【进展】JACC：AMI伴心源性休克危险分层新工具，6个常用指标简便易行

心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）患者院内死亡的最常见诱因，其严重程度及临床结局变化较大，故对AMI伴CS患者准确危险分层迫在眉睫。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一项研究称，德国吕贝克大学心脏中心建立的CS新型危险分层工具，可有效预测AMI患者的短期死亡风险。

IABP-SHOCK II评分体系简便易行，预后价值高

该研究数据来自IABP-SHOCK II研究，即目前为止AMI合并CS领域最大规模的随机对照试验，共纳入600例受试者，随机分入主动脉内球囊反搏（IABP）组或对照组。研究者分析了与30天死亡率独立相关的6个指标，如年龄、卒中史、肌酐水平等，将其纳入评分体系，评分标准如下。

研究者根据上述评分体系将受试者分为低危（0~2分）、中危（3~4分）和高危（5~9分）。结果发现，以上三组中30天死亡率分别为23.8%、49.2%、76.6%（P<0.0001），如图1，显示了较好的死亡率预测价值，其曲线下面积（auc）为0.74（95%ci>

图1. 不同危险分层受试者30天死亡率。

此后，研究者在IABP-SHOCK II注册研究中符合排除标准的受试者以及CardShock研究受试者中对这一危险分层工具进行了验证。

就IABP-SHOCK II验证队列而言，低危、中危、高危人群分别占45.9%、39.8%、14.3%，其30天死亡率分别为31.1%、63.2%、100%（P<0.0001，图2a），其auc为0.79（95%ci>

在CardShock验证队列中，低危、中危、高危人群分别占59%、26%、15%，其30天死亡率分别为28%、42.9%、77.3%（P<0.001，图2b），auc为0.73（95%ci 0.64~0.="">

图2. 验证性分析。

希望：简便易行，有望广泛应用于临床

CS相关研究鲜有报道，尽管目前已开发了几种危险分层工具，但均存在诸多局限性，如来自小样本研究、未经过验证、CS病因并非AMI、各参数不易在导管室直接测量等。

Janine P?ss等研究者开发的这套评分体系简便易行，在导管室内即可快速检测所涉及的临床指标，有望广泛应用于临床实践，并服务于未来临床试验，更重要的是，能够根据患者的短期死亡率对其进行危险分层，从而利于医师做出临床决策。

困境：无法改变目前治疗现状

然而，考虑到目前尚缺乏有效改善CS患者预后的干预措施，纽约大学朗格尼医学中心Judith Hochman教授对该评分工具的应用提出了质疑。她指出，早期血运重建明显降低了CS死亡率，但此后像被“困住了”一般，没有取得新的进展。因此，即使我们能够从这一危险分层工具获得预后信息，并及时告知患者、家属及其医疗团队，仍然不能改变当下CS治疗的现状。

愿景：匹配合适人群，筛选合适患者

波士顿贝斯以色列女执事医疗中心Duane Pinto和E. Wilson Grandin教授在同期述评中强调了IABP-SHOCK II评分的缺陷，即研究者并未使用连续变量，而是将其一分为二。他们指出，虽然简便易行，但在评估风险时，连续变量的二分法很有可能高估或低估患者风险，尤其是处于切点值附近的患者。

为降低目前仍然较高的死亡率，评估CS患者风险时必须努力避免试错法，希望IABP-SHOCK II评分能够准确区分“极好”、“极差”，筛选合适的患者，应用新颖、有益的治疗。

参考文献

1. Janine P?ss, Jelena K?ster, Georg Fuernau, et al. Risk Stratification for Patientsin Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol, 2017;69:1913-1920.

2. Duane S. Pinto, E. Wilson Grandin. Risk Prediction in AMI Shock: Goldilocks and the Search for “Just Right”. J Am Coll Cardiol, 2017;69:1921-1923.

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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 刘倩