本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023,39(8):854-858DOI:10.19538/j.fk2023080118【引用本文】陈 述,陈 真,漆洪波.氧胎盘输血的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志2023,39(8):854-858.
作者:陈 述,陈 真,漆洪波
基金项目:重庆市科卫联合医学科研面上项目(2020MSXM067)
作者单位:重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科,重庆401147
通讯作者:漆洪波
电子信箱:qihongbo728@163.com
1 胎盘输血方式
1.2 脐带挤压 指在断脐或者不断脐的状态下,将至少20~30cm长度的脐带以10cm/s速度自胎盘端向新生儿端轻柔的挤压过程,持续3~4次[6]。UCM被认为是DCC有效的替代方式,UCM可以使新生儿特别是早产儿获得更早的新生儿团队复苏。目前,尚无确切证据指向UCM具有危害性,无论是UCM还是DCC,均可提高新生儿血红蛋白水平及红细胞压积、降低氧需求、降低脑出血风险、降低死亡率[7]。
1.3 宫外胎盘 输血指在剖宫产术中胎盘与胎儿同时娩出,将胎盘置于新生儿心脏上方40~50cm的位置,持续数分钟,并同时给予新生儿持续正压通气[8]。1965年首次报道将胎儿和胎盘同时娩出的技术,但并未进行进一步的推广和评估,因此目前能够检索到的文献也较少。国内一项回顾性研究发现,与常规子宫下段剖宫产术相比,保留羊膜囊剖宫产术(将羊膜囊、胎盘、脐带和胎儿一起娩出的技术)可降低早产儿窒息发生率,减少对早产儿的机械性损伤[9]。Mcadams等[8]的一项回顾性研究首次报道将EPT应用于胎龄<32孕周的早产儿,与DCC或UCM结束后开始持续正压通气的早产儿相比无明显不利影响,两组新生儿结局(包括脑室内出血、支气管肺疾病的发生率及红细胞输注发生率)无统计学意义,且更便于对早产儿开展呼吸支持,是早产儿进行胎盘输血的有利替代方案。但是该项研究为回顾性、单中心研究,还需要大样本、多中心的随机对照研究进行验证。
2 DCC 与UCM的比较
3 胎盘输血量
4 禁忌证
5 新生儿预后
5.1 死亡率 总体来讲,与ICC相比,DCC降低了早产新生儿死亡率。对于近足月儿或足月儿,DCC与降低死亡率无关。国际复苏联络委员会提出延迟脐带结扎有利于提高生存率,但尚未强制执行[13-14]。延迟脐带结扎降低早产儿死亡率的原因尚不清楚。Mercer等[15]提出,胎盘输血所增加的血容量,可使新生儿血管灌注增加,从而触发机械刺激诱导的电生理活动,促进器官特异性内皮细胞信号,这对细胞的正常增殖、修护至关重要。血容量的增加也可能增加孕激素水平和肺动脉压力,从而提高新生儿存活率。
5.2 血红蛋白、红细胞压积及输血 大多数研究表明,DCC可提高血红蛋白、红细胞压积水平,减少新生儿期输血治疗。新生儿期输血治疗增加早产儿患病及死亡的发生率,DCC能安全有效地通过增加新生儿起始血容量减少早产儿输血量和避免输血相关风险。Fogarty等[1]认为DCC可导致无输血要求的新生儿发生红细胞增多症(红细胞压积>0.65)的概率增加。
5.3 血流动力学改变 DCC的新生儿有血压升高的趋势。但由于缺乏分娩后1 h内血压数据,DCC对心血管的直接影响尚不清楚,早期血压值与神经系统发育的相关性也不确切。
5.4 脑室内出血 目前,关于DCC和脑室内出血相关的研究,未对脑室内出血的严重程度进行分级。一些研究显示,DCC对任何类型的脑室内出血均具有保护作用,暂无研究显示不同脐带管理策略对严重脑室内出血影响的差异有统计学意义。DCC 减少脑室内出血的机制尚不清楚[15-18]。研究推测,较高的血压和缓慢降低的肺血管阻力限制了导管分流,从而脑血流波动较小,减少脑室内出血的发生。
5.5 高胆红素血症 延迟脐带结扎的新生儿胆红素峰值略有升高,但目前没有证据表明DCC增加光疗或换血治疗率。
5.6 脐带血气 延迟断脐对早产儿脐带血气的影响尚不清楚[19]。2020年的一项研究中得出结论,在经阴道分娩的健康、足月、单胎新生儿中,DCC与ICC对脐带血酸碱平衡的影响临床意义不显著[14]。DCC相关的脐带血气pH值稍低,但仍在正常参考范围内。关于DCC对剖宫产时脐带血气影响的研究有限。在经阴道分娩或经选择性剖宫产分娩的足月新生儿队列中,DCC 3min与ICC的脐带血气相比较,动脉血pH 值、HCO3-及剩余碱显著降低。经剖宫产DCC比经阴道分娩DCC的新生儿二氧化碳分压和乳酸含量增加[20]。
5.7 出生后心率及氧饱和度 DCC对新生儿心率和血氧饱和度可能有影响。研究表明,DCC可能促进健康足月新生儿出生后最初几分钟内的心率及血氧饱和度的稳定[21-22]。在阴道分娩中,DCC新生儿比ICC新生儿出生后5min和10min氧饱和度更高。DCC作为标准的分娩操作,随着临床数据的积累,可制定新的新生儿心率和血氧饱和度参考范围,以指导复苏工作。
5.8 神经系统远期影响 目前,关于DCC对神经系统发育远期影响缺乏可靠数据。一项针对足月妊娠的随访研究表明,DCC与ICC相比,4岁男孩(但不包括女孩)在精细运动和个人社会领域、情商中得分更高[23]。另一项为期12个月的随访研究表明,与ICC组相比,DCC组新生儿左右内囊、右顶叶、枕骨以及前额叶皮层脑白质增加[24]。尽管这些随访研究证实了DCC的潜在益处,但缺乏对高危早产儿和足月新生儿更深入的长期随访研究。
6 孕产妇影响
7 特殊情况
7.1 母儿血型不合——新生儿溶血病 新生儿溶血病是一种同种免疫疾病,以发生溶血、胆红素水平升高为主要病理生理表现。为防止核黄疸的发生,光疗效果不佳的高胆红素血症需要换血治疗。对于具有新生儿溶血性疾病风险者,胎盘输血的处理方案循证证据有限。Gomersall等[26]进行的一项回顾性队列研究评估了DCC的风险和益处,该研究涉及72例因胎儿贫血需接受宫内输血的新生儿,与ICC相比,DCC的新生儿在出生后1 h内血红蛋白较高,产后输血治疗率较低,两组之间在胆红素峰值水平、光疗率或总光疗时间没有显著差异。初步研究表明,DCC对新生儿溶血病有利,但仍需进行大型的多中心研究佐证。
7.2 多胎妊娠 尚无关于双绒毛膜双羊膜囊双胎DCC利弊相关的研究。因为双绒毛膜双胎各自有单独的胎盘,所以DCC可行。虽然大多数单绒毛膜双羊膜双胎没有合并双胎输血综合征,但目前无研究数据指导胎盘输血处理方案,且理论上存在血流动力学风险,故在已知或疑似双胎输血综合征的单绒毛膜双胞胎中不推荐DCC。
7.3 胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR) 无论是早产还是足月新生儿,胎儿生长受限新生儿比适于胎龄儿的发病率、死亡率更高。关于FGR延迟脐带结扎的研究有限。由于DCC可能增加红细胞增多症的发生,临床上FGR不推荐DCC。但在一项针对胎龄<34孕周的胎儿生长受限早产儿的随机对照试验中,与ICC(≤10s)相比,DCC(≥60s)新生儿外周血CD34百分比显著增加,CD34是干细胞水平的标志。DCC新生儿出生后1 h和2个月龄时血红蛋白水平显著升高、胆红素峰值升高但无需增加光疗、住院期间给氧时间缩短以及红细胞增多症无显著增加[27]。
7.4 先天性心脏病 一项包含260项研究的Meta分析,涵盖了2010—2017年共130 758 851例活产儿,其中先天性心脏病发病率为0.94%[28]。围生期脐带管理可能影响出生结局。理论上,紫绀性心脏病的新生儿可以通过DCC增加血容量和红细胞压积,增加携氧量和改善血流动力学。一项随机对照试验结果显示,对于需出生后1个月内接受手术治疗的严重先天性心脏病的足月新生儿,DCC组比ICC组出生后72h内红细胞压积增加,住院期间输血率下降[29]。先天性心脏病的发生率高,但DCC对其近期及远期获益尚不明确,需进一步研究来明确在早产儿、足月儿以及不同类型的先天性心脏病患儿的最佳脐带管理策略。
7.5 极早产儿 可能与极早产儿、需要复苏的早产儿的病因复杂有关,大多数指南、研究都是针对足月儿或者不需要新生儿复苏抢救的早产儿,但DCC可能对极早产儿有益。一项小型随机对照试验中,包括胎龄22~27+6孕周出生的极早产儿,出生后1min平均Apgar评分为2分,DCC组与ICC组相比,安全性相似,DCC组新生儿入新生儿重症监护病房(NICU)时体温更高,出生后24h内血压更高,72h内红细胞压积增加,28d内输血次数减少[30-31]。
7.6 妊娠期高血糖 妊娠期高血糖是最常见的妊娠并发症之一,增加新生儿病率和死亡率。一项包含80例妊娠期高血糖新生儿的随机试验中,与ICC相较,DCC不影响新生儿低血糖的发生率或高胆红素血症光疗率,但减少换血治疗及因呼吸窘迫入NICU次数[32]。
7.7 人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV) HIV孕妇的药物治疗及新生儿产后预防性用药均可导致新生儿贫血。WHO 指南建议,在HIV 孕产妇中,DCC至少1~3min,因为DCC的好处大于HIV传播感染风险。
8 结语
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