输卵管妊娠诊治过程中应该重视的问题

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年1期59-64页

作者：陈春林，孟凡良

基金项目：十二五国家科技支撑计划（2014BAI05B03）；广州市科技计划广州市健康医疗协同创新重大专项专题第二期（158100075）

作者单位：南方医科大学南方医院妇产科，广东广州510515

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据美国疾病控制与预防中心（CDC）数据显示，异位妊娠占所有妊娠的2%，而中国没有此方面的数据，但相信远高于此。而输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的类型，根据妊娠物种植在输卵管的部位不同，可以分为间质部妊娠、峡部妊娠及壶腹部妊娠等。国外学者针对输卵管妊娠的病因及诊治制定了相关指南，例如2018年美国妇产科医师协会（ACOG）发布的《输卵管妊娠指南》及2016年英国皇家妇产科医师学会（RCOG）及早期妊娠学会（AEPU）发布的《异位妊娠的诊断和管理指南》，这些指南对于输卵管妊娠的诊治从循证医学角度提供了理论依据，使该疾病的诊断和治疗更加合理，更加规范。虽有指南，但在临床诊治的过程中，病情是千变万化的。关于输卵管妊娠的诊治过程中出现一些新的、需要重视的问题，本文将从8个方面进行阐述。

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输卵管妊娠新的发病特点

近年来，随着女性不孕症患者及盆腔手术的增加，输卵管妊娠出现新的发病特点。

首先，重复性输卵管妊娠（recurrentectopic pregnancy，REP）的发生率增加，有学者对554例异位妊娠患者进行回顾性分析，发现不孕病史及输卵管开窗术是发生再次输卵管妊娠最主要的原因。也有学者研究发现，患侧输卵管切除术后对侧输卵管妊娠的发生率约为6%～28% 。

再者，近年来随着超促排卵、人工授精和体外受精等辅助生殖技术的应用，宫内合并宫外妊娠明显增加，发生率由1/30 000例次妊娠上升至1/3900例次妊娠，而宫外妊娠主要为输卵管妊娠，给临床的处理造成不少困扰。

2 

输卵管妊娠的初步诊断

任何疾病的诊断无非取决于病史、查体及辅助检查，输卵管妊娠的诊断也不例外。典型的输卵管妊娠的临床表现为停经后出现阴道少量点状出血或伴有轻微下腹痛。但大多数患者无明显临床症状，而仅以停经时间延长或轻微下腹痛就诊，或者简单的认为是正常妊娠、先兆流产或月经不调。因此，许多输卵管妊娠错过了最佳就诊时机。

辅助检查是输卵管妊娠的重要诊断工具，这里主要是指人绒毛膜促性腺激素（hCG）和经阴道彩超（TVUS），这两种检查手段对输卵管妊娠的正确诊断及合理的处理非常重要。

2.1    hCG临界水平    我们需要确定具有临床诊断价值的hCG临界水平（hCGdiscriminatory level），它是指在宫内妊娠（intrauterine pregnancy，IUP）状态下，能在超声下看到孕囊的hCG水平。大多数临床机构将血清hCG水平2000 U/L设定为临界水平。但是，也有研究发现hCG达到3510 U/L时，才可以在超声下看到孕囊 ，而没有看到孕囊的最高hCG为2317 U/L 。2018年美国ACOG发布的指南建议将hCG临界水平提高到3500 U/L，以避免误诊的风险及终止有生育意愿女性的IUP。因此，如果患者有生育要求，目前不能排除IUP，且hCG水平为2000～3500 U/L的情况下，可密切观察血清hCG的变化，并复查TVUS，直至hCG达到3500 U/L。如果在观察的过程中出现输卵管妊娠的临床表现，或TVUS发现附件区包块伴盆腔积液，则需按照输卵管妊娠给予治疗。此外，应该动态连续监测血清hCG（serial hCG）变化水平，以判断是否为输卵管妊娠。但是，无论是单次或连续的hCG测定结果都是不能确定妊娠部位的，hCG的临床意义必须要与患者的病史、体征及TVUS相结合。

2.2    经阴道彩超检查    TVUS是诊断输卵管妊娠的首选检查方法，对任何疑似输卵管妊娠的患者都应进行TVUS。输卵管妊娠的典型阴道彩超表现为宫腔内未见妊娠囊，而在附件区可见不均质包块或者输卵管环征象，但是有时表现为宫内出现假孕囊（pseudosasc），这在10%～20%的输卵管妊娠女性宫腔内可见。但是，超声下看到明确的IUP不能排除输卵管妊娠的可能，应询问是否有辅助生殖技术受孕病史以排除宫内宫外同时妊娠的情况。盆腔积液也是一个重要的超声指标，但在异位妊娠患者只有25%提示盆腔内的液体回声，如果妊娠女性宫内未见孕囊，而超声提示中至大量盆腔游离积液回声，则异位妊娠的可能性为90%，但只根据积液的量来判断是否存在输卵管妊娠破裂，其敏感性、特异性及阳性预测值均不高。

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输卵管妊娠的术前评估及手术时机的选择

术前的评估主要是基于初步病史、查体及辅助检查。并且，临床医生应该根据患者病情严重程度将患者进行分级及分层管理，术前评估应该至少包括以下两个方面。

3.1    病史采集及生命体征监测    接诊医生需要简要的询问病史及查体，主要询问月经史、性生活史以及孕产史，持续床旁心电图监护（electrocardiography，ECG），密切观察患者心率及血压等生命体征的变化情况，以评估患者是否需要立即进行相应治疗。

3.2    创伤超声重点评估方法    在这里我们重点推荐和介绍一种新的超声检查方法，创伤超声重点评估（focused assessment with sonography for trauma，FAST），所谓FAST超声就是在患者的最初始检查和术前复苏阶段进行的床旁急诊超声评估，这种方法尤其适合血流动力学不稳定的患者，因为这些患者需要进行床旁腹部超声检查，从而快速评估患者是否存在盆腹腔内出血的可能。初步的超声评估结合查体及辅助检查结果，可以为后续治疗（包括是否需要急诊手术）提供重要的依据。这种方法看似很复杂，其实按照目前中国医疗机构的现状，在各级医院都可以开展，该技术需要的设备及技术简单，普通的彩超就可以进行，有一定超声操作经验的临床医师或者没有经验但接受短期培训的医师都可以操作，都能够给出有价值的检查结果。该检查不需要对患者的盆腔情况进行详细检查，只需要明确是否为宫内妊娠，附件区情况及有无盆腔积液等基本情况，并且该检查为无创操作。随着，妇科超声设备的不断改进，便携彩超（portable ultrasonography）的出现为FAST的实施提供了极大的便利，它不受时间、地点及环境的限制，可以快速高效的提供超声检查。

输卵管妊娠伴失血性休克也常常表现的不典型，这就是所说的隐匿性失血性休克概念，由于年轻患者不同于老年患者，具有较强的代偿能力，有一个较长的代偿期，在该期内主要表现为心率上升而血压不降或血压轻度上升，因此，识别并积极干预这一期时间，常是重要的挽救患者生命的举措，一旦出现血压下降将失去抢救机会。笔者曾碰到过腹腔内大量出血的患者，接诊时心率和血压均为正常范围，就诊的主诉仅表现为轻度腹部疼痛伴不能平卧，而随后的手术探查腹腔内有2500mL的积血及血块。对于这样的患者，如果不能早期识别，一旦错过最佳治疗时机进入休克失代偿期，则将会产生严重结局，甚至死亡。

手术治疗主要针对血流动力学不稳定、高度怀疑破裂或内出血、有药物治疗禁忌证或者需要其他外科干预的患者（同时行输卵管结扎术）等情况，术前应该充分告知手术的必要性、手术风险及可能存在的并发症。

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输卵管妊娠的术中处理——输卵管功能的保护

保留输卵管生育功能的手术为输卵管开窗术（salpingostomy），该术式主要是清除妊娠物，并将输卵管进行修补，保证输卵管的完整性及血运，在一定程度上保留了输卵管的功能。是否实行该手术，应该根据患者的输卵管情况而定，术前手术医师应该跟患者进行充分沟通与知情告知，包括手术无法保留输卵管而改为切除，术后持续性输卵管妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）及保留侧输卵管再次发生输卵管妊娠的风险。如果输卵管破裂处无法修补、病灶大于4 cm及hCG高水平，则建议不要行保守输卵管手术，则改行输卵管切除术（salpingectomy），关于这两种手术方式的利弊有许多相关研究，但目前尚无明确定论。此外，还有考虑对侧输卵管的情况，如果患者无生育要求或此次为ART导致的输卵管妊娠，术中如发现对侧输卵管中重度积水，可在术前充分告知切除该侧输卵管，避免将来发生输卵管妊娠的风险。

作为保留输卵管的术式，输卵管开窗术又分为腹腔镜手术及经腹手术两种，如果没有明显禁忌证，建议采用腹腔镜手术。一项关于比较腹腔镜输卵管开窗术和开放性手术方式的随机试验的系统评价，认为腹腔镜下输卵管开窗术较开腹手术在手术时间、术中出血、住院时间等方面更有优势，但腹腔镜下输卵管开窗术有更高PEP可能，此外，保留输卵管的手术再次发生异位妊娠的机会明显增加，无论是持续性输卵管妊娠或者复发性输卵管妊娠都可能与病变输卵管周围本来就存在的粘连或者慢性炎性改变有关，粘连或者炎性对输卵管的正常功能产生影响，造成受精卵的运行障碍或者滋养细胞的持续存在。

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重视输卵管妊娠的手术和非手术谈话签字

知情告知权是患者的重要权利之一，充分的病情告知以及患者对治疗方案的理解对整个诊疗过程非常关键，术前谈话签字应该遵循个体化的原则，应考虑到患者是否有生育要求及其婚姻状况。对于需要手术干预的患者，术前谈话应该详细告知手术的必要性、手术方式以及术后可能存在的并发症，对于输卵管切除术应该重点谈及手术对生育功能的影响以及再次输卵管妊娠的可能性，对于保留输卵管手术则应该重点告知输卵管PEP的风险及药物治疗等。这里重点谈一下输卵管PEP的问题。输卵管PEP是指输卵管妊娠经手术或者药物治疗后，残存的滋养细胞继续生长，导致hCG下降不理想，再次引起腹痛及出血的临床情况。持续性输卵管妊娠发生率为4%～15%。持续性输卵管妊娠的高危因素包括病灶小于2 cm，过早的外科干预（停经时间小于42 d）以及hCG大于3000 U/L。此外，不同外科处理方法对PEP的影响不同，输卵管切除术发生PEP的风险较输卵管开窗术低，而使用剖腹手术发生PEP的可能性比使用腹腔镜手术低。如患者hCG 未在规定时间内降至合理水平，可给予甲氨蝶呤等药物治疗。

关于药物治疗，我们科不作为首选原因主要有：（1）在治疗过程中可能存在破裂的风险，延误手术治疗时机。（2）即使药物保守治疗成功，病变的输卵管因异位妊娠病灶的吸收而造成梗阻，失去其正常的功能，导致再次发生异位妊娠的可能。（3）对于有内出血的患者，药物治疗不像手术一样，清除腹腔内的积血，而这是造成患者盆腔内粘连和炎性持续存在的原因，从而影响下次妊娠。如果患者有强烈的药物治疗意愿或者手术治疗的禁忌证，采用药物治疗前应充分告知患者药物治疗的方案及毒副反应，尤其应告知治疗期间的注意事项。治疗期间密切观察hCG变化情况，注意是否存在腹痛及阴道流血，避免摄入酒精及含叶酸类维生素等。此外，应告知如果药物治疗失败需要再次接受药物治疗之外的其他治疗方案。

在这里我们还要强调一下输卵管妊娠患者病情告知问题，这是当前需要重视的一个问题：第一，谈话人的资质问题，目前临床上负责谈话签字的多数为“四生”，即规陪生、研究生、进修生、实习生，他们多数刚刚接触临床或者带有自己的既往思维，与患者谈话有时不够全面，容易使患者不能全面理解治疗的必要性、治疗方案及可能存在的副反应。应从长远的角度考虑治疗方案及手术方式对患者的长远影响。第二，患者委托人的身份问题，谈话对象除患者外，很多陪同人为丈夫或者男朋友、或者其他家属，或者特殊关系特殊情况，需要充分保护患者的隐私。为了充分保证患者的隐私，在患者术前或者意识清醒时，询问能否将病情告知患者委托人，从而避免患者与其家属、患方与医方的纠纷与矛盾的发生。

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输卵管妊娠的围手术期及术后管理 

6.1    围手术期    主要关注疾病的诊断及处理方案的制定。我们应重点关注输卵管妊娠合并内出血，尤其是失血性休克的处理，其实输卵管妊娠合并失血性休克并不少见，严重危及患者的生命安全，对于怀疑输卵管妊娠合并失血性休克时，应充分评估患者的状态，并尽早进行初步的处理。失血性休克的处理可能涉及多个学科的协作，包括妇科、超声科、麻醉科、重症医学科及护理团队。

如果高度怀疑内出血或失血性休克，入院时给予开放两条静脉通路，快速补充静脉液体，维持循环血量，保证重要器官的组织灌注。在快速补充液体的同时，尽快输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。对于生命体征稳定的患者和有轻度低血压或早期休克的患者，应在初始复苏治疗的同时予以尽快明确诊断。如果综合评估输卵管妊娠诊断明确，应争分夺秒的采取干预措施，以便能够迅速实施挽救生命的治疗。如果有大量盆腔积液且生命体征不稳定患者，建议立即在抗休克的同时进行紧急探查，首选剖腹探查。

6.2    关于手术途径的选择    目前以多孔或单孔腹腔镜手术为代表的微创手术深入人心，患者及家属具有强烈选择腹腔镜手术的意愿。这时要根据患者、术者、医院三方面的实际情况而定，不应强求，应以保证患者生命安全为第一和唯一要素的原则进行。如果病情稳定，医生有腹腔镜手术的经验，医院具备相应的条件可以优选腹腔镜手术；如果患者生命体征不平稳，血流动力学不稳定，抢救生命是第一和唯一的要素，此时开腹手术无疑是最为安全可靠。

6.3    术后管理    近期的术后管理，或者围手术期管理的一个重要的事情是观察患者的生命体征情况，而观察生命体征的重要目的是防治再次出血的发生。在临床上输卵管妊娠因再次出血二次探查的事件并不少见，究其原因是术中没有很好地止血。没有很好止血的原因有几种，一种是粗心大意；另外一种原因是忽视了新技术的几个特点：一个是腹腔镜手术时的气腹是有止血的作用的，第二目前麻醉都是在低血压状态，手术结束后有一个恢复血压至正常的操作，此时如果术中止血不彻底的部位就会出现再次出血。至于出血的部位，无非是输卵管妊娠部位和因黏连而需要分离的部位。输卵管妊娠病灶开窗取胚不彻底是出血的一个重要的原因，还有一个原因是输卵管妊娠流产的患者，这种出血点是在输卵管的腔内，容易被忽略。输卵管妊娠的患者原来往往有炎症的存在而导致黏连，在妊娠期这种黏连容易导致水肿，分离时极易出血，需要认真而仔细地检查止血。因“再出血”二进宫手术，还有一种非常尴尬的情况，有些医生喜欢术后在盆腔留置引流管，尤其是腹腔镜手术，术后24 h或48 h内引流出多量的红色或者暗红色的引流液，据此就诊断为腹腔再出血而行二次探查，结果没有发现明显的出血，但是腹腔各处尤其是上腹部积血较多。这种情况主要见于原来内出血较多的病例，由于手术结束时没有及时彻底地清除原有的腹腔内积血所致，多见于腹腔镜手术者，此种情况预防的关键是术中彻底清除各处的积血，尤其腹腔镜手术是头低臀高位，原来的积血容易聚集在上腹腔，清理腹腔内积血时头高臀低位是非常必要的，也利于清除内积血。同时，诊断再出血要慎重，要综合考虑，尤其要动态观察血红蛋白值的变化和基础生命体征的变化。不能仅仅根据腹腔引流量和超声检查结果而轻易诊断。

另外，术后有计划观察hCG动态变化情况是一个非常重要的指标，如果行输卵管切除术，则在术后1周后复查hCG。如果行输卵管开窗术，则应每周测量1次hCG，直到降至正常非孕水平。

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特殊类型输卵管妊娠的管理（IVF术后） 

随着辅助生殖技术（assistedreproductive technology，ART）及促排卵药物的应用，出现越来越多的宫内合并宫外妊娠（heterotopic pregnancy），并且大多数宫外妊娠为输卵管妊娠。基于ART患者的特殊情况，如果宫内合并宫外妊娠，在切除输卵管妊娠病灶的同时，应重点关注宫内妊娠安全。

多数求助于ART的患者对生育有强烈愿望，如果出现异位妊娠时，作为妇科医师应该与生殖医学医生充分沟通，包括移植前的沟通、移植胚胎数目及术中情况及移植后的处理，然后根据患者临床表现及辅助检查，谨慎的做出判断。一旦输卵管妊娠的诊断确定，则需要与生殖医学医生及患者进行充分沟通，是要采取积极的手术处理还是继续观察。如果一旦决定手术，则在术前应该做好知情告知，包括目前的诊断、手术的必要性、手术方式的选择、手术入路及手术对以后生育功能的影响，如果是宫内合并输卵管妊娠，则应该告知手术可能会导致宫内流产、麻醉药物对胎儿的影响，甚至胎儿畸形及中晚期妊娠早产、胎儿生长受限及死胎发生的风险等。

对于ART单纯输卵管妊娠手术后的管理按照常规进行即可，如果是有胎心的宫内妊娠合并输卵管妊娠患者，术后注意药物应用，避免应用影响胚胎发育的药物，应该在24 h内行床旁彩超监测胎心情况，术后常规给予保胎药物。

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输卵管妊娠患者关心的问题 

8.1    关于生育能力的问题    输卵管妊娠的患者最为关心的问题是术后能否再次妊娠，还非常关注再次妊娠是否会再次出现输卵管妊娠。患者术后的生育能力取决于很多因素，其中既往有不孕史、盆腔粘连及对侧输卵管情况是重要的决定因素，输卵管妊娠手术后多数自然妊娠在术后18个月内。有研究发现药物治疗和输卵管开窗术累计生育率无明显差异，2年内宫内妊娠率药物治疗组和输卵管开窗组分别为67%和71%，而输卵管开窗术组和输卵管切除术组的2年内生育率分别为70%和64%，累计生育率无明显区别。

8.2    关于再次输卵管妊娠的风险    一项对446例输卵管妊娠患者进行多中心随机对照研究，其中215例接受输卵管开窗术，231接受输卵管切除术，持续性输卵管妊娠者更多发生在输卵管开窗术组，而输卵管开窗术组和输卵管切除术组再次输卵管妊娠的发生率分别为8%和5%，有43例行输卵管开窗术患者后因持续性输卵管妊娠而行输卵管切除术。因此，对该问题在术前与患者充分沟通，告知发生持续性输卵管妊娠的风险。

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展望

随着对输卵管妊娠诊治的重视，因输卵管妊娠而导致的孕妇死亡人数大大减少。但在输卵管妊娠的诊断及处理过程中，仍然存在着许多需要重视的问题。对于输卵管妊娠，我们建议组建妇科急诊科或者急诊组，组建输卵管妊娠快速反应团队，将输卵管妊娠的接诊、诊断、治疗及随访流程化和规范化，对每个病例进行精准诊断、精确治疗，用最合理的资源和最优质的服务，保证医疗治疗和安全。我们希望通过对输卵管妊娠诊治过程中常见问题的阐述，进一步增加大家对该疾病的重视程度，尽快制定符合中国国情的输卵管妊娠诊治指南，从而提高对该病的诊治水平。（参考文献略）