《金匮要略》是张仲景所着《伤寒杂病论》的杂病部分，也是我国现存最早的论述杂病诊疗的专书。书中《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》讨论了肺痿、肺痈、咳嗽上气三病的证治。
所谓咳嗽上气，是指咳嗽之时，咽喉有气上逆症象。《金匮要略》谓：“咳而上气，此为肺胀”，又称“肺胀，咳而上气”。可见咳嗽上气，《金匮要略》称之为肺胀，从原文来看，咳嗽上气与咳而上气、咳逆上气、上气同义。肺胀之名，后世未曾沿用，而以咳嗽代之。故篇名中不提肺胀，而云咳嗽上气病，旨在说明咳嗽而咽喉有气上逆，是寒饮咳喘的辨证要点。本证是由外感风寒，肺气失宣，迁延不解所致。此外，关于上气的含义，除上述属实证之外，还有病久属于虚证者，如“上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治”，这是上气病久，肺肾虚衰，唿吸极度困难之证。
本篇所载之方，共8首。其中偏于寒饮咳喘者为射干麻黄汤方，余如厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤3方，均为寒饮化（或挟）热之证而设。皂荚丸为祛痰方，泽漆汤为利水消痰方，麦门冬汤为清热养阴降逆方，葶苈大枣泻肺汤为泻肺利水消肿之方。现结合长期临证经验，对上述8方具体分析如下：
射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤这4张方剂，连同《痰饮咳嗽病脉证并治》的小青龙汤，从配伍分析可以看出其共同点：一是均用麻黄为君。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤均为四两，越婢加半夏汤为六两，小青龙汤和小青龙加石膏汤俱为三两。由于麻黄中含有麻黄碱，能收缩血管，增加心率，故对高血压、心动过速、心律紊乱者应慎用。二是俱用半夏配干姜或生姜以温肺化饮。仲景云“此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之”。说明半夏、干姜或生姜，亦有降逆下气止咳的功效。
其不同点有：（1）外感表寒而营卫不和者，加桂枝、芍药以和营卫。（2）寒饮犯肺而表里俱寒者，以细辛配麻、桂以祛表寒，配干姜或生姜以加强温肺化饮之功。（3）用射干者，开痰结以平咳喘，此即“咳而上气，喉中水鸡声”，表明痰阻气滞，故用此以消痰散结。（4）用厚朴、杏仁者，降气平喘也。《伤寒论》云：“喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。”（5）用五味子者，旨在收敛肺气，以增强止咳平喘之效。五味子与细辛、干姜同用，收敛与发散相伍，成为散寒化痰（饮）、敛肺止咳的经典配伍，值得后人效法。《伤寒论》在小柴胡汤加减中指出：“若咳者，加五味子半升，干姜二两。”另外，五味子有脱敏作用，因此，这类方剂对变应性咳嗽、气喘亦有很好疗效。祝谌予《临证用方选粹》所载过敏煎，即有五味子、乌梅二味。从临床看，咳嗽初起用敛肺止咳药应慎重，防止闭门留寇。（6）有里热而见烦躁者，表明病情由寒化热，加石膏以清热除烦。厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤中用石膏，即是明证。尤以越婢加半夏汤中的石膏为重，用半斤之多，是小青龙加石膏汤二两的四倍。该方麻黄与石膏用量俱重，故其证为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”之重证。对于此类病证，后世清热解毒药的配伍，如金银花、连翘、鱼腥草、金荞麦、黄芩、败酱草等是对仲景方的发展。（7）用紫菀、款冬、杏仁者。在于加强化痰饮、平咳喘之功。周凤梧曾谓：“款冬与紫菀，都有温润肺气、止咳化痰的作用。由于紫菀重在祛痰，款冬主在止咳，因此在治咳方中，二药往往同用，以增强疗效”（《中药学》，周凤梧主编，山东科学技术出版社）。杏仁苦辛而温，善于宣肺除痰，润燥下气，故对外邪侵袭，痰浊内蕴，以致肺气阻塞，奔迫上逆，而为痰多咳喘、感冒咳嗽等症，杏仁无不相宜。（8）加甘草、大枣、小麦者，旨在益气养血扶正。
皂荚为豆科落叶乔木皂荚树的果实（大皂角）和皂荚树已衰老的果实或受伤而结出的畸形小果（猪牙皂）。一般多用后者。皂荚辛咸温，有小毒，适用于顽痰壅盛、胶固难咯、咳喘气逆胀满之实证。
《金匮要略》指出：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”时时吐浊是指频频吐出胶稠的痰浊。吴谦等谓：“此痰气为病，非寒饮亦非火气”（《医宗金鉴》）。徐大椿指出：“稠痰黏肺，不能清涤，非此不可”（《兰台轨范》）。实验研究表明，皂荚具有良好的祛痰作用[1]。这在老慢支和慢性阻塞性肺疾病中较常见。皂荚丸现代用法：皂荚不拘量，去子，酥炙，研细末，炼蜜为小丸，每服3g，枣汤送下，日2~3服。如作汤剂，可用6g左右。但是，由于皂荚主要表现为局部黏膜刺激作用，用量过大，可损伤胃黏膜，产生溶血和其他组织细胞毒副作用。特别是中枢神经系统，可致先痉挛后麻痹，最后唿吸衰竭死亡[2]。因此，如何使痰浊液化，使之易于咯出，皂荚丸方可作进一步研究。
《金匮要略》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”关于“火逆上气”的“火”，历代医家认识不一，宋·林亿校订、明·赵开美复刻本作“大”，但《金匮玉函经二注》及《金匮要略论注》俱作“火”。“火逆上气”是指食道及咽喉有火热之气上逆，有烧灼感[]，病人伴有胸痛及咽喉疼痛。此类病证，临床多见于胃食管反流病或慢性胃炎、反流性食管炎。
胃食管反流病（GERD）其主要症状是反流（上气）、胃灼热及胸骨前后疼痛。由于反流物刺激，可引起食管及食管外并发症。食管并发症主要包括反流性食管炎、巴雷特食管以及食管腺癌。食管外并发症则为与反流相关的病症（包括咳嗽、哮喘、喉炎、声嘶、清嗓、龋齿等）以及可能与反流有关的病症（包括咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化等）。
麦门冬汤功能益气养阴清热，降逆下气。该方配伍主要特点是重用麦冬七升，轻用半夏一升，其配比为7∶1。但从临床来看，单用麦冬，其清火作用不大，因此疗效并不显着。必须加强清火药物的力度。笔者从临床实践中逐步探索，发现青黛治疗此病，对胃食管反流引起的胸背痛、反流烧灼感、咽痛咳嗽等，确实有效。因此进一步配合败酱草、蒲公英、黄芩、黄连、石膏等清热泻火药，效果尤佳。
《金匮要略》咳嗽上气病篇应用葶苈大枣泻肺汤的原文凡二条。其一：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”其二：“肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”从文字表述看，葶苈大枣泻肺汤是治疗肺痈之方，然从辨证分析，既无“蓄结痈脓，吐如米粥”，也无“时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者”；“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血”的肺痈典型证候。而“咳逆上气，喘鸣迫塞”、“胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出”等恰是肺胀常见的临床表现。再从方剂剖析，本方由葶苈子和大枣二味组成。葶苈子辛苦性寒，功能下气行水，祛痰平喘，为肺家气分药，大泻肺脏水邪。李时珍《本草纲目》谓：“肺中水气贲郁喘急者，非此不能除。”大枣甘温，顾护胃气。参照《痰饮病篇》的“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”，亦是说明痰饮在肺，痰涎壅塞，以致咳喘不得安息。结合临床，本方常配伍运用于慢性咳嗽、气喘患者后期，心肺功能失常，以致胸部积水停饮，面目浮肿的证候。而肺痈为肺化脓症，治宜清热排脓为主。
因此，笔者认为葶苈大枣泻肺汤的主治应为肺胀，而非肺痈。原文中的“痈”字，应为“胀”字之误。
本方主治，标明“咳而脉沉”，与厚朴麻黄汤的“咳而脉浮”相对而言。脉沉主里，脉沉亦主水。《金匮要略》水气病篇谓：“脉得诸沉，当责有水。”故知此证为水饮内停，上迫于肺，而为喘咳肺胀之候。《脉经》卷2云：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”
方中重用泽漆三斤为君，为全方总量的3/5。泽漆为大戟科草本植物泽漆的全草，又名猫眼草，苦微寒，有毒，具有逐水消肿、祛痰止咳平喘的作用。《本经》记载泽漆“主皮肤热，大腹水气，四肢面浮肿”。《长沙方药解》谓：“泽漆，苦寒之性，长于泄水，故能治痰饮阻络之咳。”桂枝、生姜通阳化饮，半夏、紫菀、白前化痰下气，黄芩苦寒，以清痰饮久留所化的郁热，人参、甘草补脾肺之气以扶正。综观全方，乃攻补兼施、祛邪扶正之方也。
方中紫参，一作紫菀，具有化痰下气之功；一作草河车，为蓼科植物紫参的根茎，用于痈肿疮毒、咽喉肿痛；一为唇形科植物紫参的全草，又称石见穿，用于黄疸型肝炎、肾炎、淋巴结核、癌症等。
本方在20世纪80年代前期仍以治疗上气道咳嗽综合征、慢性阻塞性肺疾病为主，后期始用泽漆汤治疗食管癌、肺癌、淋巴瘤等。金寿山《金匮诠释》[3]谓：“泽漆汤很可能是古代治肺部癌肿之方。泽漆俗称猫儿眼睛草，功能利水消痰。紫参今称石见穿，其功能活血散坚。此两药都是攻坚之品，今人用于治癌，那么古人用于治癌，亦在事理之中。”
临床研究表明，泽漆治疗早期弥漫性肝癌、食道癌取得满意效果[4-5]。实验研究发现泽漆提取物对人SGC-7901细胞增殖有明显的抑制作用，其抑制作用强度随给药浓度的增加、作用时间的延长而递增[6]。有人发现复方泽漆散对小鼠Lewis肺癌具有明显疗效，其作用机理与降低TGF-B1的表达有关[7]。研究证明，从泽漆分离的2个单体物质泽漆A和B，均具有抗癌活性[8]。
此外，对泽漆及其复方的煎服法，均有研究价值。然而，由于泽漆有毒，峻下逐水，与十枣汤的大戟、甘遂、芫花同类，因此临床应慎用，但除泽漆汤之外的8首，则为化痰止咳的平和有效的良方。
[1]麻城县卫生局，湖北省中西医结合研究所.皂荚治疗慢性气管炎临床及实验研究[J].新医药通讯，1977（1）：23.
[2]岳旭东.皂荚丸在唿吸系统疾病中的应用[J].光明中医，2002，17（4）：12.
[3]金寿山.金匮诠释[M].上海：上海中医学院出版社，1986：127.[4]高志良.大剂量泽漆为主治疗早期肝癌[J].江苏中医，1997，18（2）：28.
[5]胡小华，李国强，贾晓光.泽漆的研究进展[J].新疆中医药，2008，26（2）：80.
[6]俞发荣，冯书涛，连秀珍，等.猫儿眼植物对人SGC-7901细胞增殖的影响及其机制探讨[J].中国药理学通报，2005，21（6）：742.
[7]桑希生，吴红洁，曲永彬，等.复方泽漆散对肿瘤组织转化生长因子-β1表达的影响[J].中医药信息，2004，21（3）：68.
[8]陈红艳，杨新波.泽漆的药理作用及应用现状[J].中国成人医药教育论坛，2009：202.
（李飞.《金匮要略》咳嗽上气病方证探析.江苏中医药，2016，48(10):77）
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