双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）是双胎妊娠的常见并发症，绝大多数发生于单卵双胎中的单绒毛膜双羊膜囊双胎（mono-chorionic diamniotic，MCDA），在单绒毛膜单羊膜囊双胎中罕见[1]。单卵双胎的发生率占双胎妊娠的1/3，MCDA占单卵双胎的3/4，而TTTS发生率占MCDA的8%~10%[2-4]。体外受精（in vitro fertilization，IVF）使单卵双胎的发生率升高2~12倍。IVF形成的MCDA也会发生TTTS[5]。如果不予治疗，TTTS的胎儿死亡率可达80%~100%[6-7]，存活儿致残率为15%~50%，神经系统损伤率为10%~30%[8]。早期预测和早期诊断TTTS有助于早期治疗。现就超声影像学在TTTS的预测和产前诊断中的应用综述如下。
1.胎儿绒毛膜羊膜性的确定：阴道超声一般于妊娠7周可确定孕囊的有无及数量。MCDA为1个孕囊内可见2个胎芽，双绒毛膜双羊膜囊双胎（dichorionic-diamniotic，DCDA）为2个孕囊内各有1个胎芽。妊娠9~14周时，羊膜和绒毛膜逐渐融合。MCDA由2层羊膜形成较薄的分隔膜，超声测量分隔膜的厚度一般<2 mm，与子宫壁形成垂直的“T”征；DCDA则由2层绒毛膜和2层羊膜形成较厚的分隔膜，超声测量其厚度一般>2 mm，与子宫壁相接处形成“λ”征或“双峰征”。妊娠12周胎盘已经形成，胎盘的个数也有助于绒毛膜性的鉴别。超声下MCDA仅见1个胎盘，DCDA为2个独立的胎盘。妊娠早期结合孕囊数目、“T”征或“λ”征以及胎盘数目等指标，可提高超声诊断绒毛膜性的准确率。妊娠14周前超声诊断绒毛膜羊膜性的敏感性可达100%，特异性为99%[9]。因此，妊娠早期超声对双胎绒毛膜性的诊断具有很高的价值和重要性。越早鉴定MCDA，越有助于早期预测TTTS。
2.顶臀长（crown-rump length，CRL）和颈部透明层（nuchal translucency，NT）厚度的差异：Lewi等[10]认为，双胎CRL相差>10 mm，进展为TTTS的风险较大。Bhide等[11]认为，妊娠11~14周单绒毛膜双胎CRL值差异越大，胎儿死亡率越高。多项研究表明，妊娠11~13+6周测量双胎胎儿NT厚度对预测TTTS具有较高的临床价值。异常的NT厚度定义为大于相应孕周正常NT厚度的第95百分位数，或双胎NT厚度相差≥0.5 mm[12]。Bebbington[13]认为，MCDA双胎中至少一胎NT厚度增高对严重TTTS（分期≥Ⅲ级）预测的敏感性为0.32，特异性为0.88，阳性似然比为1.45。Kagan等[14]发现，双胎NT厚度相差>20%（NT厚度差值/较大NT厚度×100%）时，发生TTTS可能性大，预测TTTS的敏感性为0.57，特异性为0.77，阳性似然比为1.73。因此，CRL和NT的差异可作为妊娠早期预测TTTS的重要指标。
3.隔膜褶皱：双胎羊水量不均衡可引起2个胎儿间的隔膜褶皱，妊娠中期超声发现隔膜褶皱对预测TTTS有指导意义。Sebire等[15]对153例单绒毛膜双胎在妊娠15~17周进行B超检查发现，49例（32%）可检测到隔膜褶皱，其中21例（43%）进展为TTTS，15~17周出现隔膜褶皱预测TTTS发生的似然比为4.2。Sueters等[16]对23例MCDA孕妇进行前瞻性研究发现，6例检测出隔膜褶皱的MCDA孕妇中只有1例进展为TTTS，而未发现隔膜褶皱的17例中，有3例进展为TTTS，并认为隔膜褶皱并不能作为预测TTTS的有效指标，但因该研究样本量少，结论并不具有说服力。
4.显著的胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）和双胎发育不均衡：FGR在MCDA中的发生率为9.9%~25%[17-18]，在TTTS中的发生率为50%[19]。双胎发育不均衡主要是由双胎间不平衡输血引起，主要表现为：2个胎儿双顶径相差≥5 mm，腹围相差≥20 mm，股骨长相差≥5 mm，估计体重差异≥20%。和双胎发育一致的孕妇相比，双胎发育不均衡的孕妇TTTS等其他妊娠并发症的发生率显著升高[20]。因此，妊娠期超声监测FGR和双胎发育不均衡对预测和诊断TTTS有价值。
5.双胎血流动力学异常：TTTS的彩色多普勒超声可表现为胎儿脐动脉舒张末期血流的缺失或反流、静脉导管血液反流、搏动性的脐静脉血流和大脑中动脉血流速峰值增加。脐动脉异常主要表现为双胎脐动脉血流速度、搏动指数，脐动脉收缩末期和舒张末期血流速度峰值比（systolic/diastolic ratio，S/D）的差异。供血儿由于持续输血给受血儿，胎盘末梢血管血流量急剧减少，血管阻力增大，舒张期血流速度降低，甚至消失或出现反流。同时受血儿持续地接受输血，造成受血儿持续高血容量，羊水增多，胎盘水肿，胎盘血管受压，阻力增加，S/D也相应增加。静脉导管血流异常主要表现为动脉收缩期A波反流。Matias等[12]对50例MCDA进行前瞻性研究发现，有4例进展为TTTS，这4例均发现静脉导管血流异常，其余2例静脉导管血流异常的MCDA有其他并发症，静脉导管反流对TTTS预测的敏感度为0.66，特异性为1.0。Maiz等[21]对179例单绒毛膜双胎孕妇（进展为TTTS的有26例）在妊娠11~13+6周时采用彩色多普勒超声监测静脉导管血流，至少一胎A波反流有33例（18.4%），而26例TTTS孕妇中，A波反流者有10例（38.5%）。Gungor等[22]发现，受血儿脐静脉血流量/体重明显高于供血儿，在TTTS进展期双胎脐静脉血流量/体重均降低，故认为该指标对预测TTTS进展有价值。大脑中动脉峰值流速明显增加，反映了受血儿心功能改变后引发的颅内血供改变。国外已开展此项检测用于TTTS胎儿贫血的诊断，大脑中动脉峰值流速≥1.5倍的中位数，是确诊胎儿贫血的重要依据[23]，但国内尚未普遍开展。
6.羊水量差异：TTTS供血儿通过胎盘吻合血管向受血儿分流，表现为双胎羊水量差异。TTTS羊水差异为：MCDA双胎，一胎羊水过少，指最大垂直径（deepest vertical pocket，DVP）≤2.0 cm；另一胎羊水过多，指妊娠20周前DVP≥8 cm（妊娠20周后≥10 cm），符合羊水过少-羊水过多综合征[13]。Mari等[24]将临床上常见羊水量不均衡（一胎DVP为2~3 cm，另一胎为7~8 cm；或双胎之一羊水过多/过少且另一胎羊水正常）为“伪TTTS”。动态监测羊水量的变化趋势是产前诊断和判断预后的关键，也是临床干预的重要依据。
7.脐带附着异常：包括脐带帆状附着和脐带边缘附着。Chu等[25]研究发现，约1/3的TTTS可发现脐带帆状附着。尽管Lopriore等[26]认为，脐带帆状附着并非评估TTTS发生和发展的有效因素，但TTTS供血儿脐带帆状附着的发生率为24%，受血儿仅为3%，差异有统计学意义。但由于相关研究较少，脐带附着异常对TTTS的预测价值仍需大样本证实。
8.胎盘血管吻合支的构图：MCDA胎盘的血管吻合分为3种，即动-动脉吻合（aterio-ateriao anastomoses，AA）、静-静脉吻合（veno-venous anastomoses，VV）和动-静脉吻合（aterio-venous anastomoses，AV）。AA和VV血流具有双向性，被认为是生理性的血管吻合，AA因动脉具有较高的压力而具有更强的调节能力。AV被认为是一种病理性吻合，为从动脉向静脉的单向血流。一般地，AV造成的双胎血流不平衡可由AA代偿，但当AA吻合支较少或急性栓塞时，可能造成TTTS急性进展。TTTS孕妇的胎盘中，多缺乏AA[27]。通过彩色血流图和频谱多普勒技术对胎盘的血管吻合进行构图，可以评估TTTS进展的速度和风险。但由于胎盘血管构图对技术要求高，且胎盘深部的血管吻合支不易捕捉，因此，此项技术并没有广泛开展。
1. TTTS的产前诊断：主要通过B超进行，必须同时符合以下2个条件[28]：（1）符合MCDA的诊断；（2）符合羊水过多-过少综合征：一胎羊水过少，DVP≤2.0 cm；另一胎羊水过多，妊娠20周前DVP≥8 cm，妊娠20周后DVP≥10 cm。
2.TTTS的B超分级：Quintero等[29]在1999年提出了TTTS的5级分级法并被广泛应用。Ⅰ级：仅表现为羊水过多或羊水过少；Ⅱ级：动态观察1 h，受血儿膀胱充盈，而供血儿膀胱不可见；Ⅲ级：任一胎儿彩色多普勒超声异常，脐动脉舒张末期血流缺失或反流，静脉导管A波反流，脐静脉血流搏动样改变；Ⅳ级：受血儿心力衰竭或水肿；Ⅴ级：任一胎儿或双胎宫内死亡。Quintero分级已经成为评估TTTS严重程度和治疗方法的有效依据。一般情况下，TTTS从Ⅰ级到Ⅴ级逐级进展，但在有些严重的TTTS，尤其是一些缺乏AA吻合支的TTTS双胎中，进展可呈无序性，供血儿无尿可以比羊水少提前出现，脐血流值异常也可比双胎膀胱差异提前发生。当胎盘吻合血管发生栓塞时，TTTS可能会出现急性进展。因此，Quintero分级对胎儿病情演变的评估和预测有一定的局限性。由于TTTS早期双胎心血管病变存在并参与TTTS的病理生理变化，因此结合胎儿心功能研究的各种分级标准不断出现。
TTTS胎儿先天性心脏病的发生率比总体先天性心脏病的发生率增加了13~14倍[30]。在早期TTTS中，受血儿心肌功能不全的发生率即可达50%~60%，但只有10%可检查发现[31- 32]，利用胎儿超声心动图早期就可以检测到受血儿的心功能异常，对治疗和预后都有较高的参考价值。受血儿血容量增多易引起心室肥大、心室功能异常或房室瓣反流[31,33]，可进展为双心室肥大、收缩功能障碍，右心室流出道狭窄和肺动脉狭窄[30]。右心室流出道狭窄可在10%的TTTS受血儿中观察到，三尖瓣反流发生于30%~40%的受血儿中，二尖瓣反流相对少见[32,34]。心肌性能指数（myocardial performance index，MPI）是通过多普勒测速仪评估心脏收缩和舒张功能的一个重要指标[35]。
Habli等[36]主要从以下3个方面对TTTS受血儿心肌功能不全的严重程度进行评估：房室瓣膜反流是否出现、心室壁的厚度、心室功能（通过MPI评估）。房室瓣膜反流的严重程度分为轻、中、重度。心室壁肥厚可分为无、轻度、中度和重度。异常的心肌活动指数定义为MPI值超过正常胎儿MPI平均值的2个标准差以上。根据严重程度将Quintero Ⅲ级细分为a、b、c级，即Cincinnati分级。该分级方法弥补了Quintero分级不能良好评估TTTS胎儿心脏功能的损害程度和预后的缺陷。Rychick等[32]也将双胎心血管评分纳入TTTS的诊断，简称费城儿童医院（Children's Hospital of Philadelphia，CHOP）分级。尽管上述分级将胎儿心功能纳入评级依据弥补了Quintero分级法不能评估TTTS胎儿心功能损害和预后的缺陷，但目前仍没有充足研究证实Cincinnati分级可以修改或替代Quintero分级[37]。
3.TTTS的产前诊断流程：TTTS症状多在妊娠4~6个月出现，妊娠16~20周被诊断[28，38]。首先，在妊娠早期B超检查绒毛膜羊膜性，确定是否为MCDA双胎。对于MCDA孕妇，建议于妊娠14周之前测量双胎NT厚度和CRL值。因为NT厚度和CRL值异常和TTTS高风险直接相关[27，39]，所以，如果上述2个指标存在异常，建议每周进行1次B超检查，以便及早发现TTTS症状[28]。如果NT厚度和CRL值正常，建议于妊娠16周测量双胎DVP值。如果双胎DVP差异符合TTTS的诊断，则进行Quintero分级，并每周进行1次B超检查，直至分娩。胎儿超声心动图也是必要的。如果双胎DVP差异不符合TTTS的诊断，则对隔膜褶皱、脐血流的异常、脐带帆状附着、羊水量的差异及双胎生长发育不一致等TTTS的预测指标进行评估，如果合并上述高危迹象，为早期发现和诊断TTTS和双胎的其他并发症，B超应为每2周进行1次[28]。Thorson等[38]研究发现，MCDA孕妇B超随访时间在2周以上与诊断TTTS时Quintero分期较高直接相关。O'Donoghue 等[40]认为，尽管Ⅰ期TTTS较稳定，甚至可以发生逆转，但一旦TTTS进展发生，进程都很快。因此，对于不合并上述高危迹象的MCDA孕妇，仍建议每2周进行1次B超检查，有利于在严重并发症出现之前尽早发现TTTS症状[16]，进而对TTTS进行早期干预，以改善妊娠结局，这和法国妇产科医师协会（French College of Gynaecologists and Obstetricians，CNGOF）临床指南推荐的MCDA孕妇每月进行2次B超监测的意见一致[41]。但考虑到国内患者的依从性以及过度医疗的问题，对未合并高危迹象的MCDA孕妇，建议从妊娠16周至分娩，最好每2周进行1次B超检查，条件不允许的，至少每4周进行1次。现将有关TTTS诊断流程归纳如图1。
综上所述，超声影像学在TTTS的预测和产前诊断中起关键作用。妊娠早期TTTS的预测指标包括双胎间CRL和NT差异、静脉导管A波缺失或反流。妊娠中期TTTS的预测指标包括双胎发育不均衡、隔膜褶皱、羊水量差异、脐血流动力学异常和脐带附着异常等。妊娠早期确定为MCDA后，应根据是否有TTTS具体的高危因素，实行个体化超声影像学的随访监测。胎儿超声心动图能及早发现胎儿心功能异常，但对于其是否纳入TTTS分级及对治疗和预后的价值仍有待进一步研究。各预测指标的灵敏度和特异度仍需大样本统计分析。早期发现和诊断TTTS，综合患者情况选择最佳治疗方案，以达到延长孕周、提高胎儿存活率，减少胎儿后遗症的目的。
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