此前发过一例新生儿死亡的病例，引起了许多同行的参与讨论 👉 新生儿出生后次日死亡，主任说是因为频繁的晚期减速，你认为呢？
下面就我个人的见解对本例病例进行分析解读，欢迎大家点评讨论。
简短病例概况
经产妇，28 岁，2021-1-27 16:01 因 G5P1 孕 41+1 周，入院待产，产检无异常，身高 157 cm，体重 71 kg，既往 2014 年足月顺产分娩。
产科检查：宫高 32 cm，腹围 103 cm，估计胎儿大小 3500 g，胎方位 LOA，胎心 145 次/分，先露头，S-3，跨耻征阴性，胎膜未破，宫颈质地、位置中，宫颈长 2 cm，未开， Bishop 评分 2 分。
超声：BPD：95 mm，头围：337 mm，腹围 349 mm，股骨 65 mm，羊水指数 40 mm，
处理及产程：
1-27 18:16 水囊促宫颈成熟；
1-28 08:16取出宫颈球囊，宫颈评分 4 分，无法破膜，予小剂量催产素引产；
15:30 宫缩规则，宫缩间歇 2-3 分钟，持续 30 秒，胎心波动 120～180bpm，宫颈容受 100%，宫口 1 cm，行分娩镇痛，维生素 C 静滴，停用缩宫素；
19:20 宫缩过频，未处理，20：00 宫缩过频缓解；
1-29 01:30 宫口开全，羊水清，出现频发晚减，孕妇要求继续试产，拒绝手术；
02:35 娩 1 男婴，Apgar 评分 1 分钟 3 分，5 分钟 6 分，10 分钟评 7 分，脐动脉血气 7.152，BE -12.4；
1-30 新生儿死亡。
本例病例：
❶ 孕周如核对无误，结合超声胎儿生长发育符合孕周，排除早产，病史未提供宫内感染相关证据，不能完全排除；新生儿先天性异常需要结合染色体、尸检、胎盘病理等来排除。该患儿无相应检查，无法印证。
❷ 孕妇血压病例未提及，目前认为是产程中全程正常，排除妊娠期高血压疾病的相关干扰，排除其他妊娠合并症并发症的影响。
❸ 引产的指征明确，宫颈 bishop 评分 2 分，采用宫颈球囊促宫颈成熟，多数经验认为宫颈评分 ＜ 4 分采用药物（如欣普贝生），宫颈 4～6 分采用球囊促宫颈成熟成功率更高。
但根据各家医院条件不同，各自采用现有条件下的最佳促宫颈成熟方法。
❹ 胎心监护的判读及处理：
14:42～15:56 出现胎心波动于 120～180bpm 之间，同时这个时间段出现宫缩过频（期间 14:54～15:13 的宫缩未体现出来可能与体位变动，胎监绑带的滑脱这些因素有关）。
这时候胎心监护判断有误，并非 I 类胎监，胎儿持续心动过速的胎监为 II 类胎监。
胎儿心动过速的常见原因有：胎儿缺氧，母体发热，阿托品的使用，母体甲亢，绒毛膜羊膜炎，胎儿心律失常等等，这个时候需要评估氧合途径考虑原因，停止缩宫素，静脉补液改善宫内情况处理合理，同时建议吸氧，改变体位。
在宫缩不能缓解的情况下，可以使用抑制宫缩的药物，如特布他林。19:20～30:00 又出现宫缩过频未处理，处理不当。
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22:02～22:29 分的胎心监护提示宫缩间歇 3～4 分钟，胎心基线 130 bpm，基线变异中等到微小，每次宫缩都伴有同步减速。部分为早期减速，部分为变异减速，不排除此时已出现亚急性低氧血症。
II 类胎监，该病例未处理。
我们要有个概念，任何减速的出现都提示母体-胎盘-胎儿的氧气运输至少一个环节出现了问题，需要立即寻找原因及处理。
22:52～23:21 分的胎心监护提示宫缩比较混乱，不排除体位变化探头脱落不准确所致，但也看得出有频发的减速，部分晚期减速，部分变异减速，基线变异也比较混乱，中度变异部分微小变异。
也是 II 类胎监但无处理。
II 类胎监必须处理，同时也是有时限的，不能无底线的不处理，处理可以参考 ACOG 的建议或者 II 类胎监 Clark 处理流程，下面提供 Clark 的处理流程图：
TIPS：
1
流程仅仅适用于 II 类胎监；
2
在进行宫内复苏的同时流程评估可能被推迟 30 min；
3
每 30 min 重新使用流程进行评估；
4
早期早产不适用。
基线不稳定：该病例有个容易忽视的现象，虽然胎心基线在 110～160 bpm 之间，但出现了胎心基线的不稳定，出现摆动。
所谓基线的定义是 10 分钟内胎心率基线的平均水平（除外胎心加速、减速和显著变异部分），至少存在 2 min 以上可辨认的图形，可以不连续，如果出现 10 min 内可辨认的少于 2 min 的基线段称为不确定，需要参考前面先前 10 min 的基线水平。
14：42～15：13 胎心过速
15：42～16：00 胎心监护图的基线在 160bpm 左右
22：02～23：00 胎心监护图的基线在 135bpm 左右
00：12～00：30 胎心监护图的基线在 160bpm 左右，后面出现减速
02：05～02：38 胎心监护图的基线在 170bpm 左右伴下降幅度非常大的变异减速
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正常的胎儿，随着孕周增加和胎儿自主神经的发育成熟，孕周差别大的时候可以观察到胎儿基线逐渐降低，到孕晚期胎心率的基线一般是保持稳定的（可以看看连续几天监测的同一患者的胎心监护基线，基线 130bpm 基本稳定在 130bpm 左右，150bpm 的基本稳定在 150bpm 左右）。
在母体发热，胎儿缺氧或者某些药物的影响下会在一段时间内会出现胎心基线的不稳定、摆动，所以一旦有这样的情况需要警惕和找原因，尤其排除由于合并有缺氧、中枢神经功能障碍的胎儿导致的胎心率基线上下摆动。
该胎儿的产程中处理不当可能存在慢性缺氧：
1
第一阶段宫缩过频，间歇性缺氧，没有积极的处理，
2
后交感兴奋，肾上腺素分泌，心输出量无明显减少，尚无酸中毒。
3
胎心率明显增加，随后变异性减少，可能存在酸中毒，胎儿心肌收缩力降低，基线降低。
总结
不能由该病例的病史及胎心监护图得出新生儿明确的死亡原因，也就是说频繁晚期减速和宫缩过频不能证明即为该新生儿死亡的原因，但产科处理的确有不当，如下：
1
首先产程处理不当：
➤ 宫缩过频需及时干预处理。
➤ 胎心监护判读不准确，处理未及时，持续 II 类胎监不能不限时长的不处理。持续氧合中断可能造成新生儿的影响。
➤ 脐动脉血气分析 pH：7.152，BE -12.4 提示酸中毒，但基于文献分析 PH ＜ 7.0 时发生脑瘫或新生儿死亡率明显升高，该病例这样的数值下新生儿次日即死亡原因有待商榷。
➤ 基线摆动的识别和重视，寻找原因。
2
不排除先天或基础疾患导致的新生儿死亡，需结合新生儿体检，辅助检查和影像学检查、胎盘病理、染色体、尸解等。
3
不排除新生儿抢救技术水平相关的新生儿死亡。
4
不排除以上混合因素叠加导致的新生儿死亡。
作者：陈丽
流程图：作者根据文献制作
胎监图：出自妇产时间《新生儿出生后次日死亡，主任说是因为频繁的晚期减速，你认为呢？》
策划：dongdong
投稿：zhaochen@dxy.cn
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