上次答应大家聊聊间质部妊娠，因为内容比较多，手术方式变化也大，有点不知从何说起的感觉，一直没有更新，抱歉了！
输卵管间质部妊娠，顾名思义，就是着床部位在输卵管间质部的异位妊娠。与宫角妊娠的区别是更靠外面一些。腹腔镜下的区别，进修时老师说过的一句至今记得：看肿块在圆韧带的哪一侧，在圆韧带外侧考虑间质部，在内侧考虑宫角妊娠。刊登在今年的《中国实用妇科与产科杂志》上面，新出来的《宫角妊娠诊治专家共识》里面有张图讲的很明白，这里引用一下。
术前诊断要主要靠超声，有经验的B超医生是我们的慧眼，我们的幸运，可以让我们做好充分的物质和心理准备。由于诊断难度比常见的输卵管妊娠大，也有很多是术中发现的，这就比较被动，考验医生的经验和技术了。
一旦诊断明确，主要是手术治疗，咱就说说这个吧。
与学习和工作经历有关，我对输卵管间质部妊娠手术方式的认识主要有以下几种。
第一种是宫角切除+宫角修补术，这是我初次见到的这种疾病的治疗方式，现在很多医院还在使用。不管是开腹还是腔镜，都属于比较经典的术式。因为很多腹腔镜手术是从开腹手术直接沿袭而来，只不过换了个路径而已。手术中沿因妊娠而膨大的部分宫角与宫体交界处向深部切开，楔形切除部分宫角及相连的输卵管。这种手术的优点是病灶切除彻底，可以完整切除输卵管间质部，术后很少会发生持续性异位妊娠。缺点是出血多，因为宫角处血供丰富，妊娠后更加血管怒张，所以术前诊断不明确一旦破裂很快导致失血性休克。术中切开相当于人为造成破裂，如果不能很快缝合止血失血也很多。切开前局部注射稀释的垂体后叶素一支可以明显减少出血，但出血还是比较多的，特别是那些血HCG高值、胚胎活性好的患者。在开腹手术时代，缝合比较方便，能够很快止血，这个缺点不明显，但在腹腔镜时代，如果缝合技术不是很熟练，容易造成失血过多。记得十多年前有一次和上级医师一起做一个腹腔镜下输卵管间质部妊娠宫角切除术，这位医生手术天赋很高，属于传说中的一把刀。不过那时候腹腔镜开展的没有现在普遍，操作上也不能和现在比。手术中，见宫角膨大，呈紫红色，血管怒张，刚一切开出血就很猛，切除部分宫角后血流汹涌，一时间缝合也看不清楚。台上来不及和病人家属谈话，上级医师当机立断,马上中转开腹，缝合止血后才和病人家属交待。
还有一个远期缺点是宫角切除后局部缺陷，影响了子宫的完整性，再次妊娠子宫破裂风险增加，浙江省妇保院曾经有一篇文章报道过，他们17年间收治的妊娠子宫破裂的患者中，有四例曾有输卵管间质部妊娠手术史，破裂部位也在宫角。另一个缺点是需同时切除患侧输卵管，降低了受孕机率，增加了不孕风险。
第二种手术方式是宫角套扎法，我在华西进修时见到的，后来多年我就把它当成主要方式了。
这种方式的优点是出血极少，简单易行容易掌握，不需很高的腔镜下缝合打结技术。具体步骤：1.先像普通输卵管妊娠一样，从伞端直到峡部切开输卵管系膜，使输卵管游离，仅峡部与宫角相连（也可以从峡部切断,保留余下的输卵管）。使宫角肿块形成一个半球状凸起。2.在膨大的宫角与宫体交界处注射稀释的垂体后叶素，我一般是一支6单位化到20ml生理盐水中，回抽无血后注入。注射后子宫收缩,可见宫角凸起更加明显。3.打好的套扎结放入腹腔，从伞端套入，最后套扎线全程位于宫角与宫体交界处，如果同侧的圆韧带影响套扎线放置，可以部分切断，术后再缝合。4.用推结器推紧线结，推紧后边加压边距套扎线外约1cm处环行切开宫角，清除妊娠组织。这个步骤比较关键，一定注意要同步进行配合好。曾见过加压过紧而宫角没有切开，导致宫角张力过高被套扎线切割断掉。如果切开过早而套扎线没有加压收紧，血管未闭合,就达不到止血效果，出血就多。5.胆石钳清除妊娠组织并取出，电凝破坏局部绒毛。6.套扎线打结，可再次套扎一次，取出残端宫角及输卵管，不放心的话可以宫角局部注射MTX减少持续性异位妊娠的发生。
这种方法适应范围广，切除的大部分是膨大的输卵管间质部，宫角部分切除的少，子宫完整性保持的较好。华西二院有很多宫内宫外复合妊娠的，宫外间质部妊娠按这种方法做（不打MTX），宫内继续妊娠至足月的，也没有发生过子宫破裂。
缺点是切除的组织少，有些着床比较深的绒毛组织不一定能够完全去除，有持续性异位妊娠的风险。记得有一次我带着一个医生，让她主刀做的，夜间急诊，也抱有侥幸心理，宫角没有注射MTX，结果术后出现持续性异位妊娠，再次MTX肌注保守治疗成功。
当然，因为输卵管切除，也降低了受孕机率。
第三种方法，是间质部切开取胚+宫角修补术，我去年开始使用的，感觉也不错。
以前也看到过类似术式的手术视频，比如姚书忠教授做的，先把宫角连同输卵管一起套扎减少出血，然后宫角及间质部线性切开，取出绒毛，缝合宫角后再松开套扎线。我心里老是担心套扎时线结会不会把输卵管芯给勒断，影响以后受孕，没有采用。与他们科医生交流，说不用担心，有术后宫内妊娠分娩的，我说也有可能是对侧受孕的啊。后来又看过夏恩兰教授的视频，不套扎，但先找到患侧的子宫动脉，临时或永久阻断以后，减少出血，再进行宫角切开、妊娠物清除、宫角缝合。因为那时候找子宫动脉比较麻烦，心里没底，也没有开展。直到去年，看徐大宝教授主编的《宫腔镜手术技巧及并发症防治》，里面有徐教授做的一个间质部妊娠视频，其他步骤一样，不用套扎，也不结扎子宫动脉，觉得简单易行，就开始做了几例，感觉还不错。
具体步骤：1.在膨大的宫角与宫体交界处注射稀释的垂体后叶素。这个非常重要，是止血的主要措施。徐教授是两支12单位化到80ml生理盐水中注射。不能不稀释直接打，不然血管骤然收缩，回心血量急剧增加，有心停骤停致猝死风险。2. 间质部妊娠宫底侧用双极电凝止血带，剪刀沿输卵管膨大部分剪开全层（也可以单极电沟直接切开），见绒毛样组织溢出。用水冲法使绒毛剥离比较完整，或者直接用取物钳取出绒毛也行，清理局部腔隙。3. 3-0可吸收线从宫角处开始间断缝合，穿透管壁全层，不要穿透到管腔对侧，以免封闭管腔，缝完这一针出血就明显减少了。后面又缝了三针，基本无出血。4.经腹壁用腰麻针穿刺到输卵管间质部，拔出针芯，注射稀释的MTX30mg杀胚治疗。
再次复习徐大宝的手术视频和讲解，重点如下：
不要切到间质部和峡部交界处，即不要过于靠外侧管腔。
水冲法完整取出妊娠物。
不要把间质部粘膜破坏掉，不然毁掉了输卵管。
缝合，靠子宫肌层的一针缝的深一点，进针的地方离切缘要远，不然达不到止血目的。
不会结扎管腔，因为间质部管腔不在那个部位了。不要把管腔完全封闭，也不能留的很多，影响止血效果，形成死腔、血肿。
保持创面光滑性，减少粘连。
可以用止血纱布覆盖创面，止血防粘连。
三个月后可以做HSG。
这个手术的优点是没有去除宫角组织，保持了子宫的完整性，再妊娠时子宫破裂的风险肯定最低。而且保留了输卵管，增加了受孕机会。特点适合有生育要求、对侧输卵管切除或粘连的患者。缺点同其它保守性手术一样，有持续性异位妊娠的风险，使用MTX后大大降低。出血量比套扎法多，比宫角楔形切除法明显减少，可能是宫角线性切开，方向与局部血管走行一致，切断较大血管的可能降低。出血量不是特别多，可以接受。
本来剪辑了一个手术视频，结果上传后腾讯审核不通过，只能用图片说明一下了。想看手术视频的点击复制下面这个链接后，用浏览器打开观看：https://www.youyicoo.com/video/videoDetail?videoId=8200
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