【佳文】妊娠合并外伤的处理

【摘要】 外伤是非产科性孕妇死亡的首要原因，外伤的类型包括交通事故、坠落伤、家庭暴力等。维持母体生命体征平稳是处理外伤孕妇的首要原则，其次立即对胎儿进行评估和处理妊娠合并外伤的常见并发症，包括胎盘早剥、子宫破裂、早产和胎母输血综合征等。

【Abstract】 Trauma is the leading non-obstetric death cause of pregnant women. The common types of traumatic injuries are motor vehicle crashes, falls, domestic violence, and so on. Keeping the injured pregnant women in stable condition is the main principle of treatment. Next is immediate assessment of the fetus condition and taking measures for the trauma related complications, such as placental abruption, uterine rupture, preterm labour and fetal-maternal hemorrhage, and so on.

【Key words】 Trauma; Pregnancy, high-risk; Combined modality therapy

       外伤是非产科因素导致孕妇死亡的首要原因，占母体死亡的20%以上[1]，最高可达46%[2]。在抢救外伤孕妇中，由于要考虑到妊娠生理的变化、胎儿安危以及并发症的发生，使得妊娠合并外伤变得复杂并棘手，如何正确处理将直接影响母儿的安全。现对妊娠合并外伤中母体、胎儿及相关并发症的处理进行讨论。

一、妊娠合并外伤的发生率及其危害

       妊娠期外伤的发生率为6%～7%，但因部分外伤的孕妇并未被报道或到医院就诊，尤其是经受家庭暴力的孕妇，这个发生率的统计值应该是偏低的^[3]。近期文献报道，约每12个孕妇中就有1个经历过外伤，发生率约为8.3%^[1,4-5]。导致妊娠期外伤发生的最主要原因是交通意外（48%），其他包括坠落伤（25%）、家庭暴力（17%）、枪伤（4%）、自杀或他杀（3.3%），较少见的有中毒和烧伤（1%）[5-7]。外伤除了对母体和胎儿带来直接损伤外，还会引发胎盘早剥、胎膜早破、早产、子宫破裂、妊娠丢失、胎母输血综合征等产科并发症[4]。孕期外伤致死率和非孕期外伤致死率相当，其中脑外伤和失血性休克是致孕妇死亡的两大原因，而母体死亡和胎盘早剥是导致胎儿死亡的最常见原因[7]。总体而言，创伤对胎儿的不良影响大于孕妇，孕期外伤约90%以上为轻伤，但有60%～70%的胎儿损伤由这部分轻微伤造成[5]。

二、妊娠合并外伤的母体处理

       创伤抢救的基本原则亦适用于外伤孕妇，应坚持急诊科、相关外科、产科、儿科、麻醉科等多学科共同协作，正确评估和治疗外伤孕妇。妊娠期外伤中，引起胎儿死亡最常见的原因就是母体死亡，母体稳定的生命征象是胎儿存活的保证，在任何情况下，孕妇的复苏应排在第一位。

（一）维持生命体征平稳

1. 开放气道保持呼吸通畅：维持通畅的气道和有效呼吸是复苏的第一步。患者若无法维持正常通气，需立即行气管插管及机械通气，其指征为：气道阻塞、无法维持气道通畅、缺氧、昏迷、休克、连枷胸、开放性胸部创伤和无效通气[8]。值得注意的是，由于孕期食管下段括约肌张力减低、胃部受压，使得外伤孕妇误吸风险增加，行气管插管时予环状软骨加压可以减少误吸风险，同时对于昏迷和半昏迷孕妇在充分通气建立后，应予胃肠减压。孕期由于每分通气量增加、功能残气量减少、耗氧量增加、膈肌活动度减小，加之胎儿对氧的需求和对缺氧敏感，使得外伤孕妇对缺氧的耐受性较非妊娠期低，即使清醒的外伤孕妇也应常规吸氧，为确保胎儿正常氧供应维持血氧饱和度在95%以上[1]。此外，孕期膈肌逐渐抬高达4 cm，为了避免医源性损伤，行胸廓造口术时应比非孕期高2个肋间隙^[3]。

2. 维持有效循环：孕妇的血容量较正常人增加，孕晚期可增加约40%～50%，使得孕妇对缺血的耐受性增加，在休克早期不会出现心率加快和血压下降；当出现血流动力学不稳定时，则提示已有大量失血，失血量可达30%～35%。创伤早期母体以减少子宫血流量来代偿失血，胎心及胎动变化是母体血流动力学改变的首要表现，母体低血容量时首先表现为胎儿窘迫，应及早补液、输血^[3,6]。对中、重度创伤患者早期应开放两条或以上的静脉通道，首选大孔（14～16 gauge）周围静脉导管[1,8]，体液复苏首选平衡盐溶液，复苏液体需比非孕期增加50%。在未获得血型和交叉配血结果之前，紧急情况下可先输注Rh阴性的O型血进行急救。由于孕20周后，仰卧位时增大的子宫会压迫下腔静脉导致回心血量下降约30%，因此复苏时可使孕妇保持左侧卧位，或是人为的将子宫推向左侧，后一种方式可应用于怀疑脊柱损伤的孕妇，同时此方式可使胸外按压时获得更好的复苏效果[3]。  

      由于子宫胎盘血管对血管升压药物特别敏感，血管升压药物的使用会减少胎盘灌注而加重胎儿缺血缺氧，因此，只有当充分扩容后仍存在顽固性低血压时才考虑使用。抗休克裤的使用对于孕中晚期孕妇来说是有潜在危害的，因为腹部充气压迫可导致子宫胎盘血流减少，影响母体静脉回流，引起或加重因负压增加而导致呼吸障碍，只有严重休克和严重骨盆骨折伴难控制性出血时才考虑使用。使用时，只有下肢部分可充气，腹部部分不能充气，充气必须在医院进行，并已进行输血、输液治疗且采取了止血措施后才能进行[1,3,6,8]。

（二）详细的病史询问和全面的体格检查

1. 病史询问：一个详细的病史可以让我们了解受伤和妊娠的经过，有利于临床制定处理方案和相应措施的调整。外伤病史中应包括受伤的时间、地点、受伤源、受伤后病情的变化、是否做过处理，如果怀疑受伤是由家庭暴力引起的，可考虑单独询问孕妇。孕产史需包含既往妊娠经过和本次妊娠经过，明确是否有妊娠特有并发症如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病，是否为瘢痕子宫、受伤前后胎动、宫缩情况如何等，这些都会对创伤本身处理产生影响。

2. 全面体格检查：紧急复苏成功后，需立即按顺序进行全面体格检查，体格检查的原则、顺序与非孕期相同，面对中、重度创伤患者，必须除去所有衣物以便更好地观察和评估伤情，特别要注意出血部位。创伤致死的常见因素是头颈部受伤，需进行神经系统的全面评估；大出血是创伤致死的另一原因，在母体血流动力学改变时首先出现胎心及胎动变化，孕周≤23周需听胎心，孕周≥23周需行电子胎心监测；对所有受伤孕妇都应行腹部检查，孕期的腹壁缺乏弹性，可掩盖腹腔脏器损伤时所引起的腹膜刺激征，即使无阳性体征，也不能排除急性内脏损伤；对于中、重度外伤患者，还需行直肠指检，排除胃肠道出血以及确认肛门括约肌张力是否正常；外伤若涉及到第四肋间或肩胛骨下角，应考虑有无胸腹联合贯穿伤可能。产科检查需注意宫高，检查子宫张力及有无宫缩和压痛，张力过高、子宫压痛（+）、子宫宫高大于孕周时需考虑胎盘早剥可能；阴道检查可以明确宫颈情况、胎先露情况以及是否有胎膜早破或阴道流血，但对于孕周≥23周阴道流血者，需在排除前置胎盘后再行内诊检查^[1]。

（三）辅助检查

1. 常规实验室检查：对于所有外伤孕妇，都应行常规实验室检查，包括血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、尿常规、血气分析、KB试验等。需要注意的是，由于妊娠生理的变化，一些指标可能会发生变化。孕期血浆增加比例大于红细胞的增加，孕妇处于生理性贫血状态，由于出血后血液浓缩关系，血红蛋白可能处于正常范围，但也不能排除大量失血的可能，必要时需复查；孕期的白细胞可高达15×10⁹/L，对于创伤为非特异性改变，需结合临床表现和其他实验室检查结果综合判断是否有感染存在；孕期纤维蛋白原可高达4 g/L，＜2 g/L可能提示弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），同时需警惕是否存在胎盘早剥等可能；孕期由于过度通气，CO2分压在27～32 mmHg之间，若达到了非孕期时的40 mmHg则提示存在轻度通气不足；KB实验能发现母体循环中胎儿血细胞存在，显示母胎输血程度。

2. 放射线检查：临床医生常会因担心放射线对胎儿有影响而忽略或者放弃了必要的放射线检查。放射线对胎儿的影响不仅和接收照射剂量有关，且与孕周亦相关。妊娠后的前3个月是胚胎对放射线最敏感时期。孕5～10周为器官形成时期，胚胎对放射线的致畸率和致死率特别敏感；孕10周以后，大脑发育迅速，放射线对阻碍胚胎生长以及神经系统损害的风险高于致畸风险^[9-10]。有研究显示孕期（特别在孕8周之前）接收低剂量放射线照射的新生儿患癌症风险会增加， 但在胎儿时期接受放射线照射与儿童期接受放射线照射的终身癌症发生率相近，无明显差异^[11]。一般认为，胎儿放射线暴露的最大安全剂量为50 mGy（5 000 mrad或5 rad），常规放射线检查均小于该剂量（表1）^[9-11]。因此我们要规避不必要的放射线检查，但不能为使胎儿免受照射而放弃必要的诊断性放射线检查，延误诊治对母胎生命安全的威胁显然比辐射引起的不良后果大得多[1-3]。所有放射线检查应建立在详细的专科检查基础上，减少不必要的放射线检查，CT扫描时可减少扫描断层面，除骨盆和腰椎之外的放射线检查，需常规使用铅围裙保护孕妇腹部。

表1 胎儿在常规放射学检查中的预测暴露剂量[10]

检查项目	预测暴露剂量（mGy）
X线平片检查
颈椎正侧位	＜0.001
四肢	＜0.001
胸部正侧位	0.002
胸椎	0.003
腹部	1～3
腰椎正侧位	1
CT检查
头部	0
胸部（常规）	0.2
胸部（排查肺栓塞）	0.2
腹部	4
腹部联合盆骨检查	25
主动脉血管造影	34
冠脉血管造影	0.1

注：孕期天然本底辐射的剂量为0.1～0.5 mGy

3. 超声检查：超声创伤评估检查适用于血流动力学相对不稳定的创伤孕妇，其优点为无创、快速、无辐射并可重复操作，主要能识别心包积液、胸腔积液、肾周积液和腹腔内积液。此方法敏感度约为73%～88%[8]，对腹部外伤诊断腹腔内积液的敏感度为61%～83%，特异度为94%～100%，但对于＜400 ml的腹腔积液超声难以探查得到[10]。

4. 诊断性腹腔灌洗：对于诊断腹腔内有无损伤的阳性率可达90%以上，应用于妊娠期妇女一样安全准确。腹腔灌洗能较CT更早对空腔脏器和肠管损伤作出诊断，但其不能诊断腹膜后损伤和准确估计损伤和出血程度。孕早期穿刺点可选择在脐下，随着妊娠进展穿刺点都位于脐上，且高于宫底；对于孕晚期患者则不可行此检查。其他禁忌证为既往有过腹部手术患者、躁动不安不能配合手术者、过度肥胖、严重腹部胀气者。对于腹腔内出血诊断明确的患者无需再行腹腔灌洗，可直接行剖腹探查术[8]。

（四）围死亡期剖宫产

     是对孕妇处于围死亡期但其胎儿仍有存活机会，为抢救存活胎儿的紧急情况下而实施的剖宫产，是在母体循环呼吸骤停时进行，而不是在预测有这种可能性时进行。对于孕23周以上或宫底位于脐上3～4 cm以上有存活机会的胎儿，其母体在心跳骤停时必须及早考虑围死亡期剖宫产。胎儿的存活率除了与胎儿的胎龄、母亲心肺复苏情况和医院新生儿重症监护水平有关外，还与母亲心脏停搏直至胎儿娩出的时间密切相关。Einav等[12]对1980年至2010年94例围死亡期剖宫产病例统计发现，在新生儿存活病例中，心脏骤停至胎儿娩出平均时间间隔为（14±11）min，而在新生儿死亡病例中，平均时间间隔为（22±13）min。呼吸心跳骤停后5 min内娩出的胎儿预后较为理想，建议在母体心跳呼吸骤停后心肺复苏不成功的4 min内迅速开始分娩，使得胎儿在母体循环呼吸骤停后5 min内娩出。如果胎儿有存活迹象，虽然超过5 min，为了抢救胎儿仍需进行围死亡期剖宫产。推荐手术采用下腹正中切口和宫体正中切口，以最快速度娩出胎儿[13-14]。

     孕妇心输出量约有10%分流至子宫，加上左侧卧位降低了胸部按压的有效性，理想状况下，心肺复苏术产生的心输出量仅为正常的30%。因此在经过心肺复苏后仍没有恢复心跳，不推荐一味的延长复苏时间。及早终止妊娠可以增加复苏的成功率：剖宫产术终止了胎儿-胎盘循环，相应增加了孕妇全身血容量；剖宫产手术后，子宫容积减小，解除了对静脉压迫；同时膈肌下降，有利于肺脏通气，这都会增加心肺复苏的效果。对于某些病例围死亡期剖宫产可以使母亲得以生存，有研究统计，围死亡期剖宫产可使31.7%的孕产妇获益[12]；贺晶等[15]曾对心脏骤停3 min的孕妇行剖宫产，最终挽回其生命并顺利出院。

三、妊娠合并外伤的胎儿评估

     妊娠合并外伤中导致胎儿死亡的主要原因为胎盘早剥和母体死亡，胎盘早剥约占50%以上，甚至高达70%[7,16]。在腹部钝性损伤中，胎儿直接损伤的发生率＜1%，最常见的是颅骨骨折和颅内出血，常见于妊娠晚期母亲发生骨盆骨折且胎头已入盆时；腹部枪伤会造成60%～70%胎儿损伤，胎儿死亡率为40%～65%，最高可达71%[1,3]。

     在母体生命体征稳定后，联合使用电子胎心监测和产科超声检查可以更好地对胎儿进行评估和对产科并发症（如胎盘早剥、早产、胎儿窘迫等）进行判断。对于≥23周的存活胎儿需行胎心监测，对≤23周的胎儿仅听胎心即可[6]。胎心监测不仅可以监测子宫活动和胎心，还可以间接反映母体血流动力学情况。外伤后孕妇常会出现自发性宫缩，但约90%会自行消失，不会导致不良妊娠结局[3]。病情稳定并得到充分治疗的外伤孕妇，宫缩频率＜1次/15 min时，不增加不良妊娠结局风险。胎儿监测正常且孕妇不伴特殊体征（如阴道流血、子宫压痛），胎儿预后良好的预测率为100%[7]。而外伤发生后4 h内出现频繁宫缩（＞8次/h）对发生胎盘早剥的预测率可达100%，因此建议所有孕周≥23周的外伤孕妇其胎心监测至少持续4 h。对于出现子宫压痛、明显腹痛、阴道流血、胎膜早破、宫缩＞1次/10 min、异常胎心、严重外伤、纤维蛋白原＜200 mg/dl情况，胎心监测应持续24 h[1]。超声检查对于胎盘早剥的敏感度不及胎心监测，但在预测胎儿成活力和体重、估计孕周、测量羊水和脐血流、排除前置胎盘、确认胎儿损伤情况等评估方面有着极其重要的价值。

四、妊娠合并外伤常见并发症的处理

（一）胎盘早剥

     胎盘早剥是外伤孕妇一个常见的并发症，也是外伤导致胎儿死亡的最常见原因之一。根据外伤程度不同，外伤后胎盘早剥总体发生率在5%～50%，轻伤孕妇为2%～5%，重伤孕妇可高50[1]。外伤所致胎盘早剥中母体死亡率＜1%，而胎儿死亡率在20%～35%[3]。胎盘早剥几乎发生在创后24 h内，大部分在2～6 h内就会显现[17]。提示胎盘早剥的症状和体征包括：阴道流血、宫底张力升高且有压痛、宫缩频繁、宫高大于孕周、胎心异常、死胎等。值得注意的是，外伤所致胎盘早剥即使无宫底压痛和阴道流血，也常出现凝血功能异常。超声对胎盘早剥诊断敏感度不高，其假阴性率可高达50%～80%[10]，Glantz和Purnell[18]对149例阴道流血的孕妇进行超声检查，其对胎盘早剥的敏感度、特异度、阳性预测率和阴性预测率分别为24%、96%、88%、53%。当超声图像上见到明显胎盘早剥征象时，其临床表现可能已经很明显。外伤后对胎盘早剥最敏感的检测方法是电子胎心监测，外伤后电子胎心监测至少持续4～6 h，对于有高危因素（子宫压痛、明显腹痛、阴道流血、宫缩频繁、胎心异常）应持续监测24 h。外伤后胎盘早剥的处理和非外伤孕妇相同。

（二）子宫破裂

   外伤引起的子宫破裂是较为罕见的并发症，在外伤孕妇中其发生率约为0.6%，且倾向于出现在瘢痕子宫、多胎妊娠、羊水过多、重大腹部外伤的中晚期孕妇^[1-2]。子宫破裂的位置多位于宫底部，瘢痕子宫者则常于瘢痕处破裂。子宫破裂的临床表现变化多端，可以仅有轻度的腹痛或子宫压痛，而母体生命体征平稳；也可以迅速出现失血性休克、突然异常的胎心率模式、不规则的子宫外形和明显压痛、子宫外可触及胎儿肢体、死胎及孕妇死亡等。总体上，子宫破裂所致母体死亡率为10%，而胎儿死亡率高达100%，对胎儿的危害远高于孕妇本身^[7]。对于所有严重腹部外伤后出现失血性休克、死胎、子宫明显压痛的患者都应考虑到子宫破裂的可能。如果怀疑子宫破裂可予超声明确或者直接剖腹探查。当子宫受损严重、孕妇血流动力学不稳定、休克状况下应立即行子宫切除；若病情控制稳定，无明显活动性出血且血流动力学稳定可行子宫修补术尽量保留患者生育能力^[8]。

（三）早产

        外伤孕妇的早产风险较正常孕妇增加2倍以上[19]。外伤可以从多方面导致早产，外伤所致胎盘边缘出血可能会使蜕膜坏死，坏死的蜕膜引起前列腺素释放，而子宫肌肉的损伤可使溶酶体溶解产生前列腺素，进而引起子宫收缩而导致早产；外伤所致的子宫肌层渗血也是引起子宫收缩导致早产的重要原因；胎膜早破也与早产相关；此外，外伤中医源性早产也是另一原因[1,8]。外伤孕妇应行电子胎心监护，密切监测胎心变化和宫缩，评估宫颈扩张情况，查胎儿纤维连结蛋白预测早产，怀疑胎膜早破时可行阴道窥视、阴道pH测定和阴道涂片。预测早产风险高且孕周在24～34周之间的孕妇，应予地塞米松促胎肺成熟和硫酸镁神经脑保护治疗，胎膜早破者予抗生素防治感染。对于是否使用宫缩抑制剂尚存在争议，有学者认为，外伤引起的宫缩约90%能自行消退，而宫缩持续性存在则因考虑是否有其他病理性原因（如胎盘早剥等），因此不推荐使用宫缩抑制剂[3]。但另有文献指出，宫缩抑制剂的使用对于外伤所致子宫收缩并非禁忌证[7]。如果需应用宫缩抑制剂应考虑到潜在并发症而慎重选择。怀疑内出血患者不应使用β受体激动剂，因为药物所导致的心率增快会影响对血流动力学稳定性的判断；严重外伤孕妇不可使用非甾体类抗炎药如吲哚美辛，因为该药物会影响血小板和肾功能；钙通道阻滞剂会导致母体低血压，引起类似早期休克状态；肾功能受损患者，使用硫酸镁时其镁中毒和肾毒性风险会增加。

（四）胎母输血综合征

     胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage, FMH）是胎儿的血液经受损的胎盘进入到了母体循环系统，这是妊娠期外伤并发症之一，其发生率在10%～30%，严重的FMH相对少见。FMH可导致Rh阴性母亲发生同源免疫、胎儿贫血、胎儿室上心动过速、胎死宫内、新生儿神经损伤等^[3]。FMH是通过KB实验进行确诊，KB实验可以定量检测母体循环中胎儿血，循环中有0.1 ml胎儿血即可被检测出来，大多数外伤所致的FMH其胎儿出血量少于15 ml，90%以上少于30 ml^[1]。发生FMH时，应持续胎心监测，超声查看胎儿心脏、胎盘位置等，胎儿大脑中动脉血流速度峰值上升可能与胎儿贫血相关。对于Rh阴性母亲在外伤发生后72 h内应予标准剂量抗D免疫球蛋白300 μg预防同性免疫发生，同时一律行KB实验。一般每300 μg抗D免疫球蛋白可中和约30 ml胎儿全血（15 ml胎儿红细胞），对大多数孕妇300 μg已经足够，同时可根据KB实验结果决定是否追加剂量。

      综上所述，妊娠合并外伤时，救治的首要对象应聚焦在孕妇身上，孕妇稳定的生命体征是胎儿存活的保证。由于伴随着妊娠解剖和生理的变化，使得最初复苏的重点放在保持呼吸道通畅、充分供氧和补液输血维持有效循环上，同时完善相关检查，为进一步处理做好准备。一旦母体生命体征稳定下来，就应立即关注胎儿情况和处理外伤所致并发症，根据不同情况作出相应恰当的处理。总之，应对母胎进行及时诊断和处理，努力降低孕产妇、胎儿和新生儿的病死率。

参 考 文 献（略）

芮塬, 王志坚. 妊娠合并外伤的处理[J/CD]. 中华产科急救电子杂志， 2016, 5(1): 4-9.