【科普天地-李辉产科工作室】Focus on乙型肝炎病毒感染者妊娠、分娩的相关问题

乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染的临床诊断

HBsAg阳性，从未出现临床症状，肝功能亦正常的患者称之为乙肝病毒携带者（单独的HBsAg阳性，也有假阳性可能，需要定期复查）。有临床症状，伴有肝功能异常的称为乙型肝炎。

HBsAg、HBeAg和HBcAb均阳性时，称为大三阳；说明乙型肝炎病毒在人体内复制活跃，传染性较强。

HBsAg、HBeAb和HBcAb为阳性时，称为小三阳。小三阳通常是由“大三阳”转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，这时传染性较低，无需隔离。

HBV- DNA水平，可反映病毒载量的高低。然而，30%左右的小三阳和少数大三阳，HBV DNA低于检测下限，即所谓“HBV- DNA阴性”，但血液中仍有HBV，具有传染性。因此，孕妇HBsAg阳性时，无论其HBV DNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿都需要进行免疫预防。

HBV感染者的孕期管理

1．妊娠时机：慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。 抗病毒治疗期间妊娠必须慎重，干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药B类药，孕中晚期使用对胎儿无明显影响，但也需要有指征使用。

2．孕妇随访：无肝炎临床症状者，每l～2个月复查1次肝功能；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80u )、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔l～2周复查；如alt水平升高超过正常值2倍(="">80U/L)，或胆红素水平升高，需用药治疗，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。

3．孕晚期应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）无确切预防母婴传播的作用，临床已不推荐使用。

4．孕期抗病毒治疗的问题：目前孕期不推荐使用抗病毒治疗（没有大样本有效研究结果支持抗病毒更有效）。另外，HBV感染者孕期肝功异常并不增加HBV母婴传播的风险，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗HBV治疗，应严格掌握抗HBV治疗的适应证。

HBV感染者的分娩方式

单纯HBV感染不作为剖宫产指征。既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为目的而选择剖宫产分娩。但如果肝功能异常者，因分娩体力消耗容易加重病情，临床建议剖宫产手术分娩。

阻断HBV母婴传播的预防接种

1．足月新生儿的HBV预防：

孕妇HBsAg阴性时，无论HBV相关抗体如何，新生儿按“0、1、6个月”方案接种疫苗，不必使用HBIG。

孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG（100-200U）和全程接种乙型肝炎疫苗(0、1、6个月3针方案)。HBIG需要在出生后12h内使用，无需第2次注射HBIG。

如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。

采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%～100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%～95%。如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%～85%。

2. 早产儿的免疫预防：

早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。

HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量≥2000g时，即可按0、1、6个月3针方案接种，最好在l～2岁再加强1针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<>

HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3～4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体质量达到2000g后，再重新按0、l、6个月3针方案进行接种。

HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养：

虽然，HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸吮甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。推荐正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养。

HBV感染孕妇的新生儿随访： 

HBsAg阳性孕妇的新生儿，需随访乙型肝炎血清学标志物，且选择适当时间，目的在于明确免疫预防是否成功，有无HBV感染，以及是否需要加强免疫。

不建议检测脐带血或新生儿外周血中HBsAg和HBeAg，阴性也不能排除母婴传播，阳性也不能确诊宫内感染或围产期感染，对无肝炎症状的新生儿，不建议在6月龄前检测HBV血清标志物。

随访的适当时间是第3针疫苗后1个月（7月龄）至12月龄；如果未随访，12月龄后仍需随访。7月龄时机体对乙型肝炎疫苗的应答反应最强，抗-HBs滴度最高，检测结果有：

(1) HBsAg阴性，抗-HBs阳性，且>100U/L，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；

(2) HBsAg阴性，抗-HBs阳性，但<100u>

(3) HBsAg和抗-HBs均阴性(或<10u )，说明没有感染hbv，但对疫苗无应答，需再次全程接种（3针方案），然后再复查；(4)="">

预防成功后，无需每年随访。对HBeAg阳性母亲的子女，隔2～3年复查：如果抗-HBs降至10U/L以下，最好加强接种l针疫苗；10岁后一般无需随访。

围孕期乙肝肝炎疫苗预防接种： 

如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗(10μg或20μg)。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响。

乙型肝炎家族史新生儿的预防接种：

对孕期没有筛查HBsAg，或无法确定孕妇HBsAg阳性还是阴性时，最好对新生儿注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射HBIG。

孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲HBsAg阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射HBIG；精液不能引起胎儿感染HBV。同样，其他家庭成员HBsAg阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射HBIG。

其他注意事项

HBIG为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有HBIG，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。

HBV感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在HBV，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射HBIG，再进行其他注射治疗等。

HBV感染孕妇羊水穿刺，若HBeAg阴性，并不增加新生儿HBV母婴传播的风险，若HBeAg阳性，理论上有增加胎儿感染的风险，还有待进一步研究。

  参考文献-【乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南】

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