【患者安全】2024年美国患者安全目标（医院版）

2024 Hospital：Hospital National Patient Safety Goals

近日，美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）在其网站上发布了《2024年国家患者安全目标》（2024NPSGs），并将于2024年1月1日在以下9种不同类型的卫生保健机构实施。

门诊（Ambulatory Health Care）
社区（Assisted Living Community ）
行为健康机构（Behavioral Health Care and Human Services）
重症医院（Critical Access Hospital）
家庭照护机构（Home Care）
医院（Hospital ）
实验室（Laboratory）
护理中心（Nursing Care Center）
诊间外科（Office-Based Surgery）

译者注： 相较于2023年美国患者安全目标（医院版），2024年新增目标16 改善卫生保健公平。

GOAL 1 准确识别患者身份

NPSG.01.01.01至少使用两种识别患者身份的方法，如患者的姓名和生日，其目的是为了确保患者能够得到正确的药物和治疗。

GOAL 2 增强医务人员间的有效沟通

NPSG.02.03.01 及时向医护人员提供重要的检验检查结果。

GOAL 3 确保安全用药

NPSG.03.04.01 在给药前，对未标记的药物进行标识，如置于注射器、药杯和无菌盘中的药物。在所有准备药物和物品的区域都要进行此操作。
NPSG.03.05.01 要特别注意服用抗凝药物的患者。
NPSG.03.06.01 记录并传递正确的患者用药信息。确定患者正在服用的药物，并将这些药物与给予患者的新药物进行比较。为患者提供关于他们需要服用的药物的书面信息。告诉患者每次去看医生时都要带上最新的药物清单。

GOAL 6 安全使用设备警报

NPSG.06.01.01 做出改进以确保医疗设备上的警报能被听到并得到及时响应。

GOAL 7 预防医院相关性感染

NPSG.07.01.01 使用疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control）或世界卫生组织（WHO）的手卫生指南。设定改善手卫生效果的目标，并使用这些目标以改善手卫生的效果。

GOAL 15 识别患者安全风险

lNPSG.15.01.01 降低患者自杀的风险。

GOAL 16 改善卫生保健公平

lNPSG.16.01.01 改善医院患者的卫生保公平是质量和安全的优先事项。

通用目标预防手术错误

UP.01.01.01 确保对正确患者的正确身体部位进行正确的手术。
UP.01.02.01 在患者身体上标记正确的手术位置。
UP.01.03.01 在手术前暂停并核对，以确保无误。

2024年美国患者安全目标（医院完整版）

目标 1 提高患者身份识别的准确度

在提供照护、治疗和其它服务时至少使用两种患者识别符。

---NPSG.01.01.01的合理性

患者身份识别错误几乎在患者诊断和治疗的所有环节都会发生。该目标有两层涵义：首先是正确地识别拟提供服务或进行治疗的患者；其次是为该患者提供正确的服务或治疗。可以使用的识别符包括患者的姓名、分配好的识别码、电话号码或其它患者特有的识别符。

由于尚不能自主表达，且缺乏易识别的特征，新生儿身份识别错误的风险更高，除将新生儿的身份识别错误或进行错误的操作外，还包括对错误的婴儿进行母乳喂养，进而可能将母亲的体液及潜在的病原体传播至婴儿体内。因此，适用于所有医疗照护人员的可靠识别系统是必需的，以防止身份识别错误。

---NPSG.01.01.01的执行要点

在下列情况下使用至少两种患者识别符：给药、输血、成分输血时；收集临床检验中的血液样本及其它样本时；提供治疗时。其中，患者的病房号码或物理位置不能作为识别符。
在患者面前标记血液和其他样本的容器。
对新生儿患者采用不同的身份识别方法

注：防止患者身份识别错误的方法包含但不限于如下：

使用独特的命名体系，可以联合使用母亲的名、姓以及新生儿的性别（如“Smith，Judy Girl”，如重名，则用“Smith，Judy Girl A”和“Smith，Judy Girl B”等进行区分）
识别条码腕带的标准实践（如使用两个身体部位和/或用条形码进行识别）。
在医务人员之间建立沟通工具（例如，使用视觉上的标识以提醒医护人员要注意名字相似的新生儿）

目标 2 增强医务人员间的有效沟通

NPSG.02.03.01 及时向医护人员提供重要的检验检查结果

---NPSG.02.03.01的合理性

临床检验和诊断中的危急值明显处于正常范围之外，提示患者可能存在危及生命的情况。该目标的目的是在规定时间内将这些危急值提供至授权的责任医师，以便患者能够得到及时治疗。

--NPSG.02.03.01的执行要点

制定并实施检验和诊断危急值管理的书面程序，并阐明以下内容：

临床检验和诊断中危急值的定义
临床检验和诊断中危急值的报告者和接收者
临床检验和诊断中危急值报告的可接受时限

3. 评估临床检验和诊断中危急值报告的及时性。

目标 3 确保安全用药

NPSG.03.04.01 在围手术期和其他治疗环境内，对无菌区内外所有的药物、药物容器和其它溶液进行标记。

注：药物容器包括注射器、药杯和药碗。

--NPSG.03.04.01的合理性

未经标识的药物和其它溶液是无法识别的。当药物和其它溶液从原来的容器中移出，并装至未经标识的容器中时，错误就可能会发生，有时甚至可能是灾难。这一不安全的操作忽略了安全用药管理的基本原则，但在很多机构中，这一操作却很常见。

对所有的药物、药物容器和其他溶液进行标识，是一种减少风险的做法，符合安全用药管理的要求。该操作解决了在手术和其它治疗中用药的一个潜在风险点。在MM.05.01.09中也对药物和药物容器的标注有所阐述。

--NPSG.03.04.01的执行要点

在围手术期和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，都要对未及时给用的药物和溶液进行标识。就算仅有一种药物，也要进行该项操作。
注：“立即给药”是指经授权的医务人员准备或获得的药物，直接给患者服用，过程中没有任何时间间隔。
在围手术期和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，当药物从原包装中移至另一容器中时，要对其进行标识。
在围手术期和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，药物的标识内容包括：

药物或溶液的名称
浓度
药物或含药溶液的总量（若不能从容器上明显看出）
释液的名称和容量（若不能从容器上明显看出）
24小时内没用完时的到期日期
24小时内到期时具体的到期日期和时间

注：治疗时间很短时，日期和时间可以不进行标注。

4. 口头和视觉上同时核对所有药物或溶液的标识。采用授权的双人核对，其中一人准备药物，另一人给药。

5. 药物或溶液配制完毕后，请立即贴上标签，除非立即给药。

注:“立即给药”是指经授权的医务人员准备或获得的药物，直接给患者服用，过程中没有任何时间间隔。

6. 立即丢弃任何未经标识的药物。

7. 在操作结束时，移走无菌区内所有标记的容器，并丢弃其中的药物。

注：该条不适用于感染控制所需的多用途药瓶。

8. 所有在无菌区内外的药物和溶液及其标识，都应由进入和离开的人员进行检查，以实施用药管理。

NPSG.03.05.01 减少使用抗凝治疗对患者造成伤害的可能性。

注：该条不适用于预防静脉栓塞或其它常规性短期预防性抗凝疗法（如和治疗或住院相关的）。

--NPSG.03.05.01的合理性

抗凝疗法可用于治疗多种疾病，其中最常见的是心房颤动、深静脉血栓、肺动脉栓塞、机械心脏瓣膜植入等。然而，需要注意的是，抗凝药物比其他药物更有可能造成伤害，源于其剂量复杂、监控不足、患者依从性不一致等。

--NPSG.03.05.01的执行要点

2. 医院使用已批准的方案和循证实践指南终止抗凝治疗，并对每次治疗中出现的出血事件进行处理。

3. 医院使用已批准的方案和循证实践指南对所有口服抗凝药物的患者进行围抗凝期管理。

7. 如果有条件，医院只使用口服单位剂量的产品，预充注射器，或预混输液袋。

注：对于儿科患者，只有在专门为儿童设计的情况下才能使用预充注射器产品。

药物重整介绍

见【患者安全】药物重整：正确的药物清单

网址：https://mp.weixin.qq.com/s/CuIUlVs_qn5oaLwAEl8PRA

NPSG.03.06.01 患者用药信息的准确呈现和传递

--NPSG.03.06.01的合理性

有证据表明，用药偏差（medication discrepancies）可以影响患者的治疗结果。药物重整的目的即是识别和解决这些差异——比较患者正在(和应该)服用的药物和最新开具的药物的过程。这种比较涉及识别药物重复、遗漏和药物之间的相互作用，以及继续使用当前药物的必要性。医生及其他有资质的执业者需要重整的信息包括药物名称、剂量、使用频次、途径和目的。医疗卫生机构应当识别上述需要收集的信息，将其和新开具的处方进行重整，并确保其后处方的安全性。

--NPSG.03.06.01的执行要点

1. 当患者入院或在门诊就诊时，了解他/她正在使用的药物信息，并以列表或其他形式进行记录，这对用药管理人员非常有帮助。

注1：用药现状包括常规用药和按需用药，可见药物定义的术语表。

注2：从一名患者处获知完整的用药信息通常比较困难，因此从患者处或其他途径收集这些信息的真诚努力就可认为已经达到了这一执行要点的目的。

2. 在非24小时医疗卫生机构和其他患者诊疗环境中，定义所要收集药物信息的类型。

注1：非24小时医疗卫生机构包括急诊科、初级医疗卫生机构、门诊放射科、门诊手术室和只用于诊断的医疗卫生机构等。

注2：需要收集的药物信息包括药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等。

3. 比较从患者处获知的药物信息和新开具的处方，以识别并解决用药偏差问题。

注：用药偏差药物疏漏、重复、禁忌症、不清晰的信息和改变等。由医疗卫生机构授权的人员完成上述比较过程。

4.当患者出院或结束门诊诊疗时，提供给患者（必要时包括家属）书面用药信息（如药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等）。

5. 当患者出院或结束门诊诊疗时，向他/她解释用药信息管理的重要性。

注：解释的内容包括要告知患者提交一份用药清单给他/她的初级诊疗医生；当停药、改变剂量或增加新药（包括非处方药）时，及时更新用药信息；在紧急情况下，随时携带用药信息。

目标 6 减少临床警报系统相关的危害

NPSG.06.01.01 提升临床警报系统的安全性

临床警报系统的目的是通知医务人员潜在的患者问题，但如果不能有效管理这些系统，就可能会影响患者安全。这是一个多方面的问题，在某些情况下，警报信号很难发现，而在同时，在多个诊疗区域，很多个警报信号同时发出，由此造成的噪声和显示的信息就会削弱医务人员对警报信号的敏感性，导致他们忽略掉一些警报信号，甚至直接将其关掉。另一些和临床警报系统有效管理相关的问题包括能发出警报的设备过多，警醒设置为默认设置无法操作，警报的报警区间太窄等。在不同医院，甚至在同一医院的不同科室间，这些问题大不相同。

毋庸置疑，这是一个安全问题。通用的解决方案尚未发布，但一所医院需要理解自身状况，并开发一种系统的、协调配合的方法用于临床警报系统的管理。标准化有益于安全的警报系统管理，但也有必要针对不同临床科室、患者群体甚至单个患者，进行个性化管理。该目标关注和患者安全最直接相关的临床警报系统的管理。当警报系统管理的解决方案发布时，该目标会进行更新并反映最佳实践。

注：关于警报安全的其他信息可以访问AAMI网站。

--NPSG.06.01.01的执行要点

1. 领导者将警报系统的安全性列为医院的优先事项之一

2. 基于以下信息，识别出最重要的警报信号，并对其进行管理：

医务人员和临床部门提供的信息。
如果该警报信号没有得到处理或发生故障，会给患者带来风险。
该警报信号是必需的还是不必要地产生了噪声并导致了警报疲劳。
基于内部不良事件历史得出的患者伤害的潜在性。
公开发表的最佳实践和指南。

3. 针对上述识别出的警报信号，制定警报管理制度和程序，至少包括以下内容：

临床中对警报信号的准确设置
什么时候可以关掉警报信号
什么时候可以修改警报信号的参数
谁有权限设置警报信号的参数
谁有权限修改警报信号的参数
谁有权限将警报信号的参数设置为“关闭”
监控并响应警报信号
检查每个警报信号是否准确设置、运行正常且可以检测得到

目标 7 减少医院相关性感染的风险

NPSG.07.01.01 遵守美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)现行的手部卫生指南和/或世界卫生组织(World Health Organization，WHO)现行的手部卫生指南

--NPSG.07.01.01的合理性

根据CDC，每年有数百万人在医疗卫生机构内接受照护、治疗和服务时会被感染。因此，医院相关性感染（health care-associated infections，HAIs）是一个会影响所有医疗卫生机构的患者安全问题。解决HAIs的最重要途径就是提升医务人员的手卫生水平。遵从WHO或CDC现行的手卫生指南可以减少感染源从医务人员向患者传播的途径，进而减少HAIs的发生率。为了确保该NPSG的依从性，医疗卫生机构需要评估其对于CDC和/或WHO手卫生指南的依从性，通过一个提供手卫生政策、培养手卫生文化、监控手卫生依从性并提供反馈的可理解的项目得以进行。

--NPSG.07.01.01的执行要点

1. 施行一个遵从CDC或WHO现行手卫生指南中IA、IB和IC分类的项目。

2. 设定改善手卫生指南依从性的目标。

3. 基于所设的目标，改善手卫生指南的依从性。

目标 15 医院识别其患者群体中的特有风险

NPSG.15.01.01 降低患者自杀的风险

注：执行要点中的第2-7条仅适用于精神病医院中的患者和综合医院中正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者。

--NPSG.15.01.01的合理性

尽管医疗机构中雇有员工且昼夜不停运转，患者自杀是报告频次较高的一类前哨事件。识别治疗中或出院后具有自杀风险的患者是保护这类风险人群的关键一步。

--NPSG.15.01.01的执行要点

1. 对于精神病医院和综合医院中的精神科：医院对其环境风险进行评估，并确定可能用于自杀的物理环境特点；医院采取必要措施将风险降至最低（例如，移除可用于悬挂的锚定点、门铰链和挂钩等）。

对于综合医院中的其他科室：实施程序以降低自杀高危患者的自杀风险，例如一对一的监测，在不影响患者医疗护理的情况下移除有自残风险的物体，评估由探视者带入病房的物体，并在将患者转运到医院其他地方时采用安全的转运程序。

注：综合医院的非精神科病房不需要预防上吊自杀的专用装置。但是，这些部门也应定期评估其临床区域，以确定哪些物体可能会被患者用于自残，并在可能的情况下，将这些物体从被确定为自杀高危患者的周围环境中移除。这一信息也可用于培训监控高危患者的员工（例如，制定检查表以帮助员工记住在可能的情况下应移除哪些物体）

2. 使用一种有效的筛查工具对所有因行为健康状况而被评估或治疗的自杀意向患者进行筛查。

注：美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）要求使用有效的工具对12岁及12岁以上患者进行自杀意向筛查。

3. 对于上述被筛选出的具有自杀倾向的患者，使用循证流程对其进行自杀评估。评估内容包括其自杀倾向、计划、意图、自杀或自残行为、风险因素和保护因素等。

注：执行要点2和3可以通过一个流程或设备完成，以同时筛选患者的自杀倾向并评估其严重程度。

4. 记录患者的整体自杀风险水平，并制定降低自杀风险的计划。

5. 遵循书面制度和程序，对被确定具有自杀风险的患者进行照护，制度和流程至少应包括如下内容：

对有自杀风险患者的照护人员进行培训和能力评估。
重新评估其风险的指南
对有自杀高危风险的患者进行监控

6. 遵循书面制度和程序，为确定有自杀风险的患者提供出院咨询及出院后的照护服务。

7. 监测筛选、评估和管理自杀风险患者的政策和程序的执行情况和有效性，并根据需要采取行动，提高其依从性。

目标 16 改善卫生保健公平

NPSG.16.01.01中的行动计划侧重于基本流程，这将有助于医疗机构将卫生保健公平性作为一个质量和安全问题来解决（即确定领导者、了解患者与健康相关的社会需求，并对关键措施进行分层，以制定解决一个或多个目标的计划）。行动计划在范围上具有灵活性，以适应在推进进程中尚处于不同阶段的机构合组织，并为今后缩短卫生保健差距以及实现公平奠定基础。

NPSG.16.01.01 改善医院患者的卫生保健公平是质量和安全的优先事项。

--NPSG.16.01.01的合理性

与健康相关的社会需求（HRSNs）经常被认为是导致健康结果差异的根本原因。了解个体患者的HRSNs对于设计可实施的、以患者为中心的照护计划至关重要；然而，各组织在这方面的能力存在差异。由于服务的患者人群、社区资源的可用性和医疗保健组织的能力存在差异，每个组织专注于最实际和最相关的社会需求是可以接受的，以适应其独特的情况。同样，该组织可能确定其社区中潜在干预措施、服务和资源的信息，以应对其患者的HRSNs。EP 2使组织有权自行决定针对哪些患者进行HRSNs评估，以及评估哪些HRSNs并将其连接到资源。

对于组织来说，了解可能存在于其机构的特定差异非常重要。这个过程始于对现有指标的分层。组织在收集患者信息、使用质量和安全措施以及进行数据分析方面可能存在差异。组织可以将分析重点放在影响所有患者的指标上（例如，照护体验、再入院情况），或者集中关注一个众所周知的持久差异领域（例如，血糖、血压控制）。了解哪些过程和结果因社会人口特征而异让组织能够探索卫生保健不平等的可能根本原因，并量身定制干预措施以改善护理。如果分层分析显示各个群体之间存在差异，组织应努力了解差异的根本原因，并在发现差异时制定行动计划来解决。

即使发现多个差异，组织也必须至少解决一个问题。组织应制定行动计划，明确卫生保健差异和具体关注的人群，明确组织的改进目标、实现目标所需的策略和资源，以及用于监测和报告进展的流程。评估进展并评估组织改善卫生保健公平性的努力是否成功，也可以让组织确定是否需要修订行动计划或提供额外资源。领导、从业人员和员工需要了解组织改善卫生保健公平性的倡议，并了解他们在这些倡议中的潜在角色。还很重要定期向领导、从业人员和员工更新组织改善所有患者护理的挑战和成功情况。

--NPSG.16.01.01的执行要点

医院指定一个人（或多人）负责领导改善医院患者的卫生保健公平性的活动。
注：领导医院改善卫生保健公平性的活动可能是个人的主要职责，也可能是更广泛责任的一部分。
医院评估患者的与健康相关的社会需求（HRSNs），并提供关于社区资源和支持服务的信息。
注：医院确定在患者评估中包括哪些与健康相关的社会需求，可能包括以下内容：

交通工具使用能力
难以支付处方药物费用或医疗费用
教育和识字水平
食品安全问题
住房安全问题

注2：HRSNs可以为医院的一部分患者群体或全部患者群体确定。

3. 医院通过使用医院患者的社会人口特征对质量和安全数据进行分层，来识别其患者群体中的卫生保健差异。

注1：医院可以关注科学文献中已知的卫生保健差异领域（例如器官移植、孕产护理、糖尿病管理），或选择对所有患者产生影响的指标（例如照护体验和沟通）。

注2：医院确定要用于分层分析的社会人口特征，可能包括以下内容：

年龄
性别
首选语言
种族和族裔

4. 医院制定一份书面行动计划，描述如何通过解决患者群体中至少一个已确定的卫生保健差异来改善卫生保健公平性。

5. 当医院未能实现或维持行动计划中的目标来改善卫生保健公平性时，医院采取行动。

6. 至少每年，医院向关键利益相关者，包括领导层、授权执业者和员工，汇报其改善卫生保健公平性的进展情况。

预防错误部位，错误治疗方式及错误患者这一通用目标的技术手册

该通用目标适用于所有手术和非手术有创治疗。有证据表明，需要全身麻醉或深度镇静的治疗程序对患者造成的风险最大，尽管其他治疗方式也会影响患者安全。医院可以通过准确识别患者、进行适宜的治疗方式并确保正确的治疗部位，以提高治疗的安全性。

该通用目标基于如下原则：

错误患者、错误部位和错误手术可以且必须加以预防。
为了对正确的患者，在正确的部位上施行正确的治疗，使用多个互补的策略是必需的。
成功的一个重要方面是主动参与，并采取行之有效的方法，以提升施行治疗的所有人员间的有效沟通。
尽可能地，患者也要参与到该过程中，必要时其家属也要参与。
确保安全方面最有效的是对标准化程序的一致性施行。

在以促进团队合作并鼓励员工树立确保患者安全的医院文化，该通用目标施行的最成功。在设计工作流程以达到这一通用目标时，医院要将其文化考虑在内。在一些医院，要对该通用目标的要点逐一阐明，而在另一些医院，则仅在该通用目标内设计流程，而没有具体说明。

基于最佳工作方式和特有的文化，医院应当识别出进行治疗前核查和部位标记的最佳时机及场所。治疗前核查的频次和范围由治疗方式的类型和复杂程度所决定。该通用目标的三个要素没必要非得按照时间顺序核查（尽管治疗前核查和部位标记在最终的“暂停”检查之前）。在整个医院内，治疗前核查、部位标记和“暂停”检查应当在最大程度上具有一致性。

注：当从决定开始治疗到进行治疗的过程中，施行治疗的医务人员和患者都没有发生变化时，部位标记可不进行。

UP.01.01.01 施行治疗前核查

--UP.01.01.01的合理性

医院应当确保每一项治疗都是患者需要的，且治疗对象是正确的患者。治疗前核查的频次和范围由治疗方式的类型和复杂程度所决定。

治疗前核查是一个收集信息并确认的连续过程。治疗前核查的目的是，确保所有相关文档、信息或设备：

在治疗开始前就已准备好
准确地进行了识别和标识，并与患者匹配正确
回顾并确认与患者的期望相一致，且与团队对患者、治疗方式和部位的理解相一致

在治疗开始前，治疗前核查可能需要多次在多个场合进行。尽管由医院决定由谁在什么时候收集信息，但是这一过程最好有患者参与，可能的时间节点如下：

计划治疗时
入院前检查和评估时
入院进行治疗时
患者离开治疗前所在区域或进入治疗室时

在开始治疗前要解决信息缺失或不一致的问题。

--UP.01.01.01的执行要点

1. 施行治疗前核查，以确保在正确患者正确的部位上施行正确的治疗。

注：患者要尽可能参与到治疗前核查中。

2. 识别治疗的必备要素，并使用标准列表核查这些要素的可用性，至少要包括以下：

相关的文档（如病史和身体检查资料、签署的治疗知情同意书、护理评估资料和麻醉前评估资料等）
做过标记且正确显示的诊断和放射检查结果（如放射图像，病理和活检报告等）
任何需要的血液制品、植入物、器械和/或治疗用的特殊设备。

注：该条执行要点的预期目的是，标准列表可用且在治疗前核查中得到了一致性的应用，但没有必要证明对每位患者都使用了该标准列表。

3. 对治疗中所用的物品和要进行治疗的患者进行匹配。

UP.01.02.01介绍

手术部位错误应当绝对不能发生。但在医疗卫生照护过程中，这一错误时有发生，威胁着患者安全。治疗部位标记是保护患者的一种方式，在医院内使用统一的标注方法可以促进患者安全。当一项治疗中所涉及的可能治疗部位有多个，且可能发生混淆时，需要对其进行标记，以预防错误，如不同的肢干、手指和脚趾、损伤位置、脊柱水平、器官等。若双侧结构（如扁桃体或卵巢等）都需切除时，无需标记手术部位。

关于治疗部位标记的责任人，存在较大分歧。一些人认为，因为授权的独立从业者本身就对治疗负责，因此应当标记手术部位，而另一些人则认为，为了优化工作流程和效率，应当由其他人员进行标记。

没有证据表明治疗部位标记者的工作职责会影响患者安全。手术部位错误的发生率非常低，因而也没有足够可用的数据。此外，在该领域也没有清晰的共识，标记治疗部位应当由谁进行。美国医院评审联合委员会没有继续在该问题上保持沉默，而是找到了一种解决方案，可以达到部位标记的目的。标记是团队成员间关于患者的一种沟通工具，因此，应当由最了解患者的人标记部位。大多数情况下，标记者会是负责实施治疗的人员。

认识到在有创治疗中这一过程的复杂性，美国医院评审联合委员会认为，在某些情况下，授权让另一名人员来标记部位也是可以接受的，只要被授权的人员熟悉患者且参与到了治疗过程中，包括：

被授权通过研究生教育项目参与到治疗中的人员
被授权完成部位标记的人员需要与授权的独立从业者合作并受其监督，被授权可以完成部位标记的人员包括注册高级操作护士（advancedpracticeregisterednurses，APRNs）和医生助理（physicianassistants，PAs）。

授权的独立从业者仍对这一治疗全面负责，尽管部位标记可以由其他人完成。

UP.01.02.01 标记治疗部位。

---UP.01.02.02的执行要点

1. 识别出需要标记切开或植入部位的治疗方式。至少，当可能的治疗部位多于一个，且可能发生混淆，一旦在错误部位进行治疗会负面影响治疗质量或安全性时，要对治疗部位进行标记。

注：对于脊柱方面的治疗，不仅治疗前要在皮肤上标记一般的脊柱区域，术中影像技术也可用于定位并标记具体的脊椎水平。

2. 在治疗前标记治疗部位，患者尽可能参与这一过程。

3. 对治疗最终负责且治疗时在场的授权独立从业者对治疗部位进行标记。在一些特定的情况下，授权的独立从业者会授权另一名人员标记治疗部位，但这名被授权的人员必须被医疗卫生机构准许参与治疗，且具有如下资格：

一名在医学研究生教育项目的人员，熟悉患者且在治疗时在场，并由施行治疗的授权独立从业者监督。
一名被授权完成部位标记的人员，熟悉患者，在治疗时在场，并需要与授权的独立从业者合作且受其监督，（即注册高级操作护士和医生助理）。

注：上述特定情况由医院领导决定，即治疗部位可由具有上述资格的人员进行标记的情况。

4. 标记治疗部位的方法和所作的标记清晰，且在整个医院内一致地得以应用。

注：标记在治疗部位上或附近，且可见的时间要足够长，在皮肤准备和铺单后仍然可见。黏性标记物不可单独用于标记治疗部位。

5. 在患者拒绝标记治疗部位，技术上或解剖学上无法标记治疗部位时（如黏膜表面或会阴部等），还有书面的替代过程可用。

注：需要使用替代程序的其它情况有：

对单侧内脏器官进行的微创治疗，不论是经皮的还是通过自然孔道的牙齿
早产儿，标记可能会在皮肤上留下永久性的印记

UP.01.03.01 在治疗前进行“暂停”（time-out）核查

--UP.01.03.01的合理性

“暂停”核查的目的是在治疗前施行最后的评估，确保正确的患者、部位和治疗方式，该条通用目标正是关注于“暂停”检查的这些最小特征。一些人认为，基于诸多原因，应当在麻醉前施行“暂停”检查，因为此时患者可以参与。医院可能会在麻醉前施行“暂停”核查，也可能会在那时增加另一“暂停”核查。在“暂停”核查中，所有活动都在最大程度上暂停，因而核查人员可以集中核对患者、部位和治疗方式。

团队中的指定成员进行“暂停”核查，包括主动在治疗团队中所有相关成员间进行沟通。只有所有问题或担心都得以解决，治疗才能开始。若能在全院得以统一施行，“暂停”核查是最有效的治疗前核查方式。

--UP.01.03.01的执行要点

1. 在开始有创治疗或切口前及时进行“暂停”核查。

2. “暂停”核查具有下列特点：