【温故知新】胎儿单纯性肾盂扩张的结局

随着产前超声诊断技术的不断提高，B超提示胎儿泌尿系统畸形的发生率约为0.5%^[1]，以胎儿肾盂扩张最为多见，占胎儿泌尿系统畸形的80%~87%^[2]，其妊娠期自然转归、新生儿期的预后值得重视和关注。

为此，本研究回顾109例单纯性肾盂扩张胎儿的围产期结局，分析和探讨胎儿单纯性肾盂扩张程度与新生儿结局的关系，及肾盂扩张程度预后不良临界点和产前随访警戒点。

资料与方法

一、研究对象

复旦大学附属妇产科医院自2004年3月起开创性建立疑难疾病多学科会诊制度，产科、超声科、新生儿科、小儿外科和遗传等相关专家参与，依据孕妇产前检查的各项结果，针对疑难的胎儿疾病共同制订诊断、随访和治疗计划。

本研究选择2004年3月至2014年7月复旦大学附属妇产科医院产前B超筛查提示胎儿单纯性肾盂扩张并参加多学科会诊的孕妇134例，占同期多学科会诊总数的3.8%（134/3 525），占B超提示胎儿肾脏异常孕妇总数的36.8%（134/364）。除13例失访、12例引产终止妊娠外，余109例分娩，纳入研究。

二、仪器和方法

采用美国GE Voluson 730 EXPERT和GE Voluson 730 PRO超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。扫查胎儿头颅及颅内结构、颈部、胸腹腔内各脏器、脊柱、四肢、胎盘和羊水等。测量胎儿肾脏时沿胎儿脊柱两侧纵横扫查后，取胎儿腹部横切面，以脊柱为中心，同时显示胎儿双肾的横断面，测量左右肾围及左右肾盂前后径（anteroposterior diameter）。

三、评定标准

在任何孕周，产前超声筛查提示胎儿单侧或双侧肾盂前后径≥5 mm^[3]且未合并其他脏器结构畸形（包括泌尿系统其他畸形，如重复肾、多囊肾、多囊泡肾、肾囊肿及膀胱输尿管疝等）和/或染色体异常者认为是单纯性肾盂扩张。双侧肾盂扩张者以扩张程度大的一侧计算。

根据分娩前B超较产前超声筛查时胎儿肾盂前后径增加程度判断肾盂扩张的妊娠期变化程度，即分娩前B超测量胎儿肾盂前后径－产前超声筛查时胎儿肾盂前后径，≤1 mm认为无明显加重；＞1~＜5 mm认为轻度加重；≥5 mm认为明显加重。

四、随访

109例孕妇在参加多学科会诊至分娩后至少接受2次电话随访，随访内容包括有无进行胎儿染色体检查、分娩前B超结果及新生儿转归等。

五、统计学分析

采用描述性统计分析，用Excel软件制作胎儿肾盂前后径评估预后的受试者工作特性曲线。

结果

一、一般资料

109例孕妇均为单胎妊娠，平均年龄为（28.0±2.8）岁（20~37岁）。检出胎儿肾盂扩张的孕周平均为（26.7±4.3）周（20.4~36.6周）。18例孕妇进行了胎儿染色体检查，其中17例未见异常，1例为46,XY,小Y。

二、胎儿单纯性肾盂扩张的妊娠期自然转归

109例孕妇分娩前B超检查显示，83例孕妇胎儿肾盂扩张程度无明显加重；14例胎儿肾盂扩张轻度加重；10例明显加重；另2例分娩前B超提示病情变化（1例并发胸腔积液，另1例出现双侧肾盂分离）。

三、新生儿结局

生后42 d，新生儿检查肾盂正常者87例，占79.8%；异常者22例，占20.2%。异常新生儿中仅需随访而无需手术治疗者11例，包括1例胸腔积液，10例单侧或双侧轻度肾积水；异常者中存在不同程度异常且需手术治疗者9例，因单侧或双侧肾积水手术者7例，因泌尿道狭窄手术者2例；新生儿死亡2例，占分娩总数的1.8%（2/109），其中1例为新生儿出现腹水压迫内脏，生后3 h死亡；另1例分娩前B超发现胎儿膀胱增大，新生儿死亡。

83例妊娠期胎儿肾盂扩张程度无明显加重者，新生儿肾盂正常71例，死亡2例。14例肾盂扩张轻度加重者，2例新生儿需要接受手术治疗。10例肾盂扩张明显加重者，2例接受手术治疗。分娩前出现肾盂分离的胎儿在新生儿期因尿道狭窄接受手术治疗，出现胸腔积液的胎儿在新生儿期因胸腔积液病情较轻未接受手术治疗。具体见表1。

四、产前超声筛查肾盂扩张程度与新生儿预后

109例胎儿肾盂扩张者中，新生儿肾盂正常或不需要手术的比例较高，为89.9%（98/109）；需要接受手术治疗的9例中，产前B超筛查提示胎儿肾盂扩张程度均≥7 mm，其中5例肾盂扩张≥15 mm。2例新生儿死亡者中，1例胎儿期双侧肾盂分别扩张10及12 mm，1例双侧肾盂均扩张≥15 mm。见表2。

将新生儿不需手术治疗作为预后良好，需要手术治疗及新生儿死亡作为预后不良进一步分析，绘制肾盂不同增宽程度预测胎儿预后的ROC曲线。曲线下面积为0.860，95%CI为0.860±1.96×0.112。根据统计结果中各可能界值预测预后不良的特异度和灵敏度，根据约登指数计算，其最大界值为A点（图1），即产前B超提示肾盂前后径≥11 mm时对应的灵敏度为81.8%，特异度为83.7%。随着界值的降低，其上升部分并不完全与X轴垂直，在灵敏度为63.6%，特异度为90.8%时，出现一个较明显的转折点（图1B点）后，灵敏度不断上升，特异度缓慢下降，说明预后重叠程度增大，在灵敏度为100.0%，特异度为50.0%时，出现第2个转折点（图1C点），直线呈水平达右上角。B、C点分别对应产前B超提示肾盂前后径≥13和7 mm。

讨论

胎儿肾盂扩张在产前超声中的检出率约为1%~5%^[4]。胎儿肾盂扩张可分为生理性及病理性，约65%的胎儿肾盂扩张是生理性或一过性的，可随个体发育而自然消退；病理性肾盂扩张的病因包括输尿管连接处梗阻、膀胱出口梗阻、异位输尿管疝、重复肾及双集合系统，以及合并染色体或多系统异常等^[5]。

判断胎儿预后需要准确的产前影像学及染色体检查和后续追踪评估。目前，有研究提出肾积水指数^[6]和肾积水评分系统^[7]。可作为产前超声评估病理性肾积水的参考指标。本研究结果发现，在分娩前B超随访提示肾盂较产前超声筛查时无明显加重（继续增宽≤1 mm）的83例患儿中，新生儿肾盂正常者71例，占所有患儿的65.1%（71/109），这与文献报道^[5]基本一致，但仍有10例存在不同程度的异常，更有2例新生儿死亡。研究显示，妊娠中期轻度肾盂扩张胎儿在妊娠32周复查超声时可有一半胎儿肾盂恢复正常，30%胎儿肾盂仍轻度扩张，另有15%胎儿病情加重^[8]。由于没有其他标准可用于预测肾盂扩张胎儿的病情进展，因此建议在妊娠32~34周时对所有肾盂扩张的胎儿都应该至少复查一次超声以确定哪些胎儿需要生后随访评估^[9]。然而，本研究中有些病例首次检出胎儿肾盂增宽的孕周较大，甚至已临近分娩期，通过肾盂扩张程度变化了解其预后意义不大，也是本研究的局限性之一。

大多数研究观察胎儿肾盂扩张时，均取胎儿的腹部横断面，以脊柱为中心，同时显示胎儿双肾的横断面，测量肾盂前后径。Feldman等^[10]提出的肾盂扩张诊断标准为：妊娠15~20周胎儿肾盂前后径≥4 mm，21~30周≥5 mm，31~40周≥7 mm，40周以上≥l0 mm为肾盂扩张，≥l5 mm可诊断肾盂积水。Bassanese等^[11]建议提高胎儿单纯性肾盂扩张的诊断标准，认为可减少相应的宫内干预，标准为妊娠20周肾盂前后径为6 mm，妊娠30周前后径为10 mm。本研究认为，前后径≥7 mm（即图1的C点，灵敏度为100.0%，特异性为50.0%）可作为胎儿肾盂扩张的随访警戒点，应加强产前随访超声的频率，而对于未超过该警戒标准的胎儿可继续常规产前检查，不仅可减轻家属的心理负担，亦可节约一定的医疗资源，避免过多的医疗干预。目前国内产前排畸筛查一般在妊娠20~24周，普遍应用胎儿肾盂前后径≥5 mm作为肾盂扩张的诊断标准，但并没有统一的产前预测预后不良的诊断标准^[12]。目前研究认为，妊娠晚期胎儿肾盂扩张≥15 mm是生后手术治疗的高危因素^[13]。

根据本研究结果，所有产前超声提示肾盂扩张的胎儿中仅有10.1%（11/109）的新生儿预后不良，而产前超声诊断肾盂扩张≥11 mm时，评估新生儿预后不良的特异度可提高至83.7%，其灵敏度也较高（81.8%）。但本研究单纯性胎儿肾盂扩张病例有限，根据ROC曲线拐点判断预后不良及随访警戒点，当ROC曲线不稳定时，应用本法可能并不恰当，需要大样本数据并拟合成光滑曲线。

胎儿肾盂扩张是常见的胎儿形态学异常，也是产前诊断非整倍体尤其是21-三体的超声软指标^[14]。因此，在排除胎儿染色体疾病或多脏器畸形后，妊娠期应严密观察，特别是肾盂前后径≥11 mm或伴有肾盏扩张、输尿管狭窄梗阻、膀胱输尿管疝，或分娩前病情加重者，胎儿不可恢复性肾积水可能性大，需生后进一步观察及治疗。本研究中大部分孕妇（91例）未行胎儿染色体检查，尽管新生儿未发现提示染色体异常的表现，但并不能完全认为所有胎儿均为单纯性肾盂增宽。如果胎儿/新生儿均能明确排除染色体异常，本研究结果将更有意义。

综上所述，对于产前超声筛查单纯性肾盂前后径≥7 mm的胎儿应加强妊娠期及新生儿期随访，适当增加产前检查频率，并加强宣教，有助于评估胎儿预后，以避免不必要的终止妊娠和医疗干预。

参考文献

[1]Dillon E,Ryall A.A 10 year audit of antenatal ultrasound detection of renal disease[J].Br J Radiol,1998,71(845):497-500.

[2]Blyth B,Snyder HM,Duckett JW.Antenatal diagnosis and subsequent management of hydronephrosis[J].J Urol, 1993, 149(4): 693-698.

[3]Ouzounian JG,Castro MA,Fresquez M,et al.Prognostic significance of antenatally detected fetal pyelectasis[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1996,7(6):424-428.

[4]Lee RS,Cendron M,Kinnamon DD,et al.Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome:a meta-analysis[J]. Pediatrics,2006,118(2):586-593.

[5]Woodward M,Frank D.Postnatal management of antenatal hydronephrosis[J].BJU Int,2002,89(2):149-156.

[6]Leung VY,Chu WC,Metreweli C.Hydronephrosis index:a better physiological reference in antenatal ultrasound for assessment of fetal hydronephrosis[J].J Pediatr,2009,154(1): 116-120.

[7]Zhan X,Tao G,Chen L,et al.Ultrasound score:a new method to differentiate fetal physiological and pathological hydronephrosis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 151(1): 26-32.

[8]Norton ME.Follow-up of sonographically detected soft markers for fetal aneuploidy[J]. Semin Perinatol,2013, 37(5):365-369.

[9]Pates J, Dashe JS.Prenatal diagnosis and management of hydronephrosis[J].Early Hum Dev, 2006,82(1): 3-8.

[10]Feldman DM, DeCambre M,Kong E,et al. Evaluation and follow-up of fetal hydronephrosis[J].J Ultrasound Med, 2001, 20(10): 1065-1069.

[11]Bassanese G,Travan L,D'Ottavio G,et al.Prenatal anteroposterior pelvic diameter cutoffs for postnatal referral for isolated pyelectasis and hydronephrosis:more is not always better[J].J Urol, 2013,190(5):1858-1863.

[12]严英榴, 杨秀雄, 沈理. 产前超声诊断学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 379-408．

[13]Shamshirsaz AA, Ravangard SF, Egan JF, et al. Fetal hydronephrosis as a predictor of neonatal urologic outcomes[J].J Ultrasound Med,2012,31(6):947-954.

[14]Carbone JF, Tuuli MG, Dicke JM, et al. Revisiting the risk for aneuploidy in fetuses with isolated pyelectasis[J]. Prenat Diagn, 2011, 31(6): 566.

来源：中华围产医学杂志公众号