丙申年 己亥月甲寅日-五味日课
1:48 热无灼灼，寒无沧沧 来自五味学苑 
在西化中医的文化浪潮之中，中医理论和中医实践都被歪曲了，尤其是中医临床的实践模式-辨证论治，受到了根本性的文化摧残。一些权威的报刊杂志，不断抹黑辨证论治，把证候等同于症状，否定“辨症求机”思维，搅乱理、法、方、药、护的逻辑，混淆中医西医的本质，把辨证论治污蔑为不可捉摸的“千人千方”，还美其名曰“不要把辨证论治庸俗化”。
一、症状非证候
首先要明确，辨证论治的治疗对象是证候病机，不是临床症状，是否“千人千方”，还是“千人一方”，不是主观事先能够决定的，而是临床的证候病机确定的。由于西化中医把证候等同于症状，把症状当成治疗对象，使辨证论治的“方证对应”，异化为了“方症对应”。违背文化规则，与中医理论背道而驰，本来是“治病必求于本”的辨证论治，变成了头痛医头脚痛医脚的原始医疗，再套上“千人千方”的帽子，就颠覆了辨证论治以活生生的人为本的理念。
何为辨证论治？这个问题本来已经在《中西医结合对中医文化的伤害》一文讲过了，但因为中医学术对辨证论治误解、曲解太多，有必要在这里再次强调。辨证论治是中医临床医疗模式的高度概括，可以分为辨证和论治两个基本阶段，具有三个基本的临床程序：
一、观其脉症。以四诊合参为原则，以活生生的人的生命信息的完整性、真实性为基本要求。
二、辨症求机-无失气宜、审察病机、知犯何逆，分析临床症状群内涵的病性、病邪、病位和病种、病形、病势的具体性质，从病种的判断上升到证候病机判断。
三、随证治之。根据“知犯何逆”形成的证候病机判断，立法选方用药、针灸按摩，总以“方证对应”为原则。
辨证论治理、法、方、药、护环环相扣，方药与证候病机互补对应，可以概括为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（前一个证字的含义为症状，后一个证字的含义为证候，为尊重原著，仍然都用证字，后同）。在辨证论治的问题上，要保证具有中医文化的正确性，应该注意：
一、不能将辨证和论治，或辨证论治随意分拆，按照一般语言学的方法，孤立地就字解字，这样就会犯“死于句下”的文化错误。遵循《黄帝内经》、《伤寒杂病论》确立的基本观念、逻辑规则和概念体系，理解辨证论治才是正确的。
二、辨证论治的“知犯何逆”环节，就是对症状的辨，病种之辨就是辨病。中医之病，很多时候多种疾病同时出现，如三阳“合病”、内伤外感“并病”等，故辨“合病”、“并病”是辨病的重要内容之一。
三、症、病、“证”在辨证论治之中是不同的，症是辨的对象，病和“证”都是辨之后的病机认识，症状与病、证候通过病机逻辑联系起来。详细的论述，请参见《中医之和-辨证论治的生命哲学》的病种之辨。
四、三因制宜、实事求是是辨证论治的灵魂，尊重病人的实际情况，可重复性的大小，皆以活生生的人的证候病机为依据，不能有机械僵化之规定。
五、中医理论是生命理论，辨证论治具有极大的生命可靠性，不像用死人理论、小白鼠理论治疗活人之病，需要临床试验来把关。
在辨证论治的临床模式之中，症状属疾病现象，是“观其脉证”的结果，属于四诊收集的临床资料，不失偏、不失真为基本原则。“证”指证候，属疾病本质，是医生“辨症求机”-“知犯何逆”后所作出的具体的病机性质判断，以个体真实为原则。《伤寒论》奠定“随证治之”的临床原则，创立以病机为逻辑规范的理、法、方、药、护的辨证论治，明确了中医的治疗目标-证候病机。把“辨症求机”之后获得的证候，与“观其脉证”的症状混为一谈，不仅混淆疾病现象和疾病本质的区别，而且否定了中医理论在临床中的作用，对中医文化和实践的危害极为严重。
二、不确定的方症对应关系
人是活生生的人，有个体差异性，不同自然环境，不同生活条件，不同文化修养，都会对疾病产生影响，临床病机因时而异、因地而异、因人而异。因此，辨证论治反对“各承家技，始终顺旧”的“方症对应”。因为个体差异性，“方症对应”多样而不确定，同样方剂可以对应不同的症状，不同症状可以用同一方剂治疗。试以《伤寒论》桂枝汤为例说明之。
《伤寒论》“桂枝汤主之”、“宜桂枝汤”、“可与桂枝汤”等用桂枝汤治疗的条文共有19条，除少阳病和少阴病篇外，太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病篇及“辨霍乱病脉证并治”皆有桂枝汤的适应症，但每一条文的症状不仅都是多样的，而且是差异的，反映出桂枝汤和症状的对应关系是不确定性的关系，不能用固定组合的症状体征标准桂枝汤的临床适应症。
如12条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳中风”、“热自发”、“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，鼻鸣干呕”；13条“桂枝汤主之”的症状是：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风”；54条“宜桂枝汤”的症状是：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者”； 234条“宜桂枝汤”的症状是“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗”；276条“宜桂枝汤”的症状是“太阴病，脉浮者，可发汗”；387条“宜桂枝汤”的症状是“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外”。
柯韵伯认为，13条是桂枝本证，有13条的症状，无论伤寒、中风、杂病，皆可以用桂枝汤（《伤寒来苏集.伤寒论注》）。根据《伤寒论》，不同条文的桂枝汤的适应症，既存在数量多少的不同，还存在症状特征的差异。从症状数量看，或多于13条的症状，如12条的症状数；或少于13条的症状，如54条的症状数。13条属于太阳病，包括了“太阳之为病”的症状和“头痛，发热，汗出，恶风”的症状，而且头痛和头项强痛的症状还有重叠，12条则是太阳中风，不仅包括了“太阳之为病”的症状，还包括了 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”（3条）的症状，除了太阳病、太阳病中风外，另外还有鼻鸣干呕的症状。虽然同样是桂枝汤主之，但症状多少不同，12条的症状多于13条。
各条桂枝汤的症状区别比较大。脉有迟、有缓、有浮；有全身性的自觉症状，如恶寒、恶风、发热、汗出、身痛；有局部症状，如鼻鸣、干呕、头痛等。症状特征有差异，症状数量有多少，相关的治疗因素也不同，如15条、44条、91条等与“下之”相关，25条、57条、95条等与“发汗”相关，有45条、164条等与“汗”“下”都相关。
三、确定性的方证对应关系
一般说来，有诸内必形诸外，寒性应当有寒之象，热性应当有热之象等，表症汗之，里症下之，寒症温针火攻之，就应当表解里和而寒邪祛，但事实往往并不如此，寒热有真假，虚实有相反，如果缺乏“治病必求于本”的实事求是精神，见其症而用其药，很多时候是表症汗之不解，里症下之不愈，热之而寒症不去，寒之而热症不解。因此，辨证论治仅仅“观其脉证”是不行的，还必须“知犯何逆”，通过症状之“象”，求证病机之“本”，论治才可靠。
《伤寒论》反复强调“知犯何逆”（16条，267条），告诫我们，立法处方不能以“观其脉症”为依据，必须以所知之“逆”为依据。“逆”是病机的代名词，“知犯何逆”就是以“观其脉症”获得的临床症状为对象，分析、判断证候病机的具体性质。
桂枝汤所对应的“逆”，12条明确为太阳病中风之“阳浮而阴弱”（阴阳失和），53条、54条是“卫气不共荣气谐和”（营卫失和），再通过对其它条文的病、脉、症的病机分析，可以清楚地看到，桂枝汤所对应的证候病机就是营卫失和。除了营卫失和的证候病机，其它都不适宜桂枝汤，反过来，只要是营卫失和，无论什么样的症状群，如“太阴病，脉浮者”，霍乱病“吐利止，而身痛不休者”，哪怕是千人、万人，都“宜桂枝汤”。桂枝汤对应营卫失和，二千多年来从来没有改变过，西医根本就没有这样的可重复性的例子。
营卫外敷布肌腠，内温养阴阳，故桂枝汤外可以和营卫，内可以和阴阳，“阳浮而阴弱”用桂枝汤，“卫气不共荣气谐和”也用桂枝汤，看起来病机不同，实则一致。无论病机对应形式如何，“方证对应”的病机确定性是不可改变的。陈潮祖先生著《中医治法与方剂》，以病机统法立方，就阐明了“方证对应”的病机确定性。任何一个中医，只有运用中医理论，根据临床症状进行客观地病机分析，把握就诊病人内在真实的证候病机性质，才能够作出“随证治之”的决策，舍此别无他途，除非不是中医。
无论是“同病异治”，还是“异病同治”，皆以证候病机为准，只要证候病机相同，莫说千人一方，就是万人一方都不稀奇，如果证候病机不同，莫说千人千方，就是同一病人不同时间，处方都可能不同。尊重人，以活生生的人人的证候病机为根据，临床医疗才可能有人文关怀，这正是辨证论治的基本精神。在中西医结合那里，人文关怀没有了，只有主观臆测的千人千方、千人一方。
四、“方症对应”的生命代价
运用桂枝汤，只能是营卫失和（阴阳失和）的证候病机，否则，“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛以亡”。
历史上不“谨守病机”、不“治病求本”的生命代价太大了，最典型的要数金元时期和明末清初的一些中医，只求症状的相似，不结合自然变化和社会环境，实事求是地辨症求机，把《伤寒论》的方与症机械对应起来，再套用到临床中去，枉死者不计其数。金·李东垣《脾胃论·序》：“遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殆者，将百万人，皆谓之由伤寒而殆”。为什么医生认为这百万人是因为伤寒而亡？就是不“谨守病机，各司其属”，只讲“方症对应”，没有“辨症求机”，把寒热的现象，当成寒热的病性，把“中气不足，当补之证，认作外感风寒，有余客邪之病”的结果。
历史上不求病机之本，只看症状之同，枉死者难以计数。吴又可在《瘟疫论·原序》中写到：“头疼身痛，恶寒无汗，发热，总似太阳证，……时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。”吴鞠通在《温病条辨》中，对不辨温病之寒热虚实，将“伤寒少阴、厥阴证”的症状，套用用于临床，按照少阴病、厥阴病处方用药的“方症对应”，发出了“为害实甚”、“随手杀人哉！”的感叹。
病是生命客观的，生命是时空环境中的存在，时空环境的动态变化，对生命造成不同影响。因为体质禀赋、性格修养等的差异，疾病现象和疾病本质的联系有真有假，有逆有从，或一症而内涵多种病机，或多症反应同一种病机，只有分析症状内涵的病机性质，中医才可能做到“随证治之”。中华民族付出了许许多多的生命代价，才认识到以病机为本质的“方症对应”是唯一正确的临床路线，虽然“方症对应”的医生-庸医不绝于史，不绝于世，但历史上真正的中医，总都能坚持“方证对应”的正确方向，在“治病必求于本”的指引下，医疗保健、治病救人。
五、“方证对应”的跨时空的可重复性
立足活生生的人客观地看临床疾病，不同时空、不同病人，症状表现多种多样，群和状况多种多样，症状特征多种多样，症状轻重程度多种多样，症状存在时间多种多样（黄开泰.症状与证候存在的逻辑关系.江苏中医药，2007年总第39卷第10期 ：19-21.），但总不外病性、病邪、病位和病种、病形、病势的外在反应，把握临床症状群的病机本质，温清补泻、寒热温凉做到“方证对应”，无论什么时候、什么地方，都能够收到同样的疗效。
《伤寒名案选新注》李士材医案：治吴君明，伤寒六日，谵语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利、众议承气汤下之。士材诊其脉浮而大，因思仲景曰：“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜与桂枝汤。众皆咋舌，以谵语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。李曰：汗多神昏，故发谵妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？
《伤寒名医验案精选》刘渡舟医案：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，营卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和营卫，方用桂枝汤：桂枝9克，白芍9克，生姜9克，大枣12枚，炙甘草6克，三剂。服药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。
谵语狂笑与荨麻疹，症状截然不同；明代李士材用桂枝汤，现代刘渡舟用桂枝汤，时间跨度三百余年，都取得了相同的临床效果。
营卫失和、阴阳失和的证候用桂枝汤治疗，古往今来无不如此。从《伤寒论》开始到现在，仅仅桂枝汤一个方，就远远不止“千人一方”，至少是十万、百万人一方了，其普适性无法用数字衡量。谁能够否定桂枝汤在今天临床中的医疗价值？谁能够否定桂枝汤没有二千多年的历史？二千多年，大江南北，都在“方证对应”原则下运用桂枝汤，这样的跨时空的可重复性，西医有吗？
不只是桂枝汤，中医许多方剂，都具有跨时空可重复性，如小青龙汤、如人参败毒散、如参苏饮、如银翘散，最少的也有数百年。我们不能迷惑于形态的直观性，不了解人文中医，不知道辨证论治的人性临床模式，就否定病机本质，抹黑“方证对应”。
“千人一方”的西医临床，是不尊重活生生的人的临床，不论个体生命差异，只看形态统一，用人文精神衡量，不仅极为落后，而且没有人性。现在的中医，太没有文化自信心了，以为按照西医，有是“病”，不管张三李四、男女老幼，都用一样的药，才能“现代化”。这样做，不仅不能“现代化”，反而会使辨证论治丧失生存的文化土壤。在西医面前卑躬屈膝，中医不会有未来。
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