南京明基医院
心电图正常与异常之间并不存在一个绝对的界限。心电图的正常范围是大样本健康人群心电图数据的统计结果，或者说是大多数正常人所处的范围。少数正常人的心电图可能会超出该范围，这部分心电图称为正常变异心电图。
正常变异心电图部分为一过性，可由于饮食、吸烟、深呼吸、过度换气、电极安放不当等因 素引起，常见的改变有ST段下移、T波倒置、暂时性房室传导延迟等；另有一些患者由于体型（如过度肥胖）、心脏在胸腔中位置的变化、胸廓畸形、气胸、自主神经功能紊乱等因素，心电图出现一些相对持续性的异常改变，如位置性Q波、胸导联高电压、早期复极综合征、单纯T波倒置综合征等。
正常变异心电图有时与病理心电图易发生混淆而造成误诊。对其鉴别诊断不能单纯依靠心电 图表现，而需更多结合患者的临床表现及其他检查结果，综合地进行分析判断。下面列举10种临床常见的正常变异心电图进行分析。
正常的窦性 P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR 导联倒置。有时在Ⅱ导联 P波表现矮 小、甚至平坦难以确认。但只要Ⅰ导联直立，aVR 导联倒置，则并非异常。此时若让患者做适当运动如仰卧起坐（使交感神经兴奋）后再描记心电图，多数可以见到心率加快，P 波转呈直立。随后，部分病人P波可能又逐渐转为低平或至平坦，且伴随心率变慢（图2-1），此心电图改变称为窦房结内游走。窦房结内游走系起搏点随自主神经张力的变化在窦房结头、体、尾三部分之间发生周期性的转移，即从窦房结头部逐渐转移至体部及尾部，而后又可从尾部逐渐转移至体部及头部。窦房结内游走多数见于健康儿童及青年。
图 2-1窦房结内游走
Q波的正常范围：正常人在 V1、V2导联不应出现 Q波或 q波（但可呈 QS 型）；aVR 导联可表 现出q或Q波且无论多大均为正常；其他导联可以有Q波，但其幅度应小于同导联R波的1/4，时间应小于0.04s（有时仅在Ⅲ导联或aVL导联超出该范围仍属正常）。
Q波超出上述范围，称为异常Q波，临床常见于心肌梗死。其他可见于心肌病、急性冠状动 脉供血不足、重症心肌炎、脑血管意外、肺心病等。
1、Ⅲ（和aVF）导联出现异常Q波
Ⅲ导联单独出现异常Q波，很少为病理性。若Ⅲ和aVF 导联Q波均较明显，除考虑病理性Q波外，亦可能为正常变异。后者主要原因是：心脏呈横位或接近横位（多见于体型肥胖的人），致额面QRS向量环的长轴和Ⅰ导联导联轴近乎平行，若向量环呈顺时针运行，QRS向量环初始的相当部分则投影在Ⅲ和aVF导联负极一侧，从而使心电图QRS波群中出现较大的Q波呈Qr、QR型甚至QS型。此时，可嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，使膈肌下降，牵拉心脏由横位转呈垂位，若原先异常的Q波变小或消失，提示该Q波与心脏位置有关（又称位置性Q波），属正常变异（图2-2）；若深吸气后Q波无明显变化，则提示为病理性Q波。
A：自然状态下；B：吸屏气时。吸屏气后心脏由横位转呈垂位，心电图显示 QⅢ明显变小，QaVF消失。同时，Ⅰ、aVL 导联 R波降低，Ⅲ、aVF 导联 R波增高
Ⅲ（和aVF）导联的异常Q波与下壁心肌梗死的鉴别要点为：①Ⅱ导联通常不出现异常Q波；
②Ⅲ、aVF导联无明显ST-T改变；③吸气时Q波变小或消失；④aVR导联无起始的r波而呈QR型或Qr型，而下壁心肌梗死时，心室除极起始向量向上，aVR导联多出现起始r波。
2、V1、V2导联 QRS 波群呈 QS 型
正常人 QRS 波群有时在 V1导联，偶尔在 V2导联呈现 QS 型。 这可能是由于室间隔解剖位置的变化，使室间隔除极向量与 V1、V2导联轴接近垂直，造成室间隔 除极在 V1、V2导联不能表现而呈等电位线，使 r波消失而表现呈 QS 型。此需与前间壁心肌梗死的QS型相鉴别。
正常变异 QS 型与前间壁心肌梗死的鉴别点为：
①正常变异的 QS 型局限于 V1，偶见于 V2导联， 罕见于 V3导联。而前间壁心梗的 QS 型常可波及 V3导联；
②正常变异的 QS 型，波形光滑锐利，无 顿挫或切迹。而前间壁心梗的 QS 型常在下降支上出现顿挫或切迹；
③正常变异在 V1、V2导联不出 现明显 ST-T 改变。而前间壁心梗常伴有明显的 ST-T 改变；
④正常变异的 QS 型，若改变 V1、V2电极的位置（如降低1～2个肋间）可使r波暴露出来，而前间壁心梗的QS型则不发生改变。
大多数正常人QRS波群电压处在一定范围内，少数正常人QRS波群电压可大于该范围属正常变异，如有些体型瘦长的人尤其年轻人，胸壁薄，造成QRS波群电压增高超出正常高值，称为QRS高电压（图2-3）。
QRS波群电压增高，可为正常变异亦可见于心室肥大，两者心电图表现缺乏特异性。因此， 对 QRS波群电压增高临床意义的判断务必结合临床多方面情况来考虑。
1、右心室高电压
V1导联的探查电极正对右心室，当 V1导联出现 R波电压增高大于正常高限（Rv1＞1.0mV或Rv1＋Sv5＞1.05mV），即为右心室高电压。右心室高电压可为右心室肥大的心电图 改变，也可见于无心脏疾病的正常人。后者属正常变异。其与右心室肥大鉴别要点主要为：①相 关导联（V1、V2）无ST-T改变及其他改变（如左、右心房肥大，电轴右偏等）；②临床无导致右 心室肥大的病因及相关症状；③其他检查（如胸片、心脏超声）结果不支持右心室肥大的诊断。
2、左心室高电压
V5、V6导联的探查电极面对左心室，当 V5、V6导联出现 R波电压增高大于 正常高值，Rv5、v6＞2.5mV 或Rv5＋Sv1＞4.0mV（女性＞3.5mV）即为左心室高电压。左心室高电压 可为左心室肥大的心电图改变，也可见于无心脏疾病的正常人。后者属正常变异，其与左心室肥大鉴别要点主要为：
①心电图无 ST-T改变、电轴左偏等；
②临床不存在导致左心室肥大的病因；
③其他检查结果不支持左心室肥大的诊断。
图 2-3双侧心室高电压
该图记录于一招工查体男性青年。心电图示：①右心室 高电压：Rv1>1.0mV；②左心室高电压：Rv5＋Sv1＞4.0mV，RⅡ RⅢ＞4.0mV，RaVF＞2.0mV
正常人胸导联V1至V5（V6）导联，R波有逐渐增高S波逐渐减小趋势。如果R波不能逐导增 高（指V1至V4），称为R 波递增不良（图2-4）；如果R波逐导降低，则称为R 波逆向递增。根据 Zema的诊断标准，Rv2≤Rv3，Rv3＜ 0.3mV为R波递增不良；若Rv2＜Rv1及/或Rv3＜Rv2及/或Rv4＜Rv3及/或 Rv4≤0.3mV 则为 R波逆向递增。R 递增不良正常人发生率为 7%，R 波逆向递增正常人发生率为 1%。R波递增不良及逆向递增病理情况下可见于右室肥厚、左室肥厚和前壁心肌梗死等。
大多数正常人 V1导联QRS波群呈rS型，R/S＜1，少数正常人 R/S＞1 属正常变异（图 2-5）。 V1 导联 R/S＞1，病理情况下见于右心室肥大、正后壁心肌梗死、右束支传导阻滞及尚存争议 的左中隔支阻滞等。心电图若无以上病理情况，V1 导联 R/S＞1 应考虑为正常变异，多为心脏逆钟向转位所致。
六、不完全性右束支传导阻滞图形
V1导联 QRS波群呈不完全性右束支传导阻滞图形（RSR′或 rSr′图形，QRS 时限间＜0.12s），约2.4%的正常人中可见此图形，在 V3R 和V4R 导联上更多见。此第二个 R或r波多被解释为右心室流出道室上嵴部位生理性延迟除极，产生向右前的向量所致，因此又称为室上嵴型。
V1导联 QRS呈rSr′图形亦可见于右心室肥大或右束支传导阻滞，与其鉴别点为：
① 正常人 r′＜r，且小于同一导联 S波，r′振幅≤0.5mV；
② QRS 波群时间不超过 0.10s；
③ 在 V1导联低一肋间记录，则r′波消失（图2-6）。
七、早期复极综合征
早期复极综合征的发生机制目前尚不完全清楚，可能是部分心室肌在心室除极尚未全部结束 即开始复极所致。其心电图表现为：
1、出现明显J波在QRS终末部出现的一个正向的小波，可理解为是由于ST段抬高将S波 和J点一起拉高所形成（图 2-7）。J 波常在 V2～V5导联最明显。
2、ST 段凹面向上抬高 常在 V3～V5导联最明显可达 0.3～0.4mV，但在 V6导联及肢体导联很 少超过0.2mV。
3、T 波高耸 ST 段抬高的导联上 T波高耸，以 V3～V5导联最明显。
4、心电图改变相对稳定，ST段抬高可持续数年不变。这亦是与心包炎、心肌梗死的主要鉴 别点。
5、运动或使心率加快可使大多数抬高的 ST段回至基线。
6、合并冠心病患者，本该下移的ST段可回至基线；或当心绞痛发作时，抬高的ST段暂时回至基线，症状缓解后又恢复原状。
图 2-7早期复极综合征
图中Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联可见 J波，ST 段凹面向上明显抬高，T 波高耸
早期复极综合征常见于青年男性及运动员中。多数无任何症状，而是在体检或例行检查时被 发现；部分患者有自主神经功能紊乱表现，主要为头昏、乏力、胸闷、心悸；另有少数患者出现心前区疼痛，并可向后背部放射，以夜间及睡眠时加重，活动后减轻。
早期复极综合征的发现至今已有 70多年，长期以来它一直被认为是心电图正常变异，预后 良好。但近年来，国内外均有文献报道有些早期复极综合征呈家族性发病（故又被称为遗传性早期复极综合征），此类患者可因恶性室性心律失常（室速、室颤）的发作导致猝死。其机制尚不完全清楚，可能与基因突变有关。因此，当遇到早期复极综合征心电图时，应注意其家族成员中有无早期复极的心电图报告及有无晕厥、猝死情况的发生。
婴幼儿在 V1～V4导联 T波倒置十分常见，少数人此种现象可持续至成年，称为持续性幼年型 T波（又称单纯T波倒置综合征），正常成人发生率约0.5％，妇女相对多见，临床上应注意与前壁心肌缺血相鉴别。
心电图改变有以下特点：① T波倒置仅见于 V1～V4导联，其他导联 T波无改变；②T波倒置的深度≤0.5mV；③深吸气、口服钾盐可使倒置的T波转为直立。
多见于年轻女性，心电图多表现为T波低平、平坦或倒置，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，也可 见于胸导联，且常伴有ST段下移。站立位描记的心电图比卧位的改变更明显。服用心得安后T波可明显改善或恢复正常。
十、Tv1＞Tv5综合征
在大多数正常人心电图中，V1导联 T波可直立、双向或倒置。但若 V1导联表现直立，其幅度 应不高于 V5导联。Tv1＞Tv5是指 V1导联 T波直立且幅度超过 V5导联。此时在横面，T 向量环向右前移位， 最大向量更近于V1导联的探查电极，因而使心电图 V1导联 T波直立的幅度大于 V5导联T波直立的幅度（图2-8）。Tv1＞Tv5，在中年以上男性应多考虑病理性，可见于冠心病、高血压、 心肌病、左心室肥厚等。在青年人可为正常变异，但仍应结合临床资料来判断。
图 2-8 Tv1＞Tv5综合征
张新民老师简介
张新民，副主任技师，原东南大学附属中大医院心电图室主任，现南京明基医院心功能室主任。从事常规心电图、动态心电图诊断工作37年，担负心电图教学工作近30年。擅长复杂心律失常心电图的分析。
主编心电图参考书3本：其中《临床心电图分析与诊断》、《执业医师心电图必读》，各50余万字，由人民卫生出版社出版；另一本《心电图10日速成》，20余万字，由江苏科学技术出版社出版。参编书籍两本：《实用全科医师指南》和《心脏病学概览》分别由江苏科技出版社出版和人民卫生出版社出版。发表文章10余篇。
曾在上海东方心血管会议、上海新华医院“心脏节律论坛”、江苏省电生理与起搏年会、“中国心电YY语音教室”上发言、讲课或担任主持。
心血管内科
南京明基医院心血管内科是集临床医疗、科研教学、预防保健为一体的大型现代化心血管病专科，病区开放、床位70张，设有CCU病房，有专属的2间心脏导管室，具备心电图、HOlter、24小时动态血压、远程实时心电监测、平板运动心电图、心肺功能测试、欧姆龙动脉硬化检测仪等心脏功能检查。心脏导管室最新配备了GE INNOVA 510数字血管造影机、飞利浦先进的大型平板数字X线仪，美国主动脉球囊反搏仪、VOLCANO血管内超声以及FFR设备、LEAD多道电生理仪、飞利浦高端心脏超声仪、体外循环机、呼吸机、多功能心脏监护仪等一系列先进设备。开展复杂冠状动脉介入治疗，室上性心动过速、室性心动过速、心房纤颤等各种心律失常的射频消融治疗，永久起搏器、CRT-D三腔心脏同步自动除颤起搏器植入等介入治疗，各种先天性心脏病的介入治疗。
心内科拥有强大专家技术力量，全国知名心血管疾病专家李新教授,主任医师、临床医学博士主持临床工作，我科目前是江苏省卫生厅冠脉介入资质、电生理起搏器资质医院，其中具有卫生部冠脉介入资质医师3名、电生理手术资质医师2名、起搏器手术资质医师2名、主要收治各种心血管疾病、心力衰竭、高血压病、心律失常、冠心病的危重病患。目前年均门诊量30000人次、每年住院病患1800余人次，治疗病人遍及周边省市、以及安徽、河南等，同时开通国际SOS急救网络，每年抢救外籍病人十余例以上。
目前拥有国家胸痛中心、海峡两岸心律失常诊疗中心、心脏康复中心。心脏康复中心于江苏省率先开展“五大处方‘‘-把健康带回家。国家胸痛中心是南京市非公立医院唯一一家通过国家认证的胸痛中心。胸痛中心24小时全天候服务，先抢救，后办手续，真正做到“时间就是心肌，时间就是生命。对急性心肌梗死病人急诊手术率达95%以上，抢救成功率每年均维持在98%以上，最高龄心肌梗死患者95岁完成了急诊介入治疗。每年急性心肌梗死急诊介入治疗达百例以上。胸痛中心心电远程平台网络化管理为周边医院、社区、乡镇胸痛患者提供心电会诊及技术指导治疗。
在完成医疗任务同时，我科完成大量南京医科大学以及东南大学医学院教学任务，每年的本科生教学以及临床实习、见习工作均得到了院、校以及学院的积极肯定，同时完成了两所院校的留学生教学工作，每年国外留学交流学生达30余名、实习生约140名左右。多次在教学查房评比的取得良好成绩。同时每年发表国内外杂志文章期刊十余篇，在临床教学中都取得优异成绩。
联系客服
