全、更有效，尚有不同观点。Billroth III共识指出低分子肝素和维生素K拮抗剂的疗效相似。但低分子肝素较维生素K拮抗剂的出血风险更低。选择抗凝剂时还需要考虑到其不良反应的救治。对于维生素K拮抗剂，一旦发生出血，可使用凝血酶原复合物快速、有效纠正。而低分子肝素尚缺乏有效拮抗剂。
推荐意见8：对于超重、妊娠、肾功能不全者，开始抗凝应选用低分子肝素，剂量介于0.5-0.8 IU/ml，并监测抗Xa因子活性(1A)。
抗凝治疗并发症
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化合并PVT患者进行抗凝治疗最严重的并发症。引起出血的最主要原因是门静脉高压。一般认为，肝病所致的凝血功能障碍和抗凝治疗都不会引起出血的发生，但会加重已有的出血。现有研究显示，肝硬化者行抗凝治疗的出血发生率为5%-35%，其中包括门静脉高压引起的出血。为了减少出血风险，可在抗凝治疗前对曲张的静脉进行预处理，应用非选择性β受体阻滞剂、内镜下静脉结扎术，或者联合治疗可以更好地预防静脉曲张出血。Condat等研究表明，食管胃底静脉曲张行预处理后再行抗凝治疗不会增加出血风险（RR= 0.9，P= 0.9）和加重出血程度。Francoz等研究显示，接受维生素K拮抗剂抗凝治疗平均8.1个月后，19例患者中只有1例发生食管静脉曲张结扎治疗术后溃疡出血，且该患者的出血可被质子泵抑制剂、输血等治疗纠正。因此，推荐静脉曲张内镜结扎待其完全愈合后再开始抗凝治疗。但如前所述，抗凝治疗开始时间的延后会降低PVT的再通率。或许，对于中等程度曲张且无出血的静脉，运用非选择性β受体阻滞剂是不错的选择，但有待形成共识。血小板<50×109/L的患者在抗凝治疗中更容易发生出血，抗凝治疗前输注血小板能降低出血的风险。在进行抗凝治疗前要充分评估风险，采取合适的方案和应对措施。
在PVT接受普通肝素抗凝者中，肝素诱导血小板减少症（Heparin-induced thrombocytopenia, HIT）的发生率高达20%。而接受低分子肝素抗凝者的发生率较低。欧洲肝病研究协会推荐：抗凝治疗中，尤其是采用普通肝素抗凝者，如果血小板计数低于150x109/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT。
推荐意见9：急性PVT抗凝治疗中，尤其是采用UFH抗凝者，如果血小板计数低于150x109/L或较基数下降≥50%，应警惕HIT。(1A)
溶栓治疗PVT的经验较少，现存多为个案报道，缺乏大宗病例的对照研究。
溶栓治疗可采用经皮-肝途径，或经颈静脉-肝途径。文献报道门静脉开通率与单纯抗凝治疗相似。但约50%的病例发生了手术相关大出血，其中部分致命。两种途径中，经颈静脉-肝途径的并发症率低于经皮-肝途径。
文献报道，经外周静脉输入tPA对于肠系膜上静脉血栓有效。
经颈静脉肝内门体分流术（Trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）可有效降低门静脉压力，提高急性期的溶栓效率。
切开取栓术的门静脉再通率只有30%，且复发率高。
不进行溶栓或取栓，单纯腔内球囊扩张成形、支架植入术对术后发生的门静脉及肠系膜上静脉主干血栓是安全、有效的。
慢性PVT的远期结果较好。文献报道其5年生存率超过70%。因而采取有创治疗前，需考虑风险/收益比。
动脉血栓性疾病的抗栓治疗
1、急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）
ACS是一组由于急性心肌缺血引起的临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），通常将后两者合称为非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。
2018年发布的心肌梗死通用定义（第四版）仍将心肌梗死（MI）分为5型:1型：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成；2型：心肌供氧和需求失衡所致，与动脉粥样硬化血栓形成无关；3型：猝死性心肌梗死；4型：与经皮冠脉介入治疗相关的MI为4a型，与经皮冠脉介入治疗相关的支架内血栓形成为4b型，与经皮冠脉介入治疗相关的再狭窄为4c型；5型：为冠状动脉旁路移植术相关的MI。本共识主要针对I型MI。
ACS在全球的发病率高，死亡率高。动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂，导致冠状动脉内血栓形成是大多数ACS发病的主要病理基础，规范的抗凝及抗血小板治疗能够显著降低ACS患者不良心血管事件的发生率。结合目前循证医学证据和美国心脏病学会、欧洲心脏病学会以及中国的指南推荐，本共识对ACS急性期的抗栓治疗形成推荐意见。
ACS的诊断
STEMI和NSTEMI的诊断标准：
MI的诊断标准：检出心肌肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）值升高和（或）下降，至少一次数值高于99%参考值上限，并至少伴有下述一项：急性心肌缺血的症状；新的缺血性ECG改变；发生病理性Q波；新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；经冠脉造影包括冠脉内影像或尸解确定的冠脉血栓。为了即时的治疗决策如再灌注治疗，实践中结合ECG表现将MI分为STEMI和NSTEMI：ECG表现为相邻两个以上导联ST段弓背向上抬高、新出现的左束支传导阻滞或超急性期T波改变，定义为SETMI；就诊时ECG没有ST段抬高的定义为NSTEMI。
UA诊断标准：
cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ＳＴ段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ＳＴ段抬高（变异性心绞痛除外）
STEMI的抗栓治疗
STEIM通常是由于急性血栓形成导致冠状动脉持续、完全闭塞，使得相应的心肌细胞严重而持续的缺血所致。抗栓治疗主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和溶栓治疗。
抗血小板治疗
推荐意见1：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。负荷量给予阿司匹林嚼服300 mg，继之75-100mg/d口服维持。【IA】
推荐意见2：所有无禁忌证的STEMI患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗【IA】。应首选替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次/d），当替格瑞洛无法获得或存在禁忌证时使用氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg/d）。【IB】
推荐意见3：长期口服氯吡格雷的STEMI患者推荐再次给予P2Y12受体抑制剂负荷量治疗。【IB】
推荐意见4：溶栓治疗的STEMI患者推荐P2Y12受体抑制剂选用替格瑞洛或氯吡格雷（年龄≤75岁者，负荷量300mg，年龄＞75岁者不给负荷量维持量）。【IA】
在有效的抗凝和抗血小板治疗情况下，GPⅡb／IIIa主要用于PCI紧急情况下、无复流或血栓并发症时，也推荐用于高危患者或尽管接受合适的药物治疗症状仍持续存在缺血的患者，不建议早期常规使用。国内目前使用的主要为替罗非班，具体用法：静脉推注2ug/kg，再以0．15ug/kg·min维持滴注24 h。
推荐意见5： STEMI患者不推荐常规使用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂。【ⅡB】
抗凝治疗
未接受直接PCI的STEIM患者可选用以下几种胃肠外抗凝药物，具体用法见下述：①依诺肝素：年龄＜75岁，静推30 mg，维持皮下注射1 mg/kg，12h1次；年龄≥75岁，皮下注射0.75 mg/kg，12h1次；≤8 d；②磺达肝癸钠：静推2.5 mg，继以皮下注射2.5 mg/d，≤8 d；③UFH：60U/kg弹丸注射（≤4000 U），12U/kg/h（≤1000 U/h）维持静点24-48h，监测APTT在正常值1.5~2.0倍（50-70S）。
推荐意见6：所有PCI的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物。【IA】
推荐意见7：不推荐磺达肝葵钠常规用于直接PCI的STEMI患者。【IB】
直接PCI的STEIM患者可选择下述药物：①UFH：在无GPⅡb／IIIa受体拮抗剂时，70-100U/kg；合用GPⅡb／IIIa受体拮抗剂时，50-70 U/kg，对于出血高风险或HIT推荐比伐芦定替代UFH；②比伐芦定：0.75mg/kg弹丸注射后，1.75mg/kg/min维持注射至PCI术后3-4h；一项研究表明在行PCI治疗的患者中，应用璜达肝葵纳可能会带来潜在的损害，因此，在这部分病人中，不推荐常规应用璜达肝葵纳。
推荐意见8：未接受直接PCI治疗的STEMI患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物【IB】，溶栓治疗后的患者推荐使用一种胃肠外抗凝药物，两种情况用法相同【IA】。
溶栓治疗
1 溶栓治疗适应证
推荐意见9：发病≤3h且无法在首次医疗接触60min之内接受直接PCI的STEMI患者推荐溶栓治疗，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。【IIB】
推荐意见10：发病≤12h且无法在首次医疗接触120min之内接受直接PCI的STEMI患者,且无禁忌症者推荐溶栓治疗。【IA】
推荐意见11：发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的STEMI患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。【IIaC】
推荐意见12：发病超过12h，症状已缓解或消失的STEMI患者不建议溶栓治疗。【IIIC】
2 溶栓治疗禁忌证
绝对禁忌症：既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱手术。
相对禁忌症：年龄≥75岁；慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），需在控制血压的基础上（收缩压＜160 mmHg）开始溶栓治疗; 心肺复苏胸外按压持续时间＞10分钟；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在应用抗凝药物。
3 溶栓药物
目前国内常用的阿替普酶，可选择性激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。但半衰期短，需要持续静脉给药。阿替普酶先静脉推注15mg，继而30min内静脉滴注0.75mg/min（最大剂量不超过50mg），其后60min内再给予0. 5mg/min（最大剂量不超过35mg）. 对低体质量、出血风险高的患者，推荐半量给药法：在静脉肝素治疗基础上，给予50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉注射8mg，继以42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
瑞替普酶的半衰期比阿替普酶长，可静脉推注直接给药，使用更方便。推荐10MU 10MU分两次静脉注射，每次缓慢推注2min以上，两次给药间隔30min。注射时应使用单独的静脉通路，不宜与其他药物混合。
替奈普酶：单次给药， 用注射用水3ml稀释16mg/支替奈普酶后5~10s静脉注射。
重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
纤维蛋白特异性溶栓药必须在有效的抗凝抗栓基础上进行。
尿激酶不具有纤维蛋白特异性，出血并发症的发生率高于纤维蛋白特异性溶栓剂，但价格便宜，在国内基层医院仍有使用。具体用法：150万U溶于100ml生理盐水中30min内静脉滴注，溶栓前不抗凝。
推荐意见13：STEIM溶栓治疗推荐使用纤维蛋白特异性溶栓药（rt-PA、r-PA、重组人尿激酶原等）优于链激酶、尿激酶等非纤维蛋白特异性溶栓药。【IB】
NSTE-ACS的抗栓治疗
NSTE-ACS通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少导致心肌缺血。NSTE-ACS主要是富含血小板的白血栓，不建议溶栓治疗，抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。
抗血小板治疗
阿司匹林是抗栓治疗的基石，以往未接受治疗者，负荷量给予阿司匹林300 mg，维持量75-100mg/d。P2Y12受体抑制剂可选用氯吡格雷（负荷量300-600mg，维持量75mg/d），或替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次/d），可权衡缺血和出血的风险进行药物种类的选择。
推荐意见14：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早开始阿司匹林治疗。【IA】
推荐意见15：所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗。【IA】
推荐意见16：GPⅡb／IIIa受体拮抗剂不推荐在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用【IA】。仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下建议使用。【IIC】
抗凝治疗
胃肠外抗凝药物可选择下述药物，具体用法如下：
①UFH：60-70U/kg（最大剂量≤4000 U）静注，继以12U/kg/h（最大剂量≤1000 U/h）维持静点≤48h，或至PCI结束。如拟行早期PCI，初始剂量70-100 U/kg静脉注射；②依诺肝素：1 mg/kg ，皮下注射，12h1次，≤8 d或至PCI结束；③磺达肝葵钠：2.5 mg，皮下注射，1次/d，≤8 d或至PCI结束。
推荐意见17：NSTE-ACS确诊后即应该在抗血小板治疗基础上联用一种胃肠外抗凝药物【IB】。
推荐意见18：PCI围术期的NSTE-ACS患者不建议交叉使用低分子肝素和UFH，否则会增加出血风险【IIIB】。
特殊人群的抗栓治疗
合用口服抗凝药物（OAC）患者的抗血小板治疗
长期OAC是高危非瓣膜病心房颤动患者预防血栓栓塞的重要治疗措施。当此类患者接受PCI治疗后，往往需要双联抗血小板治疗（DAPT）。但几项大型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是OAC或DAPT单独用药的3~4倍。HAS-BLED评分（见附表5）有助于评价房颤患者抗凝出血风险。对低出血风险（HAS-BLED评分 ≤2分）的ACS合并房颤患者，可予OAC 阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再OAC 阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）的 ACS合并NVAF患者，应根据缺血风险给予OAC 氯吡格雷双联治疗，或OAC 阿司匹林 氯吡格雷三联抗栓治疗持续 1个月，再OAC 阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。需要注意的是，房颤患者的血栓栓塞和出血风险是不断变化的，对于所有患者应该动态评估。
推荐意见19：长期OAC的ACS患者接受PCI治疗后，DAPT的疗程需根据出血风险而定。
合并肾功能不全患者的抗血小板治疗
在合并肾功能不全的患者中，应用抗血小板及抗凝药物时，部分需根据肾功调整剂量，具体见附表6。
血小板减低患者的抗血小板治疗
推荐意见20：ACS患者血小板计数50-100×109/L且无活动性出血的情况下，可行PCI，PCI后给予DAPT治疗1个月，1个月后改为氯吡格雷单药治疗；如未行PCI，可予氯吡格雷单药治疗，无论何种治疗，均推荐合用质子泵抑制剂（PPI）。
推荐意见21：血小板减少患者不推荐使用替格瑞洛。
推荐意见22：ACS患者血小板计数＜50×109/L则停用所有抗血小板治疗，避免PCI。
胃肠道出血高风险患者的DAPT治疗
胃肠道出血风险包括：胃肠道溃疡或出血病史，同时服用华法林、非甾体类抗炎药或糖皮质激素，或者具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、胃食管反流、幽门螺杆菌感染、长期饮酒等。
推荐意见23：胃肠道出血风险高的患者使用DAPT时建议联用PPI【IB】，出血风险低的患者不推荐常规联用PPI。
总之 ，抗栓治疗是ACS药物治疗的基石，要严格评估患者的缺血和出血风险，制定个性化的用药方案，使用过程中要严密监测出血倾向、血小板水平和凝血功能，及时调整方案，才能使患者最终获益。
2、急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS）
缺血性脑卒中由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。急性缺血性脑卒（acute ischemic stroke, AIS）中占全部卒中的60-80%。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。结合目前循证医学证据，本共识对AIS治疗形成推荐意见。AIS抗栓治疗流程见图6
AIS的评估与诊断
AIS（急性脑梗死）诊断标准：①急性起病；②局灶性神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；③症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；④排除非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
用卒中量表评估病情严重程度。常用量表为美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scales，NIHSS）（见附表7）。
AIS的抗栓治疗
AIS的抗栓治疗包括静脉溶栓，抗血小板，抗凝，以及血管内介入治疗。其目的在于恢复闭塞动脉的血流以挽救生命并改善功能，或者预防潜在致命性血栓的再发。
静脉溶栓治疗
静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施，药物包括静脉重组组织纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rtPA）、尿激酶和替奈普酶。
1 静脉溶栓治疗推荐意见
推荐意见1：对缺血性脑卒中发病3h内（IA）和3-4.5h （I B）的患者，应按照适应症、禁忌症和相对禁忌症（见表1，2）严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。用药期间及用药24h内应严密监护患者（见表4）（IA）。
推荐意见2：如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内， 应按照适应症和禁忌症（见表5）严格筛选患者，考虑静脉给予尿激酶（II B）。用药期间应严密监护患者（见表4） （II B）。
推荐意见3：小剂量rt-PA静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少病死率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定决策（IIA）。
推荐意见4：静脉推注替奈普酶治疗轻型卒中的安全性及有效性与rt-PA相似，但不优于rt-PA。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者可以考虑应用替奈普酶（II B）
推荐意见5：不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物（I C）
2 药物的使用方法
rt-PA： 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。
尿激酶：100万-150万IU溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min。
替奈普酶：0.4mg/kg静脉滴注
抗血小板治疗
大型临床试验研究卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果阿司匹林能显著降低随访期末死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期（发病后24h内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中（NIHSS ≤ 3分）患者90d内缺血性卒中复发率。
1 抗血小板治疗方案的推荐意见
推荐意见6：对于不符合静脉溶栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d。(I A)
推荐意见7：溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h开始使用（I B），如果患者存在特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可考虑在rt-PA静脉溶栓24h内使用抗血小板药物。（III C）
推荐意见8：对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。（IIIC）
推荐意见9：对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中混子（NIHSS评分≤分0，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益与降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险。（IA）
抗凝治疗
急性期抗凝治疗目前仍存在争议。
1 抗凝治疗的推荐意见：
推荐意见10：对大多数AIS患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。（I A）
推荐意见11：对少数特殊AIS患者（如放置心脏机械瓣膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。（IIIC）
推荐意见12：特殊情况下溶栓后需要还需抗凝治疗的AIS患者，应在24h后使用抗凝剂。（IB）
推荐意见13：对存在同侧颈内动脉严重狭窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治疗的疗效尚待进一步证实。（IIIB）
AIC的血管内治疗
血管内治疗方案推荐
推荐意见14：发病6h内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRs评分0~1分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1段闭塞引起；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分。（I A）
推荐意见15：在血管内治疗指征的AIS患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗。（I A）
推荐意见16：静脉溶栓禁忌的AIS患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案。（I A）
推荐意见17：距患者最后看起来正常时间在6~16h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE 3研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I A）。DAWN研究及DEFUSE 3研究筛查标准见附表8。
推荐意见18：距患者最后看起来正常时间在16~24h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa B）。不同时间窗下筛选患者的影像方案推荐见附表9。
推荐意见19：进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90min以内，到院至血管再通的时间在120min以内。（IIa B）
推荐意见20：推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I A）；也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置。（IIb B）
推荐意见21：机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄>70%或狭窄影响远端血流（mTICI<2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入] 。（IIb B）
推荐意见22：大脑中动脉M2或M3段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓治疗（IIb B）。
推荐意见23：大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb C）。
推荐意见24：发病6~24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行。（IIb B）
推荐意见25：发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不明确。（IIb C）
推荐意见26：卒中前mRS评分>1分，ASPECTS评分<6分或NIHSS评分<6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓，需要进一步随机试验证据证实。（IIb B）
推荐意见27：在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌注，以提高临床良好预后率。（I A）
推荐意见28：缩短发病到血管内治疗恢复再灌注时间与良好的临床预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早起恢复血流再灌注（mTICI 2b/3级）。（I B）
推荐意见29：在机械取栓过程中，推荐结合患者情况使用球囊导引导管或中间导管等材料以提高血管开通率。（IIa C）
推荐意见30：在机械取栓过程中，可以考虑对串联病变（颅外和颅内血管同时闭塞）进行血管内治疗。（IIb B）
推荐意见31：AIS患者血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免取栓延误。（IIa B）
推荐意见32：AIS患者的血管内治疗应由多血管团队共同决定达成，包括至少一名血管神经病学医师和一名神经介入医师，应在经验丰富的中心实施机械取栓（IIa C）。
推荐意见33：机械取栓时可以考虑应用血管成形、支架置入等补救措施，以使再灌注血流达到mTICI 2b/3级（IIb B）。
推荐意见34：机械取栓时，可以在静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（IIa B）；发病6h内的大脑中动脉供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，严格筛选患者后实施动脉溶栓是合理的。（I B）
动脉溶栓方案
推荐意见35：考虑动脉溶栓的AIS患者，单纯动脉溶栓建议选择rt-PA或尿激酶，但目前最佳剂量及关注速率尚不确定。
推荐意见36：rt-PA推荐剂量： 灌注速率：1mg/min；总剂量不超过40mg；静脉溶栓后的AIS患者，动脉溶栓时rt-PA不超过30mg。
推荐意见37：尿激酶推荐剂量：灌注速率：1万~3万U/min；’总剂量不超过10万U；静脉溶栓后的AIS患者，动脉溶栓时尿激酶不超过40万U。
抗凝方案
推荐意见38：血管内治疗术中的抗凝治疗目前尚无定论，不推荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险获益比后可慎重选择；对于已行静脉溶栓的患者，术中可以使用肝素盐水，但不推荐术中肝素化。（IIb C）
推荐意见39：对于心房颤动导致的AIS，在发病4~14d内开始口服抗凝治疗是合理的。（IIa B）
抗血小板治疗
推荐意见40：抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血，抗血小板药物应在静脉溶栓后24~48h开始使用。（I A）
推荐意见41：明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可术前给予口服或鼻饲负荷量双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg），术后继续给予阿司匹林100~300mg/d及氯吡格雷75mg/d 1~3个月。
推荐意见42：明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，可也以术中使用GPIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班或依替巴肽）。术后根据CT复查结果，在停止使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗前4h给予重叠DAPT。（IIb B）
1) 替罗非班用法：首先通过静脉给药或联合导管内给药给予负荷量（0.4μg/kg·min）持续30min（总剂量不超过1mg），后静脉泵入（0.1μg/kg·min）维持24小时。
2) 依替巴肽用法：首先通过静脉或联合导管内推注135~180μg/kg，继之持续静脉输注0.5~2.0μg/kg·min，维持18~24小时。
3、急性外周动脉缺血
急性外周动脉缺血的病因
急性外周动脉缺血是指各种原因所致的除冠状动脉以外全身各部位动脉的急性闭塞，主要包括主动脉、颈动脉、椎动脉、内脏动脉、四肢动脉的急性闭塞，可引起远端组织、器官的急性缺血，从而产生相应的临床表现，严重时可致远端供血组织、器官的坏死，预后不良，多数情况可危及生命。按病因一般可分为：
①急性动脉栓塞：远隔部位的血块、斑块或进入血管内的异物成为栓子，随血流停留在口径相似的动脉内、阻塞血流造成相应组织供血障碍。
②急性动脉血栓形成：多数在慢性动脉硬化狭窄的基础上，狭窄不断加重，最终形成血栓、管腔闭塞。
③急性动脉夹层：由于动脉内膜撕裂，形成假腔并不断扩大，压迫、阻塞真腔，导致远端组织、器官缺血。
由于急性颈动脉、椎动脉缺血有其特殊性，本文以下所述外周动脉仅包括主动脉、内脏动脉和四肢动脉。
急性外周动脉缺血的临床表现
急性外周动脉缺血的一般为急性发病。但在部分慢性动脉硬化狭窄基础上发生动脉血栓形成的病人，前期可有不同程度的慢性缺血症状，当形成血栓、管腔完全闭塞后表现为缺血症状突然加重。
疼痛是最常见、最主要的症状，多表现为突发、剧烈疼痛，常规镇痛药物往往效果不佳。
具体临床表现与病变动脉直接相关。
①当肢体动脉急性闭塞时，表现为肢体突发疼痛（Pain）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、麻痹（Paralysis）和感觉异常（Paresthesia）等典型的“5P”症状。症状的严重程度常取决于血管闭塞的位置和侧支循环代偿的情况。
②当内脏动脉急性闭塞时，表现为相应器官部位的突发剧烈疼痛，和相应的功能障碍，如肠梗阻肠坏死（肠系膜上动脉）、高血压伴肾功能不全（肾动脉）、高热伴血小板升高（脾动脉）、肝功能异常（肝动脉）等。
③当主动脉急性闭塞时，根据主动脉闭塞的水平，除双下肢急性缺血的表现外，还可能出现相应内脏动脉缺血的表现。
急性外周动脉缺血的治疗
急性外周动脉缺血可致远端组织、器官严重缺血，可在数小时内发生不可逆性损伤，往往预后差，死亡率高。因此应尽早诊断、评估并决定治疗方案，尽早进行血管重建。理想的治疗应遵循个体化原则，综合考虑患者临床表现的紧迫性、是否合并基础疾病以及病变动脉解剖情况等。急性外周动脉缺血病人往往合并心、脑血管疾病，在患者一般情况稳定的前提下，可选择开放手术（取栓、搭桥等）或腔内手术治疗。当合并严重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、严重肺部疾病或肾功能衰竭时，开放手术的风险增高，腔内治疗是首选的血运重建方法。急性外周动脉缺血抗栓治疗流程见图7。
药物治疗
抗凝药物通常选用LMWH。抗凝药物不但可以抑制血栓进展，也有抗炎作用，可减轻缺血症状。但需监测血小板、警惕肝素诱导HIT。此外，可应用抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等，可以预防心血管及其他部位动脉硬化闭塞症的进展。主要用于渡过急性期之后的后期治疗；前列腺素类药物，如前列地尔或贝前列素钠等，可以有效减轻静息痛、促进肢体溃疡愈合；缺血可致剧烈疼痛，进而引起血管痉挛，可加重远端组织缺血，也可诱发心、脑血管意外。适当、有效的镇痛治疗是必不可少的。一般遵循给药方案阶梯原则，从对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药开始，如无效可尝试阿片类镇痛药物；对于缺血性溃疡或坏疽合并感染的患者，需要在病原学检查结果的指导下，有针对性地全身使用广谱、足量、足疗程的抗生素治疗。
推荐意见1：药物治疗仅作为急性外周动脉缺血的基础治疗，以及手术后的长期治疗。
推荐意见2：对所有急性外周动脉缺血患者，如无禁忌，一旦确诊应立即开始抗凝治疗。
开放手术治疗
开放手术治疗的具体术式包括：①动脉切开取栓术：是因心源性或其他来源栓子脱落引起的急性动脉栓塞的首选治疗方法。②动脉旁路术：对于动脉存在基础硬化、狭窄的急性缺血，可考虑采用解剖旁路或解剖外旁路术。首选自体大隐静脉作为移植材料，其远期通畅率优于人工血管。如需行膝下动脉旁路可选择自体静脉加人工血管的复合旁路术。③截肢术：对于肢体已严重坏死、顽固缺血性静息痛、合并感染或败血症的病例，肢体无法挽救时，需在患者全身情况恶化之前截肢。此时紧急截肢是救命的唯一选择。
推荐意见3：对于威胁肢体的严重缺血，如患者预期寿命＞2年，在自体静脉可用且全身情况允许的情况下，急性外周动脉缺血可行开放手术治疗。
腔内治疗
腔内治疗的最大优势是创伤小、并发症发生率低以及疗效好。腔内治疗方法包括：①经皮导管灌注溶栓术：经外周静脉进行系统溶栓往往治疗效果有限。而经动脉内置管、局部灌注溶栓是有效的微创治疗方法。但血栓完全溶解需要时间，对于急性缺血、同时侧枝循环较差者应慎重选择。②经皮导管血栓抽吸术：可快速取出血栓，恢复动脉血流，是最常用的治疗急性外周动脉缺血的有效治疗方法。③经皮机械取栓术：近年来出现了多种腔内机械取栓装置，可以快速复通血管、缩短缺血再灌注时间。
推荐意见4：腔内治疗已经逐步取代开放手术，成为外周动脉重建的首选方案。
急性外周动脉缺血的长期治疗和随访
对于肢体缺血时间长、平面高、侧枝循环差者，应警惕急性肾功能衰竭，可给予碱化尿液、利尿，必要时早期开始血液滤过或血液透析。缺血再灌注可引起组织水肿，严重时可出现骨筋膜室（骨间隔）综合征，应该及时行骨筋膜室切开减压
根据远端吻合口部位及流出道血管的条件及通畅情况应适当加用抗凝药。尤其是对于因房颤引起的急性外周动脉栓塞病例，长期抗凝治疗是合理的。可选择华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群等）。如果联合使用抗血小板药物和抗凝药物，需特别关注有无出血风险。
推荐意见5：急性外周动脉缺血血运重建后要密切关注缺血再灌注损伤导致的局部和全身并发症。
推荐意见6：在无禁忌的前提下，血管重建术后均应长期口服抗血小板药物。
此外，应监测、控制血压、血糖、血脂等动脉硬化的危险因素。
心房颤动抗凝治疗
心房颤动是最常见的持续性心律失常。作为一种增龄性疾病，房颤患病率在50岁以下人群中约为1%，80岁以上人群中则攀升至15%。房颤的卒中和体循环动脉栓塞发生率分别为1.92 %和0.24%，其中缺血性卒中的发生风险是非房颤患者的4~5倍。研究已证实口服抗凝药能有效预防2/3以上的此类卒中事件。
急性房颤发病急、病情复杂，需要给予更积极、更全面的抗凝方案。结合目前循证医学证据，本共识对急性房颤的抗凝治疗形成推荐意见。
1、心房颤动的临床评估
无论紧急就诊的房颤为何种临床分型，常规问诊和查体之外，首先需要完成以下评估：
1 是否为瓣膜性房颤
2 是否为48h内新发作的房颤
如患者能明确房颤为48h内新发，且排除其它复律禁忌，应该在复律治疗前后给予规范的抗凝治疗。
3 是否合并血流动力学障碍
无论房颤是否为48h内新发，如合并心力衰竭、低血压状态或快心室率导致的血流动力学障碍，需要紧急复律；经食道超声排除左心耳和/或左心房血栓的同时，积极抗凝。
4 是否合并卒中或体循环动脉栓塞
拟行抗凝治疗前应初步判断是否合并血栓栓塞事件，尤其是缺血性卒中。根据梗塞面积、部位和时间，评估急性期出血转化风险，进一步决定抗凝启动时机和方案。
5 是否合并出血性疾病
指ISTH（International Society on Thrombosis and Haemostasis）定义的大出血，主要包括需要输血、内镜治疗或外科手术止血的消化道出血，脑出血等。
6 是否合并凝血功能障碍
重点询问有无血液系统、系统性疾病或肝脏疾病。
7 是否合并肝、肾功能损害为抗凝药物的种类选择、使用剂量和用药途径提供重要参考。
8 详细询问合并用药的种类、剂量和途径
重点药物包括抗血小板药、非甾体类抗炎药、抗生素和抗真菌药，评估合并用药与抗凝药物的相互作用，为抗凝药物的种类选择和使用剂量提供参考。
2、心房颤动的抗凝治疗
急诊就诊的心房颤动可能囊括了不同病程和不同临床分型，包括初发心房颤动、阵发性心房颤动、持续性心房颤动或永久性心房颤动。以下推荐意见主要适用于非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）。瓣膜性房颤或因可逆性原因（围手术期、心肌梗死后或甲状腺功能亢进等）引发的房颤，将单独说明。
推荐意见1：强烈建议急诊房颤患者接受抗凝治疗，除非卒中风险小（CHA2DS2-VASc < 2）或有特殊禁忌证（IA）。
推荐意见2：发作短于48小时的初发或阵发性房颤，可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药（NOAC）抗凝治疗。房颤发作<24h甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全。（IA）
肠外抗凝药包括肝素和低分子肝素（IIb A）。口服抗凝治疗药物包括华法林（II A）、达比加群、利伐沙班或艾多沙班（II C）。具体用法如下：① 肝素：首先予静脉注射5000IU；10500IU溶解于500ml盐水，持续静脉滴注。监测抗凝强度：每1小时测定静脉血，激活全血凝固时间（ACT）> 300秒或部分凝血活酶时间（APTT）60-80秒为肝素化评价指标。② 低分子肝素选择依诺肝素、那曲肝素或达肝素。无肾功能不全患者标准剂量为100AXaIU/Kg，皮下注射，Q12h；肾功能不全患者剂量及用法详见药物篇。③达比加群适用于肌酐清除率大于30ml/min的人群，首选剂量150mg 每日二次；75岁以上老年人，或肌酐清除率30-50ml/min，给予110mg 每日二次。④ 利伐沙班可用于肌酐清除率大于15ml/min的人群，标准剂量为20mg 每日一次；低体重、75岁以上老年人，或肌酐清除率30-50ml/min，给予15mg 每日一次。⑤艾多沙班可用于肌酐清除率大于15ml/min的人群，标准剂量为60mg，每日一次。中度或重度肾损害（肌酐清除率（CrCL）15～50mL/min）；低体重（≤60kg）；与P-糖蛋白抑制剂（包括环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑）联合用药，艾多沙班的推荐剂量为30mg每日一次。
推荐意见3：对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，出现血流动力学障碍，排除永久性心房颤动、左心房血栓、左心房严重扩大等因素，建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见2。
推荐意见4 对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，血流动力学稳定，则无需紧急复律，建议选择口服抗凝药，抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。（IIa B）
瓣膜性心房颤动（指二尖瓣狭窄（中至重度）和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病）目前仅华法林有明确疗效。推荐华法林初始剂量3mg 每天一次，根据INR调整剂量;INR总体目标值为2-3，机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5-3.5。要求TTR> 65％～70％。非瓣膜性心房颤动，可选择华法林、达比加群、利伐沙班或艾多沙班。达比加群和利伐沙班的推荐剂量同推荐意见2。
推荐意见5：不建议以阿司匹林进行心房颤动的抗凝替代治疗。（III C）
CHA2DS2-VASc积分（附表10） ≥ 2分的男性或 ≥ 3分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。越来越多的临床研究也提示，CHA2DS2-VASc积分 ≥ 1分的男性或 ≥ 2分的女性房颤患者服抗凝药物亦有较明显的临床净获益。
HAS-BLED评分有助于评价心房颤动患者抗凝出血风险（附表5），评分≤ 2分为低出血风险，评分 >= 3分时提示出血风险增高。HAS-BLED 评分也能很好的预测房颤患者的出血风险，HAS-BLED >= 3分较0分患者的出血风险比值比为8.56。需注意，房颤患者的血栓栓塞风险和出血风险并非一成不变，而是不断变化的。对于所有患者，尤其是急诊房颤患者应定期评估其血栓栓塞和出血风险。
推荐意见6：采用CHA2DS2-VASc（IA）和HAS-BLED（IIa B）评分，对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。
3、心房颤动合并出血性疾病的急诊处理
（见流程图1）
推荐意见7：服用抗凝药物的心房颤动患者，合并出血性疾病时，应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时，首先应延迟或暂停给药，行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术，给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。（IC）
心房颤动合并颅内出血的急诊处理（见流程图2）
心房颤患者合并颅内出血，除立即停用抗凝药物外，尚需考虑启动或继续抗凝治疗的时机，可参考下述几点：① 对于缺血性卒中高风险的心房颤动患者，即使发生过自发性脑出血（包括硬膜下、蛛网膜下腔和脑内出血），在仔细考虑风险和获益后，仍建议使用NOAC进行抗凝治疗。② ICH后抗凝的最佳时机尚不清楚，但应延迟至急性期（~48h）以后，可能至少4周后。③ 复发性ICH高风险的ICH幸存者，例如可能患有淀粉样血管病的患者，建议行左心耳封堵（IIb C）。
心房颤动合并消化道出血的急诊处理
心房颤动患者合并消化道出血，可参考下述治疗策略：① 治疗期间发生胃肠道出血, 应该首先确认出血严重程度和部位； ② 如果出血还算稳定或没有影响血红蛋白水平，“等待和观望”也是合理的选择；③ 如果出血危及生命, 应该通过急诊内镜介入或外科手术来探查并治疗出血源头；
心房颤动合并急性外伤或需急诊手术的抗凝治疗（见流程图3）
心房颤动合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理(IIa C)（见流程图4）
房颤患者合并急性一过性脑缺血或缺血性卒中的急诊处理，可参考下述治疗策略：①对于合并急性缺血性卒中的房颤患者，不建议48h内早期使用肝素或VKA抗凝治疗。②在缺血性卒中的急性期，不应使用肝素作为桥接治疗，因为可能增加症状性颅内出血的风险而缺乏净获益。③对于无禁忌证的急性脑卒中合并房颤患者，建议长期口服抗凝药物作为二级预防。（I A）
这个可以做序号标题
1、抗栓治疗与消化道出血治疗
无论是抗血小板还是抗凝治疗不可避免地带来出血并发症的增加，其中以消化道出血最为常见。因此，消化道出血的防治对于长期抗栓治疗患者非常重要。消化道出血后，如停止抗栓药物可能使心脑血管系统血栓的发生率升高，而重启抗栓治疗可能再次发生消化道出血。临床医生经常处于上述两难的境地。本共识将对该治疗策略进行阐述，希望为临床医生的临床决策提供实用的指导建议。
抗栓治疗与消化道出血
研究显示与标准疗程比较，延长双联抗血小板治疗(DAPT)可增加严重出血发生率。对于DAPT 12个月后的选择，可参考DAPT评分，有助于筛选出可以从延长DAPT获益的患者。DAPT评分≥2分的患者延长使用的净获益更大，而评分<2分的患者延长使用非但不减少缺血事件，还可增加出血风险，因而不建议继续使用。（这个地方应该增加DAPT评分表）
推荐意见1：消化道出血是抗血小板治疗最常见的不良反应，应该基于出血风险合理选择，重视防范。
PPI可减轻消化道损伤并预防出血。胃肠出血风险较高者应使用PPI：(1)胃肠道溃疡或出血病史；(2)长期使用非甾体类消炎药(NSAIDs)或糖皮质激素；(3)具有下列两项或更多危险因素：年龄≥65岁、消化不良、胃食管反流病、幽门螺杆菌(Hp)感染或长期饮酒。建议在DAPT基础上合用PPI(3-6个月)，6个月后可考虑改为H2受体拮抗剂或间断服用PPI间断服用。
推荐意见2：对于有消化道出血风险的抗栓治疗患者，推荐PPI和抗血小板药物常规联用。
氯吡格雷是一种需要CYP450代谢的前体药物，由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代谢为活性代谢物，使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低。氯吡格雷与PPI之间具有潜在的相互作用。不同的PPI可能对氯吡格雷代谢的影响不同。2013年美国关于胃食管反流病(GERD)的指南中指出：对于同时服用氯吡格雷的GERD患者，并不需要改变PPI处方。
因此，不推荐使用特定的PPI类型。
推荐意见3：不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响存在差异，但尚无临床预后终点研究证据。与氯吡格雷合并用药时，不推荐特定的质子泵抑制剂。PPI对替格瑞洛抗血小板作用无影响。
近年来直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulants, DOACs）越来越多的应用于临床，其预防血栓栓塞不劣于或优于华法林，总体出血发生率，尤其是颅内出血明显下降，但DOACs相关的胃肠道出血发生率较华法林升高。临床中更为棘手的情况是同时需要阿司匹林、氯吡格雷与DOACs的三联抗栓治疗，将大大增加出血风险。应该慎重选择抗血小板治疗和抗凝治疗的药物及强度，尽量缩短联合治疗的时间，并预防性给予抑酸药物，保护胃肠道。
抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险并调整抗栓治疗策略。2011年出血学术研究会(Bleeding Academic Research Consortium，BARC)制定了统一的出血分类标准（见附表11）。小出血(BARC出血分型3型以内)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(BARC出血分型3型以上)患者，应考虑减少药物种类及剂量。
推荐意见4：新型DOACs胃肠道出血风险较华法林未见明显降低，长期用药患者应该重视防范消化道出血；如需抗凝联合抗血小板治疗应更严格掌握适应证，并重视预防出血。
抗栓治疗消化道出血后的输血策略
血小板输注对于服用抗血小板药物的血小板计数正常的消化道出血患者无益。由于阿司匹林和氯吡格雷引起血小板功能的不可逆阻滞，在急性消化道出血患者停用该药物后，其阻滞效果仍持续数天。有人提议在急性出血患者输注血小板，尽管血小板计数正常。一项病例对照研究探讨了消化道出血患者是否需要输注血小板，结果显示，血小板输注不能减少出血，而且可能会增加总体死亡率。在另一项回顾性观察研究中，探讨了ICU消化道出血患者的血小板输注作用。血小板输注组和非输注组之间的总住院时间、输血量和血红蛋白水平没有明显的差异。鉴于临床结果没有明显的改善，不建议在血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
推荐意见5：不建议对血小板计数正常的消化道出血患者输注血小板。
输注红细胞可增加血小板P-选择素的表达和聚集活性，增加血栓形成倾向。有研究纳入921例严重急性消化道出血的患者，分别采取限制性输血策略（仅当血红蛋白水平<7g/dL时输血）或自由输血策略（仅当血红蛋白<9g/dL 时输血）。结果6周限制输血组患者的存活率高于严格输血组。也有研究采用不同的的定义，限制性输血策略（当血红蛋白<8g/dL时）与自由输血策略（当血红蛋白<10g/dL时）。随机对照试验荟萃分析显示，限制性输血组死亡率降低（RR0.65，95％CI 0.44-0.97），再出血率降低（RR0.58，95％CI 0.40-0.84）；而与输血相关的血栓栓塞事件没有差异。一项5861例患者的回顾性研究显示，红细胞的数量是需要重复内镜检查、手术和30天死亡率的预测因子。一项1677名上消化道出血患者的回顾性队列研究发现，在出血后24小时内输注红细胞与再出血的风险增加显著和独立相关。另一项2228例患者的回顾性队列研究，发现超过四个单位的输血与远期出血风险增加相关，但死亡率未见增高。根据现有数据，建议采用限制性输血策略。但在患有活动性心血管疾病的患者中，输血的原则需要基于对失血量和心血管状态的评估做到个体化。
推荐意见6：消化道出血后输血应该采用限制性输血;对于血压下降的大量活动性出血患者，可能需要更个体化的输血策略。
消化道出血后重启抗栓治疗的时机
消化道出血患者为控制出血而需要停止服用抗血小板药物，而原发病需要继续服用以免发生血栓并发症，二者之间由此产生矛盾，如何平衡二者，是临床工作的难点。消化道出血经积极治疗病情稳定后，应考虑尽早恢复抗栓治疗。如果内镜检查显示溃疡基底清洁，可以考虑在第1天恢复；在接受内镜治疗的出血患者中，抗血小板药物可在治疗后72小时恢复。各指南对恢复抗栓治疗的建议详见表6。
一项RCT研究显示：高风险心脏病患者立即恢复服用阿司匹林至关重要，不会增加致命性出血的风险，并可显着提高30天的生存率。另一项回顾性研究显示，118名服用低剂量阿司匹林治疗的患者中，40％的患者停药，2年后心血管事件和心脏病死亡的风险增加了7倍。单独接受埃索美拉唑治疗和联用阿司匹林治疗的患者，两组溃疡愈合率几乎相同，没有证据表明阿司匹林会延迟消化性溃疡的愈合。因此，阿司匹林对心脑血管疾病的血栓事件保护作用比胃肠道出血风险的增加更为重要。
使用双联抗血小板药物可使消化道出血的风险相对于单药治疗增加三倍。不推荐同时停用双联抗板药物，因为短至7天的中位时间就可以出现冠脉支架血栓，而单停用氯吡格雷，冠脉支架血栓形成的中位时间可长达122天。
平衡停用抗血小板药物的风险和益处，建议应避免PCI后停止所有抗血小板治疗。对于低风险胃肠道再出血的患者，不应停用抗血小板药物。当仅使用一种抗血小板药物时，应继续使用阿司匹林，因为它导致再出血的风险低。另一方面，对于具有高血栓形成风险的患者，氯吡格雷停药不应超过5天。重启抗血小板药物时应由消化科、心血管医师等多学科协作，做出决策。
推荐意见7：对服用抗血小板药物的血栓形成高危患者中，出血停止后应在1-7d恢复该药物治疗；接受双联抗血小板药物治疗的患者，应至少恢复一种抗血小板药物。
使用DOACs或华法林的患者，治疗策略应依据血栓形成风险和出血风险之间的平衡。一旦出血得到控制，恢复抗凝药物的治疗决策，应由消化科、心血管医师等组成的多学科团队共同商讨，如果可行，患者及家属亦应参与其中。CHA2DS2-VASC评分可用于评估持续抗凝治疗的必要性。对于高危的心血管患者，不应延迟恢复抗凝药物。一项针对房颤患者的大型前瞻性队列研究显示，单一抗凝药的恢复与全因死亡率降低相关。一项回顾性研究分析了1329例房颤抗凝治疗发生消化道出血的患者，49.1％的患者重启华法林治疗，出血稳定7天后重启抗凝治疗，与30天后重启比较，明显降低死亡率且未增加出血。另一项研究，分析了4602例房颤抗凝治疗发生消化道出血的患者，重启抗凝和抗血小板治疗的患者总死亡率、血栓栓塞的发生率均较低。大多数关于维生素K拮抗剂的数据显示恢复口服抗凝剂与降低死亡率有关。有研究表明，达比加群和华法林具有相似的抗栓作用，而再出血少。
由于维生素K逆转华法林后，再次抗凝治疗需要一定的起效时间，因此，推荐一旦止血成功，就应早期恢复华法林，特别是对高危血栓栓塞的患者。DOACs作用在停药后1-2天内消失，因此，一旦出血得到控制，DOACs可以早一些恢复（1-2天内），同时要记住抗凝作用在数小时内就可迅速实现，因此可能增加再出血的风险。如果高危血栓栓塞的患者需要早期抗凝治疗，可考虑使用肝素或依诺肝素桥接治疗。
推荐意见8：使用DOACs或华法林的血栓形成高危患者发生溃疡出血，出血停止后，应在1-7天内恢复 DOACs或华法林。
关于消化道出血的治疗措施，流程参见“心房房颤抗凝治疗”部分。
本共识不涵盖胃肠外抗栓药物相关的消化道出血情况。
2、妊娠相关静脉血栓形成与抗凝治疗
孕产妇是静脉血栓形成的高危人群，目前我国仍缺乏规范诊治方案
首先，妊娠期血液处于高凝状态，妊娠末期最为明显，本身是预防产后止血的生理机制。妊娠后凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，蛋白S、ATⅢ等抗凝物质下降，妊娠晚期PT及APTT轻度缩短；血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女增加40-50%，于妊娠末期可达4.5g/L。
D-二聚体作为反应体内高凝状态与继发纤溶亢进的特异性标志物，孕期显著增高，参考如下非孕＜0.5mg/L，早孕期（≤13周）≤0.64mg/L，中孕期（14-27周）≤2.3mg/L，晚孕期（≥28w）3.14mg/L。
其次，血流动力学方面，下腔静脉受增大子宫压迫，静脉回流阻力增加，静脉淤滞为静脉血栓形成提供条件。且妊娠期下肢DVT大多见于左侧，系右髂动脉压迫左髂静脉使左下肢静脉血流淤滞加重以及妊娠子宫压迫下腔静脉所致。
妊娠相关静脉血栓形成（VTE）是产科应重视与规范管理的疾病。妊娠人群的VTE风险是非妊娠人群的3-4倍，VTE复发风险是同年龄非妊娠女性的4-6倍，VTE可以发生在妊娠的不同时期，产褥期风险最高，发病率为产前的2-5倍，尤以产后6周内风险最高。VTE危害极高，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。
但因该阶段临床表现缺乏特异性，如正常孕妇在妊娠中晚期也可出现下肢水肿、容量负荷增加可致胸闷憋气症状；加上妊娠期顾忌动脉CT血管造影技术（CTPA）等放射线暴露对胎儿的影响，导致妊娠期VTE的及时诊断受到限制。尽管临床上存在孕产妇VTE预防和治疗的实际应用需要，但我国目前尚缺乏妊娠期VTE防治相关的指南或共识，具体防治方案亦尚未明确。
推荐意见1：对高危病例，即既往有血栓病史或血栓家族史的病例，孕早期（6-8周），进入围产期（28-30周）分别常规筛查凝血功能，完善易栓症/血栓前状态检查。对于孕期存在危险因素，产后6周筛查，以评估产褥期结束，是否仍然需要抗凝治疗。
推荐意见2：警惕妊娠不同时期VTE形成，随妊娠进展，机体面临更高的VTE风险，产褥期（产后6周以内）是VTE形成风险最高的时期。
基于风险分层的分级管理有效预防不同时期产科血栓事件
及时对妊娠人群进行VTE风险分层并根据分层结果（高、中、低危）匹配合理的预防方案可有效降低妊娠人群的VTE风险；及时对妊娠期间出现VTE症状的人群进行诊治可改善该患者的妊娠结局。2015年英国RCOG指南及2014年加拿大SOGC指南的VTE评分中涵盖基础危险因素，产科危险因素，暂时性或潜在可逆的危险因素三方面。以加权赋分的形式在妊娠不同时期评估VTE风险，启动相应孕期预防性抗凝策略，即，产褥期对筛查评估高危的产妇，阴道分娩后6-12 h、剖宫产术后12-24 h即恢复抗凝治疗。
基础因素包括既往VTE病史和抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、凝血因子V基因Leiden突变（即基因第10外显子的单核苷酸突变）、凝血酶原基因G20210A突变等家族遗传性因素，高龄，肥胖，制动，静脉注射毒品，合并抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮等慢性疾病；产科因素则包括多胎、卵巢过度刺激、剖宫产、子痫前期、产后出血、早产、辅助生殖技术受孕等；妊娠剧吐、脱水、感染及长距离旅行是VTE的暂时性/潜在可逆的风险因素。
推荐意见3：所有妇女应常规妊娠早期/妊娠期间、产时/产后进行VTE危险因素评分（见表8），如果有相关病情的新发或进展则应随即评估，分别根据评分结果指定预防性抗凝治疗。
PT低于正常值的1.5倍或PTA>60％考虑抗凝不足；凝血酶原时间(PT)超过正常值的2.5倍或PTA<25％考虑抗凝过度。同时要注意观察有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现所表现的腹痛，颅内出血所表现的昏迷等。如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。
推荐意见4：LMWH治疗期间通过对凝血功能和全身出血倾向监测评估抗凝用药的有效性。
LMWH是防治产科静脉血栓重要而安全的措施
目前用于VTE预防的方式有物理预防和药物预防，物理预防包括：间歇充气压缩装置、弹力袜等措施，但目前认为物理预防仅在药物预防禁忌的情况下或联合药物预防使用，不建议单独用于妊娠患者VTE预防。
LMWH是产前和产后预防血栓形成的首选药物。相比UFH，LMWH发生出血等并发症的风险很低，同时不通过胎盘，发生肝素诱导的血小板减少（HIT）的风险低（0.04%），为安全有效的妊娠期及产褥期VTE的治疗及预防用药。
警惕LMWH使用增加产时出血风险，使用LMWH抗凝治疗者应在计划性引产或剖宫产前24 h停用LMWH。对于局部麻醉及镇痛，也应在停用LMWH 24 h后。在自然分娩后6～12 h或剖宫产术后12～24 h恢复用药。
对于产前或产后使用LMWH抗凝预防的孕产妇需定期在门诊进行风险评估。高出血风险的患者应避免使用LMWH，有VTE风险但合并出血风险的患者则应由专业医生进行风险评估。
以下情况LMWH应禁用或慎用：出血性疾病（血友病、von Willebrand病，获得性凝血病）、产前或产后活动性出血、大出血风险增加的患者（如前置胎盘）、肝素诱导的血小板减少症HIT（血小板<75×109/L）、既往4周内急性卒中（出血性或缺血性）、严重肾病（肌酐清除率< 30 mL/（min·1.73 m2））、严重肝病（凝血酶原时间高于正常范围或有门脉血管曲张）；未控制的高血压（收缩压>200 mmHg或舒张压>120mmHg）、对一种LMWH过敏的患者通常对其他LMWH也过敏
少数特殊患者使用普通肝素优于低分子肝素。因静脉用UFH的半衰期短，且其抗凝作用几乎可被鱼精蛋白完全逆转，故当需要快速逆转抗凝作用时（如分娩或围手术期），UFH是LMWH的合理替代品。对于严重肾功能不全的患者，因LMWH只通过肾脏代谢，而UFH通过肾脏和肝脏代谢，因此后者优于前者。静脉用UFH的初始剂量推荐应用负荷量（如80 U/kg），继以连续静脉滴注［如18 U/（kg·h）］，每6h调整静脉给药速度。通过活化部血凝血活酶时间（APTT）对UFH进行监测。注射后6 h检测APTT，调整UFH的剂量以维持APTT为平均对照值或患者基线APTT值的1.5-2.5倍。
不常规推荐放置下腔静脉滤器，除非经过充分抗凝后仍反复发生PE，或分娩前后存在严重的抗凝治疗禁忌证时。主要的并发症包括移位、增加肢体远端DVT的风险及感染。目前如利伐沙班、达比加群等新型抗凝药物仍有待进一步RCT研究提出足够的循证依据。尽管抗血小板药物用于孕妇预防性抗凝有积极的结果，如有氯吡格雷用于冠脉支架术后孕妇预防性抗凝治疗的报道，但其潜在风险仍有争议。
溶栓治疗应严格把握指征
因溶栓治疗存在包括出血、流产、早产、胎盘早剥、胎死宫内等风险，特别是抗凝治疗近期分娩面临的凝血功能障碍，溶栓治疗需要结合患者危险因素、发生VTE孕周，栓子范围，呼吸-循环情况等进行个体化评估，指定治疗方案，权衡抗凝-溶栓治疗与终止妊娠的时机。
溶栓药物的主要作用机制是直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原，使其转变为纤溶酶，而纤溶酶可以溶解血栓中的纤维蛋白，从而溶解血栓。
推荐意见5：高危的肺栓塞或出现严重血流动力学障碍，应考虑静脉输注肝素治疗基础上进行溶栓治疗，因为单纯的抗凝治疗并不能改善已形成血栓对循环的梗阻作用。
推荐意见6：目前临床上常用的溶栓药物包括：链激酶、尿激酶及组织型纤溶酶原激活剂或重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）其中尿激酶属于妊娠期的B类药物，在产科和血管外科综合评估适应症和医患沟通后，可以使用。
总之，由于妊娠这个特殊的生理时期的血液高凝状态，使得妊娠相关的血栓栓塞的预防、诊断和治疗呈现一些特殊的情况。出考虑到母胎安全和参考内科外科的指南外，也应考虑到诊断和治疗的个体化。
抗栓药物
1、药品目录
抗栓治疗的实验室检测
1、止血和血栓形成机制
血管损伤发生时，vWF可从内皮细胞分泌进入血浆和内皮下基质，以多聚体蛋白形式与血小板表面糖蛋白Ib/IX/V受体结合，介导剪切力下血小板与血管壁的黏附。随之，血小板被激活，聚集形成血小板栓子，为凝血因子激活提供磷脂界面。
启动外源性凝血因子激活途径的组织因子与FVIIa按1：1结合形成复合物，激活FX和FIX。FIXa在磷脂界面上与其辅因子FVIIIa结合形成X酶复合物，激活FX。FXa与其辅因子FVa、钙离子在磷脂界面形成凝血酶原酶复合物，将凝血酶原转变为凝血酶。通过该途径产生的少量凝血酶一方面可激活FXI，通过FIXa和FVIIIa激活FX；另一方面，还可直接激活辅因子FV和FVIII，增加X酶和凝血酶原酶复合物形成；最终形成凝血酶级联放大产生的效应。
而纤维蛋白原是凝血瀑布的最终底物。级联放大产生的凝血酶切掉纤维蛋白原的短肽（纤维蛋白肽A和B），形成纤维蛋白单体。这些单体组装成粗纤维蛋白丝形成纤维蛋白凝块。同时，凝血酶激活FXIII，在纤维蛋白单体γ链之间形成共价键，形成稳定的铰链纤维蛋白凝块。
调节凝血酶产生的抗凝蛋白，主要包括TFPI、蛋白C、蛋白S和抗凝血酶（antithrombin, AT）。内皮细胞释放的组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）可灭活组织因子 - FVIIa复合物，抑制外源性凝血因子激活途径的启动。而凝血酶一旦与血栓调节蛋白（thrombomodulin, TM）结合，即获得激活蛋白C为活化蛋白C（activated protein, APC）的能力；APC可联同其辅因子蛋白S（PS）、磷脂界面和钙离子裂解FVa和FVIIIa，抑制凝血酶级联放大产生。此外，内皮表面存在的硫酸乙酰肝素（heparan sulfate, HS）可作为AT（丝氨酸蛋白酶抑制剂）的辅因子，结合至AT的D-螺旋精氨酸残基，引起AT构象改变和反应中心暴露，可增强AT抑制凝血因子（凝血酶、FXa、FIXa、FXIa）的作用1000倍。
纤溶系统是凝块移除系统，由纤溶酶原、纤溶酶原激活剂和多种抑制剂组成。纤溶酶是溶解纤维蛋白的酶，主要的激活剂是内皮细胞产生的组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator, tPA），而纤溶酶原激活抑制剂（plasminogen activator inhibitor, PAI）具有阻断tPA激活纤溶酶的能力。此外，凝血酶激活的纤溶抑制剂（thrombin activatable fibrinolytic inhibitor, TAFI）可催化剪切纤维蛋白凝块的赖氨酸残基，使之不能被纤溶酶识别，也具有抑制纤溶活性的能力。
总之，止血过程是内皮细胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纤溶系统之间复杂的相互作用，最终目的是阻止损伤部位血液丢失和修复损伤；而参与止血过程的各成分异常或调节失衡即可能导致出血或血栓形成。
2、抗血小板治疗监测
血小板功能试验可以检测体外血小板活化的程度，目前用于抗血小板药物治疗监测的试验见表14。
抗血小板治疗监测的推荐
推荐意见1：不推荐使用血小板功能试验常规监测抗血小板治疗；但对于PCI植入支架的患者，存在不良临床预后高风险时，可考虑测定血小板功能试验指导抗血小板治疗药物方案选择。
因为根据残余血小板反应性调整氯吡格雷剂量没有显示临床获益，所以不推荐使用血小板功能试验常规监测抗血小板治疗。
对于PCI术后使用氯吡格雷，但存在不良临床预后高风险的患者，如果血小板功能试验提示治疗中高血小板反应性（high on-treatment platelet reactivity, HPR），可考虑换用替格瑞洛。
推荐意见2: 如需监测P2Y12抑制剂治疗中残余血小板反应性，推荐使用对药物反应性特异的ADP诱导的血小板功能试验。不推荐血小板功能试验用于阿司匹林疗效监测。
根据现有临床证据，推荐ADP诱导的血小板聚集试验、VerifyNow P2Y12试验、ADP诱导的血小板弹力图和VASP试验用于P2Y12抑制剂治疗监测 。
ADP诱导的高HRP是不良血栓事件的独立预测指标，特别是PCI后使用氯吡格雷抗血小板治疗的患者发生早期支架血栓形成的强独立预测指标。
阿司匹林治疗下的高血小板反应性与支架内血栓形成无显著相关。
推荐意见3: P2Y12抑制剂治疗过程中发生过不良出血事件、且存在再次出血风险的患者，可考虑监测血小板功能试验用于指导减弱抗血小板的治疗（例如，替格瑞洛换为氯吡格雷、缩短抗血小板治疗期限等）。
3、抗凝治疗监测
抗凝治疗监测试验的种类
抗凝治疗主要指抑制纤维蛋白凝块形成的治疗，可使用对各种抗凝药物特异的、反映凝血因子活性为基础的试验监测，见表15。
抗凝治疗监测的推荐
维生素K拮抗剂治疗监测
推荐意见4: 维生素K拮抗剂抗凝效应受到年龄、性别、基因多态性（CYP2C9、VKORC等）、药物与药物、药物与食物及一些尚不能解释因素的影响；所以在给药初始和在达到稳态后，都需要监测患者凝血酶原时间国际标准化比值（prothrombin time- international normalized ratio，PT-INR）。
推荐意见5: PT-INR由患者PT值转换计算而来[PT-INR=（患者PT）/（正常人平均PT的几何平均数）ISI]，所以对于治疗前基线PT值高于参考区间的患者，应明确PT值升高的原因，并跟实验室沟通选择恰当的替代监测方法。
常见的PT基线值升高见于高滴度狼疮抗凝物、异常免疫球蛋白存在等干扰。PT基线值升高会损害PT-INR与维生素K拮抗剂之间的剂量效应关系，导致对患者稳态剂量和剂量调整的误判。实验室应根据患者PT基线值升高的具体原因为临床提供恰当的替代监测试验。例如，高低度狼疮抗凝物导致的PT基线值升高，可考虑换用对狼疮抗凝物不敏感的PT试剂进行检测。
UFH治疗监测
推荐意见6: UFH由于可与内皮细胞、单核细胞及一些血浆蛋白（玻联蛋白、富含组氨酸的糖蛋白、血小板4因子）结合，所以治疗效果存在巨大的个体间和个体内变异，一般采用APTT或抗Xa因子活性监测。
APTT易于开展，是反映内源性凝血途经因子活性的试验，但其监测普通肝素治疗的可靠性受到除FVII外几乎所有因子活性的影响。抗Xa活性测定虽然难于常规开展，但所受干扰因素少；所以常规推荐采用抗Xa活性标定的试剂特异的APTT（即UFH理想治疗区间浓度0.3-0.7 u/mL对应的APTT值区间）用于UFH监测。
但是，如果在使用UFH前，APTT基线值升高（存在狼疮抗凝物或因子缺乏）或缩短（纤维蛋白原或FVIII显著升高）；或者存在UFH抵抗（抗凝血酶缺陷、肝素清除增加或肝素结合蛋白增加）时，不应再使用APTT监测，而应使用抗Xa活性测定。
LMWH和DOACs监测
推荐意见7: LMWH由于不与内皮细胞和血浆蛋白结合，皮下注射后生物利用度高，通常不推荐常规监测；DOACs由于稳定的药效学特点，且固定剂量给药、有更宽泛的治疗窗，所以通常也不推荐常规监测；但在特殊临床情况下需要检测其体内药物是否过量或是否正在服用该种药物。
LMWH（抗Xa活性测定）、利伐沙班（改良抗Xa活性测定）、达比加群（dTT 和ECT）虽然都有特异的、剂量效应关系良好的监测试验（见表2），但其检测结果与临床不良事件的相关性差，且难以常规开展，所以特异监测试验的价值有限。
在特殊临床情况下，LMWH和DOACs治疗需要检测药物是否过量或是否正在服用该种药物。例如，昏迷且需急诊手术的患者需要明确是否在服用抗凝药物；肾功能突然恶化的患者需要判断体内抗凝药物是否堆积。为满足此需求，临床应与实验室联合评价LMWH和DOACs对本机构所使用常规凝血试验的影响。利用快速可获得的常规试验迅速判断药物过量或正在使用某药物，对于药物过量的纠正和急诊。
一般而言，当对某抗凝药物敏感性低的凝血试验明显延长或受到影响时，通常提示过量。手术的安全非常重要例如，当PT正常，APTT轻度延长，TT超出检测范围时，通常提示该患者正在服用达比加群；而当PT明显延长（达比加群对PT不敏感）时，常常提示达比加群过量。
4、抗栓治疗的理想区间
推荐意见8：每种抗栓药物的理想治疗区间应基于治疗的有效性和出血风险之间的平衡而设定；所以同一种抗栓治疗药物在不同临床指征下，理想治疗区间可能不同；且在同一临床指征下，也可能因患者具体特点、试验或试剂差异等因素干扰理想抗栓治疗区间的确定。
每种临床指征下抑制血栓形成和出血风险之间的平衡关系，需临床研究来建立，即根据观测到的临床事件来确定特定临床指征下的治疗区间。临床与实验室间应沟通合作，基于实验室可提供的监测试验，针对特定临床指征定义特异的抗栓治疗理想区间（表16提供的抗栓治疗区间仅供参考）。
5、抗栓治疗的实验室监测路径
抗栓治疗的实验室监测路径见图8。
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