Wellens综合征T波改变
陈琪
中国人民解放军总医院
作者简介
陈琪，医学博士，中国人民解放军总医院老年心内科副主任医师。主要研究方向为心律失常的诊断与治疗。现任全军心血管内科专业青年委员会常务委员；中国医药生物技术协会心电学技术分会青年委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，《临床心电学杂志》常务编委。主译专著 1 部，参译 20余部，参编专著 10 部，发表文章 50 余篇。
Wellens 综合征是以心电图 T 波改变及演变为特征的急性冠脉综合征，随着临床医生对该综合征认识的不断深入，越来越多的此类患者因尽早接受 PCI 治疗而获益。然而，与 Wellens综合征 T 波改变及演变类似的心电图表现也可见于其他一些临床情况，如何进行病因鉴别非常重要，本文对 Wellens 综合征样 T 波改变的鉴别加以简述。
一. Wellens 综合征的诊断
1 诊断标准
Wellens 综合征是前降支近中段狭窄 / 闭塞造成的急性冠脉综合征，患者通常近期有心绞痛发作，但心电图 T 波改变出现在胸痛的缓解期，容易被忽视。其特征性改变及演变包括：
①T 波在 V2、V3 导联，少数可累及 V1、V4～V6 导联呈双支对称性深倒置，振幅通常大于 2mV，少数 T 波表现为正负双向 （主要在V2、V3 导联）；
②倒置或双向的 T 波在数小时至数周（通常 2～4 周）内可逐渐恢复直立；
③伴 QTc 间期延长 ；
④ 无 QRS 波 形 态 改 变 及 明 显 ST 段 偏 移（<1mm）。患者的心肌生化标记物正常或轻度升高（非 ST 段抬高型急性心肌梗死）。患者可出现左室前壁运动障碍，但在数天或数周内恢复正常，与心电图T 波逐渐恢复直立的过程呈平行改变。临床医生通过心电图特征性 T 波改变并结合患者的临床情况做出 Wellens 综合征的诊断。
2. 临床意义
Wellens 综合征属于急性冠脉综合征，多数病变为前降支近中段严重狭窄，也有轻度狭窄伴冠脉痉挛的报道，前降支供血区通常有侧支循环形成。一旦诊断为Wellens 综合征，此类患者应尽早行冠脉介入治疗。
二. Wellens 综合征样 T 波改变的鉴别诊断
一些已发表的病例报道中，将 Wellens 综合征样T 波改变的范围扩大到下壁导联，并将几乎所有能引起 T 波倒置后逐渐恢复直立的情况都包括在内。如此，给临床 Wellens 综合征的诊断增添了一些困扰。正如同 Brugada 综合征和 Brugada 波一样，前者是临床综合征，而 Brugada 波可以见于很多临床情况。Wellens 综合征是临床综合征，而 Wellens 综合征样T 波是一种心电图改变，可以见于很多其他临床情况。主要包括：心包炎、心肌炎、胸部钝伤、心肌桥、冠脉夹层、左室心尖球囊综合征、中枢神经系统疾病（蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、急性脑血管意外）、胰腺炎以及胆囊炎等。这些情况与 Wellens 综合征的鉴别要点在于基础疾病的综合评价。
需要强调的是，Wellens 综合征患者的自然病程多数是演变为急性 ST 段抬高型心肌梗死，其救治是分秒必争的，必需准确把握其临床及心电图特征，准确做出诊断，使患者得到及时的救治。
三. 发生机制
Wellens 综合征样 T 波改变及演变对应于心肌影像学（超声心动图、心脏磁共振）异常改变出现及逐渐恢复的过程，提示不同基础疾病（缺血、器质性心脏病，应激等） 情况下的心肌损伤改变是一过性的、暂时的和可逆的过程。目前主要有两种观点。
1. 心肌顿抑
心肌濒临坏死前的一种状态，心功能可在数天或数周内恢复正常。Wellens 综合征患者超声心动图可见短暂左室功能障碍，并能逐渐恢复，符合心肌缺血 / 再灌注损伤致心肌顿抑的特点。此类患者心绞痛发作时，前降支暂时性完全或几乎完全闭塞导致严重心肌缺血，随后冠脉迅速再通或从侧支循环得到血供，心肌得到再灌注并同时形成再灌注损伤，而引起心肌收缩能力减弱，心肌顿抑，对应于心电图出现显著的复极异常，即 T 波双向或倒置。顿抑心肌的功能可在数天或数周内恢复正常，对应于 T 波倒置逐渐恢复直立。但目前上述观点尚未得到证实。
2. 心肌组织水肿
2011 年，Migliore 等报道 4 例 Wellens 综合征样T 波改变的患者，心脏磁共振发现节段性左室功能异常，且该区域出现心肌水肿。随访 6～8 周，上述表现均消失。作者认为心肌组织水肿的发展和消失可能是出现 Wellens 综合征样 T 波改变的基础，而不是心肌顿抑（心脏收缩异常）。2013 年，Perazzolo 等发现左室心尖球囊综合征（TTC）患者出现 Wellens 综合征样 T 波改变伴 QTc 间期延长，在 TTC 最初阶段心脏磁共振证实，心尖 / 左室中部心肌运动减弱 / 运动丧失，射血分数降低，室壁变薄。T2 序列显示心尖部信号密度（SI）最强，基底部 SI 最弱，心尖与基底部 SI比值 1.51±0.22，提示心尖及左室中部跨室壁水肿较重。但此项研究尚未发现心外膜与心内膜之间存在心肌水肿梯度。作者认为，心尖部与心底部心肌水肿梯度及其恢复过程，对应于 Wellens 综合征样 T 波改变及恢复的过程，是其发生的根本机制。
心肌组织水肿可加重左室的僵硬度、减低其顺应性，加剧心肌坏死，导致心心肌纤维化。心肌组织内水分分布不均可导致复极异常。目前尚不了解心肌组织水肿如何影响心肌的收缩和舒张功能及电稳定性。尚不清楚需要多少心肌损伤在心脏磁共振能显现心肌水肿，需要有多少心肌发生水肿才会引起Wellens 综合征样心电图表现。因此，上述问题的解决依赖于更先进的磁共振设备及技术，以及对更多患者进行长时间的随访研究。
总之，Wellens 综合征属于高危不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，其 T 波改变有助于前降支近端狭窄的定位诊断，因此类患者极易进展为急性 ST 段抬高型广泛前壁心肌梗死，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗，而禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情。临床医生需要重视Wellens 综合征与其他 Wellens 综合征样 T 波改变的鉴别，避免漏诊及误诊。
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