《乳房重建图谱》图书精彩试读
《乳房重建图谱》与2016年7月由北京大学医学出版社出版发行，主译：龚益平（湖北省肿瘤医院），吴新红（湖北省肿瘤医院），韩宝三（上海交通大学医学院附属新华医院），定价：265元，购书请去当地新华书店、北京大学医学出版社官方网店、亚马逊网、当当网、京东网和淘宝网。
第一部分 全乳切除术后的重建技术
如今乳房重建被认为是乳腺癌治疗计划的一个基本组成部分。乳腺癌手术并不仅限于肿瘤学治疗，亦需要重建处理。全乳切除术的设计和术式将决定重建术式和时间的选择。而且，全乳切除术并不局限于传统的根治术，后者需要常规切除整个乳腺实质，包括胸肌筋膜，乳头乳晕复合体及多余的皮肤。“全乳切除术”这一术语可指根治术，Patey’s术式，改良根治术，保留皮肤全乳切除术，保留乳晕全乳切除术，保留乳头全乳切除术和皮下全乳切除术。
实施乳房重建的外科医生必须熟悉肿瘤新进展和治疗方法。放疗作为乳腺癌治疗方案的一部分，外科医生应了解放疗的适应症、剂量和并发症。另一方面，负责肿瘤治疗操作的外科医生同样必须知道重建的原则。在一些情况下，一个外科医生需要身兼两职，同时实施肿瘤外科和重建外科手术。外科医生应该始终记住肿瘤治疗操作不能因重建的选择或局限而打折扣。
全乳切除术后的乳房重建主要是全乳再造，在术前设计时应考虑以下因素：
重建时机
即刻乳房重建
目前即刻乳腺重建已被广泛接受，其优点包括减少住院时间，费用－效率比优势，更好的美学外观以及较好的心理状态；患者没有形体缺陷的体验，在乳腺癌术后更易于立即恢复生活质量；而且，即刻乳房重建是一个可靠的治疗选择，在局部－区域复发率，总生存和无病生存上与全乳切除术患者相比是类似的。存在争议是即刻乳房重建可能推迟辅助治疗时间或改变放疗野范围和靶区剂量。但是，对于在外科、放疗技术和治疗设计方面更自信的大多数医生来说，即刻乳房重建仍然是他们偏好的选择。
延期乳房重建
大多数全乳切除术患者适合乳房重建，尤其是即刻乳房重建。全乳切除术后患者有乳房重建意向时，应予以评估并给出合适的延期乳房重建术式选择。然而，在某些特殊情况，比如局部晚期乳腺癌患者，术后辅助治疗方案尚不确定，或术后需要放疗，一些外科医生倾向于推迟重建手术。延期乳房重建的挑战在于恢复乳房皮肤囊袋，下垂感，乳头乳晕复合体及下皱襞的自然外观。
延期－即时乳房重建
近来提出的“延期－即时乳房重建”概念是指保留一个皮肤囊袋以保持即刻乳房重建的皮肤优势而避免术后放疗带来的影响和不确定性。组织扩张器即刻乳房重建在第一期完成，后期再实施永久假体植入或自体皮瓣转移。
重建技巧
假体相关重建
外科技术的进步及假体制造水平的提高推进了假体相关乳房重建的开展，其主要优势是较短的手术时间，无供区损伤，恢复时间短。但是植入物并非终生性医疗装置，需要告知患者有关二次乳腺手术和植入物相关并发症的信息。
一步法假体乳房重建
--直接植入永久性假体
如果外科医生病例和假体类型选择恰当，这大概是最简单有效的即刻重建术式。术前测量和术中假体模具sizer的使用更有益于选择较满意的假体。很多外科医生偏好选择解剖型凝胶假体。假体可置入完整的或部分肌肉下腔隙。胸大肌是假体的主要被覆物，但亦可解剖胸小肌和前锯肌及其筋膜来覆盖。人造网织物或脱细胞真皮基质也被用来包裹或覆盖假体。
---可调节假体
一些制造商提供一种可调节假体，表层为硅凝胶假体，内层为充注盐水的囊，不同类型假体其硅凝胶和盐水的构成比不同。其植入方式基本上与永久性假体类似，唯有一个可移除的注射港需要置于皮下层。
二步法（扩张器-假体）假体乳房重建
--第一步将组织扩张器植入肌肉下腔隙，扩张器充注少量生理盐水。注射港可置于扩张器表面或远离扩张器的地方。通常术后1-2周开始扩张，每几周一次一直持续至到达容量上限，某些扩张器可扩张超过上限10-20%。通常选择比永久假体容量略大的组织扩张器。扩张器置换为永久假体的手术可于术后4-12个月进行，具体视术后治疗的情况而定。特殊情况下，譬如治疗期，化疗延长或妊娠期乳腺癌，置换手术可于1年后进行。因外科医生在二次手术时可调整假体形状和规格，二步法重建可能在下垂感、对称性方面效果更好，但是也带来费用较高、治疗周期较长及患者需要至少2次手术的缺点。
自体组织乳房重建
如有供区可供选择时，通过恰当的选择和合适的技术，自体组织重建可获得更自然的外观和手感。其更适合于大多数放疗后胸壁萎缩患者，同时对于局部晚期乳腺癌手术的创面缺损覆盖也是一个适当的选择。自体组织乳房重建有以下多种术式：
腹部皮瓣
--带蒂TRAM皮瓣（横行腹直肌肌皮瓣）
带蒂TRAM皮瓣是第一个用于乳房重建的皮瓣，转移自下腹壁组织及其供血血管-源于穿过腹直肌的腹壁上血管。血管组织蒂可以是双侧或单侧（同侧或对侧）。除了为数不多的诸如部分脂肪坏死、腹壁薄弱等并发症，带蒂TRAM皮瓣被认为是可靠而有效的自体组织瓣。 其改良皮瓣获取方法为保留肌肉TRAM皮瓣，以保留腹直肌前鞘或腹直肌。
--游离TRAM皮瓣
其供区与带蒂TRAM皮瓣基本类似，腹直肌及肌鞘，连同其穿支血管和皮瓣予以解剖游离。皮瓣依赖于腹壁下动脉穿支血管供血，需要显微血管吻合手术来建立转移皮瓣的血供。
--DIEP（腹壁下动脉穿支）皮瓣
转移自下腹壁的皮肤脂肪组织瓣仅由1支或少数几支源自腹壁下动脉的穿支血管供血。游离解剖穿支血管时需要劈开全层腹直肌及其前鞘，随后予以缝合保留。腹壁强度几乎不会改变，腹壁疝的风险极小。但是，此术式需要熟练掌握皮瓣游离和显微血管吻合技术。术前3D CT血管造影或多普勒超声定位穿支血管可有效避免术中意外，提高成功率，明显缩短手术时间。胸廓内动静脉和胸背动静脉是常见的受区血管。
--SIEA（腹壁浅动脉）皮瓣
如果在术前成像或术中解剖时能予以辨别、游离，SIEA可作为皮瓣血供的另一选择。然而这一血管通常太细，不足以供应整个皮瓣的血供。
背阔肌皮瓣
--传统背阔肌皮瓣
背阔肌皮瓣通常是基于胸背血管的带蒂皮瓣，具有粗壮和可靠的血供，即使在放疗后的患者中亦然。背阔肌表面的脂肪和皮肤可一并切取。血清肿是供区最常见的后遗症。
--扩大背阔肌皮瓣
是传统背阔肌皮瓣的演变术式，包括背阔肌边界以外的脂肪皮肤组织。技术上与传统皮瓣无显著不同，血供来自相同的血管蒂，但血清肿形成可能更常见。远期容量萎缩和肩关节功能受损是该皮瓣的局限之处。
其他皮瓣
其他供区组织皮瓣转移通常需要显微外科吻合，如臀下或臀上动脉皮瓣，横行上股薄肌肌皮瓣。这些皮瓣可作为备选皮瓣，特别是在腹部皮瓣或背阔肌皮瓣转移未达最佳效果或者存在禁忌时。
某些情况下联合自体皮瓣转移和假体重建能获得更好的效果。
特殊考虑
对侧手术
进行对侧手术有许多优点，特别是可以调整双侧对称性，对于同期发现的可疑肿物可以明确组织病理诊断。对侧手术可帮助外科医生调整对侧乳房大小和形态，更重要的是在保留乳头乳晕全乳切除术或保乳手术时可以调整对侧乳头位置。对侧手术可以与重建手术同步进行，也可在再造乳房形态定型后延期进行。其术式很多，包括单纯乳房上提固定术，缩乳固定术，隆乳成形术等。
缩减皮肤全乳切除术
缩减皮肤全乳切除术可用于乳房肥大的需行全乳切除术而欲再造一个较小乳房的患者。多余的皮肤可修成真皮，用作假体重建的被覆囊袋。这种情况下，通常同时进行对侧缩乳成形术。
脱细胞真皮基质（ADM）经验
脱细胞真皮基质主要应用于一步法假体重建手术（直接假体植入重建）中。作为假体囊袋（主要是下侧和外侧）的一部分，其可强化固定假体于适当的位置，同时带来轻微自然下垂的外观。近来，很多拓宽ADM适应症、有关其安全性和并发症的临床试验正在进行。
假体修正
假体乳房重建术后包膜挛缩的发生率要高于假体隆胸术，特别是在接受了放疗的患者。修正手术包括单纯包膜切开或包膜切除术。如果挛缩严重，患者可能需要自体组织瓣来替换或覆盖假体。包膜切开术通常行放射状或环形切开，以松解挛缩的包膜。
主译简介
龚益平 博士，主任医师，研究生导师。现任湖北省肿瘤医院乳腺科主任，中国医疗保健国际交流促进会肿瘤整形分会常委兼乳腺学组副组长；中华医学会肿瘤整形学组委员，湖北省美容主诊医师。教育部公派澳大利亚访问学者，师从澳洲著名整形外科医师Harvey Stern。从事乳腺外科临床工作30年，发表专业学术论文四十余篇。在肿瘤整形方面形成外科特色，尤其在整形保乳、腹直肌皮瓣乳房再造、Ⅰ期假体植入乳房再造、双环法缩乳等手术方面有丰富的临床经验。
吴新红 主任医师，教授。湖北省乳腺病防治研究中心主任,湖北省乳腺美容主诊医师。兼任武汉市医学会肿瘤学分会副主委，湖北省抗癌协会乳腺专业委员会常委，湖北省医学会科研管理分会常委，湖北省抗癌协会青年委员会常委，湖北省医学会肿瘤学分会委员，《实用癌症杂志》常务编委，《肿瘤学杂志》编委，《肿瘤防治研究》审稿专家。擅长乳腺各种疾病的诊断和治疗；乳腺肿瘤的微创手术及美容手术。承担和参与8项国家及省部级科研项目，获湖北省重大科研成果一项，参编专著《癌症的靶向治疗》，在国家级权威期刊上发表学术论文二十余篇。
韩宝三 医学博士，博士后，博士研究生导师，主任医师，现任上海交通大学医学院附属新华医院乳腺外科学科带头人，兼任中国医师协会外科分会乳腺专科医师委员会委员，中国医促会肿瘤整形外科和功能外科分会副主任委员、乳腺肿瘤整形外科学组组长，海峡两岸医药卫生交流协会海西乳腺微创美容外科专家委员会副主任委员兼副秘书长，中国中医研究促进会乳腺病专业委员会副主任委员，中国研究型医院乳腺专业委员会常委。担任《中国乳腺外科手术学高峰论坛》第一届、第二届、第三届执行主席、“剑在弦上”中国乳腺肿瘤整形外科学高峰论坛发起人、目前国内乳腺外科学领域覆盖面最广泛的在线课程《乳腺外科学大讲堂》发起人。倡导“微创、精准、精美、精心”的乳腺外科手术学理念，在乳腺癌的外科手术中原创“琴弦式镂空解剖”、“全腋感觉神经保留术”、“肋间壁神经显露方法-膜法”、 “外上三角”等概念，重新定义了乳腺良恶性肿瘤的手术路径，并开展国内首例荧光亚甲蓝示踪前哨淋巴活检术、国内首例腔镜辅助肋间血管穿支筋膜瓣保乳整复、国内首例“脱髓鞘”乳腺癌乳头保留术。
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