剖宫产

    重要提醒:

    ·剖宫产俗称“剖腹产”，是最常见的手术。英文过去称“cesarean section”，现在提倡用“cesarean birth”。

    ·2018 年，我国的剖宫产率为 36.7%。

    ·2018年，美国的总分娩量为3 791 712，总剖宫产率为 31.9%，剖宫产术后阴道分娩 (vaginal birth after cesarean，VBAC) 成功率13.3%，初次剖宫产率21.7%，低风险孕妇 (初产妇、足月、单胎及头先露) 剖宫产率 25.9%。

一、常见剖宫产指征

·瘢痕子宫(既往剖宫产)、难产、异常或胎心监护可疑、多胎妊娠、巨大胎儿、子痫前期、臀先露、生殖器疱疹及孕妇要求。

·初次剖宫产的指征通常为难产与胎心监护异常，两者占 50% 以上。

·其他因素:医师担心医疗诉讼、感觉剖宫产安全、产钳助产及胎头吸引产减少。

·降低总剖宫产率，重点在于减少低风险剖宫产，包括初产妇、足月、单胎及头先露 (nulliparous，term，singleton， and cephalic births， NTSC)。

二、剖宫产的分类

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第四类( category 4)

·根据孕妇的愿望或产房的人员情况安排剖宫产。

·此类被称为择期剖宫产。

三、择期剖宫产的手术时机

·为确保母儿安全，避免发生早期足月产的并发症，无医学指征的剖宫产应在 39+0周后实施。

·既往子宫下段横切口的重复剖宫产应在孕周≥39 周进行。不推荐行通过羊水穿刺来证实胎肺成熟。

·有古典式剖宫产术史的孕妇，考虑在 36+0~37+0周终止妊娠。

·有子宫肌瘤剔除术史的孕妇如果需要剖宫产，可考虑在36+0~39+0周终止妊娠。可以根据手术情况 (如剔除肌瘤的数量、深度和部位)，进行个体化处理。

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皮肤切口（图3-25）

（1）下腹部横切口

·切口位于耻骨联合上2～5cm，长12～16cm。

·切口应美观且伤口张力小。

·7%的患者可能会出现切口部位慢性疼痛，中、重度不等。疼痛可能与髂下腹神经或髂腹股沟神经损伤或瘢痕压迫有关。

（2）腹部正中纵切口

·进腹快，对重复剖宫产者有利。

·出血少，神经损伤风险小。

·手术切口易于扩大。

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下腹部横切口进腹方式

·可分为Pfannenstiel和 Joel-Cohen两种方式。

·Pfannenstiel的关键步骤是分离腹直肌筋膜层。

·Joel-Cohen手术方式：切开筋膜层后，用手指钝性分离肌肉和腹膜，能快速进入腹腔，减少出血。

·应避免手术切口过低。有些医师为了美观，将伤口隐藏在阴毛内。过低的Pfannenstiel切口会导致筋膜与肌肉层分离过多，可能引起神经损伤及慢性疼痛。

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子宫切口（图3-26）

·子宫下段横切口（Kerr方式）适用于足月及大多数早产患者。

·有些情况需要考虑子宫体纵切口、子宫下段纵切口或古典式切口，例如极早早产横产式且胎背朝下、子宫前壁的前置胎盘或胎盘植入，以及极早早产子宫下段形成不良。

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娩出胎儿的技巧

·术前明确胎产式非常重要。对于横产式需明确胎儿背部朝向，弄清胎头及足部位置，可尝试麻醉后行外转胎位术，转纵产式。

·剖宫产术中可能需使用产钳或胎头吸引器。妊娠34周以下的早产儿应避免使用胎头吸引。

·胎头高浮的出头经验：主刀一手伸入宫腔，示指、中指分开，卡住胎儿颈部下颌骨处。向下牵引至一定程度后，绕至胎头下方。然手在助手的帮助下娩出胎头。

·第二产程先露较低的出头经验：需考虑胎头嵌顿及娩出困难。用力不当可致子宫下段严重裂伤。术前可给予宫缩抑制剂并上推胎头至宫腔。术中也可由台下助手经阴道上推胎头，上下协同娩出胎头。主刀尽量使用手掌的力量，另一只手握住腕关节处辅助向上推胎头。

·当胎头娩出困难时，可考虑扩大腹壁切口或子宫切口，有时需行子宫“T”形切口。

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子宫缝合及子宫破裂的风险

·子宫肌层可以单层或双层缝合，两种方式在子宫伤口愈合、瘢痕裂开及子宫破裂方面结局近似。

·目前美国大多数产科医师行子宫肌层双层缝合。若同时行输卵管绝育术，单层缝合即可。

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皮下组织缝合

·如果皮下脂肪组织厚度>2cm，建议缝合皮下脂肪层。

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争议热点

·不同医院或同一医院的不同术者手术技巧有别。无论采取何种术式，经验丰富者手术结局通常良好。

·以下问题仍存在争议：

①缝合子宫时，是否需要将子宫移出腹腔。

②关闭子宫是否需要腹腔灌洗。

③是否需要缝合腹膜以预防粘连。

④是否需要下推膀胱。

⑤是否需要缝合腹直肌。

⑥缝合皮肤时，手术钉和缝线孰劣孰优。

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腹膜外剖宫产

·避免污染腹腔，防止腹腔粘连。术后疼痛、恶心和呕吐比经腹腔剖宫产轻。

·手术难度大，因子宫切口低，出头可有困难。

·北美极少采用腹膜外剖宫产。

六、术后护理和并发症

·钉和伤口的处理：美国常用皮肤钉合器，横切口2～3天去除伤口钉，早期去除伤口钉不留瘢痕。纵切口为5～7天之后，伤口钉去除后需用胶膜拉紧伤口。

·产妇可有术后2～4天出院。

·术后并发症：产后出血、子宫内膜炎、伤口感染、血栓栓塞形成、泌尿系统损伤或肠道损伤。阴道试产失败后的急诊剖宫产率并发症概率较高。

1、术后护理和并发症

（1）饮食与活动

·饮食与活动不仅受手术影响，也受麻醉药物、麻醉方法和术后镇痛方式的影响。术后何时、如何进食和活动应与麻醉医生沟通，保持一致。

·我国术后进食比较保守，一般术后6小时可全流饮食，第一天可半流饮食，肛门排气后可正常饮食。美国剖宫产后即可正常饮食，不受限制。

·术后鼓励产妇尽早活动，第一次下床需有人陪伴。美国产妇术后6小时即可下床活动。

⑵尿管

·术后第一天可拔除尿管，观察排尿情况。

⑶伤口处理

·我国多采用皮内缝合或丝线外缝皮肤。术后伤口压沙袋6小时。第一天更换伤口敷料，必要时增加敷料更换次数。

·如果术野渗血多，美国用多层纱布加压包扎，不用沙袋。2天后切口暴露，不做理疗。

·皮肤钉合器关闭切口：横切口2～3天后去除伤口钉，早期去除伤口钉不留瘢痕；纵切口为5～7天后，伤口钉去除后需用胶膜拉紧伤口以防伤口裂开。

⑷出院

·术后2～3天即可出院。

·告知患者可能发生的术后并发症，包括出血、子宫内膜炎、伤口感染、静脉血栓和尿路或肠道损伤的并发症。

·美国常在术后1～2周复查伤口。6周后行全身体格检查，包括阴道检查。

七、产妇要求的剖宫产

·如何处理孕妇要求的剖宫产（cesarean birth on maternal request)是现代产科面临的最具争议的问题。美国孕妇要求的剖宫产约占所有分娩的2.5%，这种情况在国内更普遍。

·当患者要求剖宫产时，应给患者充分讲明利弊。分娩方式的选择及其优缺点并无很强的循证医学证据，剖宫产和阴道试产的优缺点见表3-9。一般而言，如果想要两胎以上最好选择阴道分娩。

1、如何处理孕妇要求的剖宫产

·应充分告知阴道分娩的安全性及可行性。同时告知剖宫产可能带来较多的母胎并发症，包括产后出血。

·需综合考虑孕妇年龄、BMI、孕周准确性、未来计划生育、个人价值观及文化背景。

·不应因为担心分娩疼痛而行剖宫产。每个医院和医师都应给产妇提供分娩镇痛。

·应告知将来妊娠发生前置胎盘、胎盘植入，甚至需要切除子宫的风险。

·不应在妊娠39周内进行此类剖宫产。