作者：张波 华中科技大学同济医学院附属协和医院
“风湿性关节炎”在国内几乎是一个家喻户晓的病名，无论是街头、医院, 还是广播、电视都能听到“风湿性关节炎”这个病名。如: 某人说自己患了风湿性关节炎, 广告上“吃了某某药，风湿性关节炎不再痛”等等；门诊接诊也常常遇到变天时关节痛患者，往往很容易给自己扣上“风湿关节炎”的诊断。那到底什么是“风湿性关节炎”呢？是不是真的有“风湿性关节炎”呢？
说实话，笔者2001年考入同济医科大学，经过5年的本科学习，再经过5年的硕博连读学习，仍未了解清楚何为“风湿性关节炎”。从事骨关节疾病专业之后，愈来愈觉得这个概念似乎不太准确。直到写这篇科普，查阅了很多专业文献，并且请教了几位风湿科医生，才真正弄清楚这个问题。
“风湿性关节炎”在国内几乎是人人皆知的病名。对患者来说，凡是遇到变天或者受寒后关节痛的，患者都认为是风湿引起的，自己就给自己错误的诊断为所谓“风湿性关节炎”；许多临床医师也把一些自己诊断不明确的关节炎滥冠以“风湿性关节炎”，也是造成“风湿性关节炎”家喻户晓的原因之一。
到底有没有“风湿性关节炎”这病呢？“风湿性关节炎”的概念，既不是中医的病名，国际上疾病分类也没有这种疾病。国内的一些教科书﹑专著和词典偶有提到这个病名，然而在国际上英文版的教科书﹑专著﹑词典等均没有提到“风湿性关节炎”一词。笔者试着查阅国内和国际的数据库发现，国内大多数“风湿性关节炎”主题词实际上说的都是“类风湿性关节炎”的内容，即使有极少一部分冠以“风湿性关节炎”题目的文章，也都是非正规或非权威期刊；国际上数据库冠以“风湿性关节炎”的文章更是罕见，说明“风湿性关节炎”是一个不规范的病名，国际上也不存在“风湿性关节炎”这样一个诊断。国内很多风湿科专家也多次建议，应该摒弃“风湿性关节炎”这个病名。
图1“风湿热”累及关节通常是膝、踝、肘、腕、肩等大关节，疼痛呈现游走性
门诊经常会遇到这样的对话：
患者一:医生，我做月子的时候受了凉气，之后一直怕风怕凉，一吹风就关节疼痛，7﹑8月份还要穿着很厚很多层的衣服才行，我这是得了“风湿关节炎”吧？
患者二：医生，我小时候家里穷，住的地方很潮湿，现在凡是遇到变天，我的关节就疼得不得了，我老婆说我关节痛比天气预报还准，我这是得了“风湿关节炎”吧？
患者三：医生，我以前住的地方在一楼，湿气很重，当时还不觉得，现在年纪稍微大一点，关节完全见不能吹风，大热天我还要穿秋裤睡觉才行，我这是得了“风湿关节炎”吧？
患者四：医生，我这个双手关节每天早上都很僵硬，起床后活动活动就好了，热天还好一点，要是冬天一碰凉水，关节就疼得不得了，现在关节都痛变形了，我这是得了“风湿关节炎”吧？
……
图2 “风湿性关节炎”很少累及手指小关节，也不引起关节变形
在老百姓眼里，风湿两个字，很容易从字面上去理解。“风”就是风寒；“湿”就是湿气，因此“风湿性关节炎”就顺理成章的成了遭遇风寒和湿气诱发、引起的关节炎。患者症状可随天气变化而有病情的起伏，病情变化与天气特别密切，常在天气变冷或下雨之前，立即出现病情的加剧，关节疼痛加重，其预报天气变化的准确度甚至可与天文媲美。
因此，但凡天气变化或受凉后出现以下症状：1.感觉异常，包括关节怕风怕凉、酸沉感、发凉感、肿胀感、浮肿感、肌肉跳动感、虫爬感、血液不流通感、自觉关节或脊柱活动有响声；2.疼痛，部位包括关节痛，肌肉痛﹑“筋”痛﹑“经络”痛﹑周身疼痛，肢体深部痛。疼痛性质为：胀痛，酸痛，窜痛，短暂性刺痛，伴发僵感、酸沉感。程度轻重不等。如果出现上述症状，老百姓很容易给自己诊断为“风湿”引起的关节炎，或者干脆就叫“风湿性关节炎”：
图3 老百姓认为受寒或变天诱发关节痛就是“风湿性关节炎”
笔者有限的经验认为，很多情况下，在老百姓眼里上述与天气变化较密切的“风湿”，相当大一部分并不是真正的“风湿性关节炎”，常常指的都是“骨关节炎”﹑“滑膜炎”或“类风湿性关节炎”。临床上很多关节炎都是可随天气变化而有病情的起伏，关节炎患者的关节疼痛与天气变化的关系不是风湿热所特有的，更不是与链球菌感染有关。其他关节炎对天气变化也常有一些反应。
许多人会有这样的体会，瘢痕体质者，在天气变化时瘢痕会发痒；外伤骨折者治愈后，有些人在天气变化时原骨折部位会出现酸痛。这就不难理解，为什么有一些骨关节炎和其他关节炎患者在天气变化时会出现关节疼痛。这些瘢痕，这些原骨折部位和这些关节炎对天气变化的反应肯定与链球菌感染无关。因此,“对天气变化十分敏感”不应该是风湿热的多关节炎的特征性表现。
医生眼里，首先必须确诊“风湿热”的存在，才会出现“风湿性关节炎”的表现。当我们的上呼吸道被一种特殊的细菌（A组溶血性链球菌）感染后，部分患者会发生的一种叫“风湿热”自身免疫性疾病，当这种“风湿热”在人体游荡一圈后，会留下很多痕迹。当它“跑到”心脏时候，引起风湿性心脏病；当它“侵犯”皮肤的时候，引起皮肤环形红斑，皮下结节；当它“路过”神经系统的时候，还会导致患者不由自主的跳舞，也叫舞蹈病；当它“打通任督八脉“”达到人体关节的时候，就会表现出“风湿性关节炎”，也就是说“风湿性关节炎”实质上是一种细菌感染之后所诱发的一种风湿热在关节的临床表现。
图4 链球菌感染后引起风湿热，导致“风湿性关节炎”发作
“风湿热”的发生必须具备以下条件：溶血性链球菌感染人体上呼吸道后，持续存在体内，诱发人体对链球菌产生抗体反应，病人常先有咽喉炎、扁桃体炎等上呼吸道感染，2-3周后出现“风湿热”，风湿热反复发作可累及关节，形成“风湿性关节炎”。表现为游走性多发性关节痛,以侵犯膝、踝、肘、腕、肩等大关节为主；常常在冬春阴雨季节发作，潮湿和寒冷是发病和加重的诱发因素，对天气变化十分敏感，发作时口服非甾体药物能迅速缓解症状，而且症状缓解后不会引起关节畸形。
现已公认A组溶血性链球菌感染与风湿性关节炎的发病有关。中医认为风湿性关节炎属痹证范畴，主要由于腠理空疏、卫阳不固，风、寒、湿邪气乘虚而入，以致气血不和、经络阻滞而成。该病的发生与个体的营养状况、免疫功能、居住条件、气候环境及流行菌株的毒性等因素有关。本病的发病还有强烈的家族倾向，同一家族中常有多个成员患病。
有学者反复强调，“对天气变化十分敏感”是“风湿性关节炎” (指的是风湿热的多关节炎)的特征性表现。然而风湿热的多关节炎是风湿热疾病活动的表现之一，风湿热缓解期一般不会遗留迁延不愈的慢性关节炎。关节炎的消长是与疾病活动有关，而风湿热的活动是与链球菌感染和机体的免疫反应相关,不是与天气变化相关。因此，不是说变天或受寒诱发的关节炎就是“风湿性关节炎”。
要确诊是否有“风湿性关节炎”，首先必须确诊是否有“风湿热”的存在。“风湿性关节炎”患者发病前1-4周有溶血性链球菌引起的上呼吸道感染病史，病人常先有咽喉炎、扁桃体炎等上呼吸道感染，2-3周后出现“风湿热”，风湿热反复发作可累及关节，引起急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎，环形红斑，皮下结节等，典型的“风湿性关节炎”临床表现如下：
（1）疼痛部位呈现游走性，可以累积多个关节同时疼痛,以侵犯膝、踝、肘、腕、肩等大关节为主；
（2）严重时疼痛病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，口服非甾体药物治疗非常有效；疼痛缓解后，不会引起关节变形。
图5 “风湿性关节炎”伴随皮肤环形红斑
（3）对天气变化十分敏感，多发生于冬春阴雨季节，怕风怕凉、酸沉感、发凉感、肿胀感、浮肿感、辣感、肌肉跳动感、潮湿和寒冷是发病和加重的诱发因素。
（4）不规律性发热，肌肉也会出现疼痛症状，而且还可能出现肌无力。
本病诊断主要依据是发病前溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎，环形红斑，皮下结节等。“风湿性关节炎”的诊断除了上述典型临床表现外，医生通常还会给患者进行血液化验检查，临床化验包括：①血常规检查：外周血白细胞计数升高，中性粒细胞比例也明显上升，有的出现核左移现象；②血沉和C反应蛋白升高，血清中抗链球菌溶血素“0”凝集效价明显升高，发作的急性期，血沉，C反应蛋白,抗“O”显著升高，急性期过后（1～2月）渐渐恢复正常；③关节液检查，常为渗出液，轻者白细胞计数可接近正常，重者可明显增高，多数为中性粒细胞，关节液细菌培养阴性。④类风湿因子和抗核抗体等排他诊断阴性 风湿性关节炎的诊断还需要排除其他疾病引起的关节炎，尤其要排除类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等免疫性疾病，方可确诊（下一期我将介绍“风湿性关节炎”与“类风湿性关节炎”的区别）。
治疗原则是早期诊断和尽早合理、联合用药。彻底消除链球菌感染是“风湿性关节炎”的治疗首要目标，其次是缓解关节疼痛的症状。
1.药物治疗
（1）消除链球菌感染或手段近年来有不少新进展，从疗效和经济角度出发，目前仍然首选青霉素肌肉内注射，对于咽炎和扁桃体炎感染不太严重者，可考虑苄星青霉素肌肉内注射，连续10天，青霉素过敏者，可改成红霉素口服，疗程5日。
（2）单纯关节受累的“风湿热” 首选非甾体抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），可抑制前列腺素的合成而迅速产生抗炎止痛作用，对解除疼痛有较好效果，但不能改变疾病的病程。临床上常用的有布洛芬、西乐葆、安康信，乐松，双氯酚酸、阿司匹林、吲哚美辛，也可适当用盐酸氨基葡萄糖等改善关节症状药物。
图6 单纯关节受累的“风湿热” 首选非甾体抗炎药！
（3）若“风湿热”急性发作，全身关节症状严重，同时合并心脏炎等表现，推荐糖皮质激素治疗，病情缓解后逐渐减量至维持剂量。为了防止停用激素后出现反跳现象，可以在停药前2周加用阿司匹林，等激素停药后2-3周再停用阿司匹林。
（4）对于曾经患心脏炎或风湿性心脏病者，“风湿热”慢性反复累及关节，疼痛反复发作，可选用慢作用抗风湿药。对病情有一定控制作用但起效较慢。常用的有金合剂（肌注或口服）、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、氯喹等。
2. 外科治疗
风湿关节炎一般不引起关节畸形改变，若反复发作，合并其他类型关节炎，影响关节活动和负重，可以考虑手术。包括不同的矫形手术、人工关节的置换、滑膜切除等。手术不能治愈疾病只能改善关节功能和生活的能力。
图7 关节置换手术不能治愈疾病只能改善关节功能和生活的能力
3. 其他治疗
包括物理、康复、职业训练、心理等治疗，药物方面配合外用专业的活血化瘀,舒筋活络,消肿止痛的冶疗，注意保暖，适当运动，均衡饮食，提高抵抗力，预防上呼吸道感染。
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