本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2019年4月第35卷 第4期
姓名：漆洪波，段 然
单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科、重庆市高危妊娠诊治中心
关键词
关键词：持续胎心监护；胎儿心率；胎儿宫内状况；分娩
人类正常产程中，节律性的、强有力的宫缩会导致间断性的胎儿供氧中断。绝大多数胎儿可以耐受分娩这一过程，但仍有一小部分胎儿会在产程中因这种间断性供氧中断发生严重缺氧，出现缺氧性损伤甚至死亡。产程中应用持续胎心监护（cardiotocography，CTG）可评估胎儿氧合情况，可能有助于判断氧供中断的频率、持续时间以及严重程度。当持续CTG提示胎儿处于危险状况时，通过宫内复苏或立即分娩，也许可以预防胎儿严重损伤或死亡。
CTG在临床的应用已有四十多年，其最早使用于高危妊娠产妇，但随后逐渐被应用于几乎所有产妇。CTG的广泛使用使临床实践发生了改变，人们也对在产程中常规使用持续CTG监测胎儿状态的价值较为关注。
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目前持续CTG在产程监测中的应用
根据美国妇产科医师协会（AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的推荐，无论是低危还是高危产妇，产程中均可使用CTG进行胎心监测。对于低危产妇，第一产程中，至少每30 min评估1次，第二产程至少每15 min评估1次；对于高危产妇，第一产程至少每15 min评估1次，第二产程中至少每5 min评估1次［1］。对于高危孕妇，考虑到胎儿储备能力差，较正常胎儿难以耐受间断缺氧这一过程，部分临床医师倾向于产程中进行持续CTG。对于低危孕妇，进入产房时会使用CTG进行20～30 min的评估，当此次监测发现胎心异常时，则进行持续CTG监测。无论低危还是高危孕妇，产程中胎心监护的使用频率较高、评估间隔时间较短，而且考虑到胎儿宫内状况可能突然变化，因此部分医师对产程中的所有孕妇均进行持续CTG。基于上述这些因素，实际上，持续CTG在产程中的应用较指南推荐更为广泛。
在产时胎心率图形的定义尚未达成共识之前，CTG就已经引入了临床并开始使用。这一现象导致了胎心率图形的描述和解读方面出现了很大的偏差。美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）在1995和1996年推出了“标准而明确的胎心率波形定义”，但临床工作者对电子胎心监护（electronicfetal monitoring，EFM）图形的解释仍然存在差异。因此，2008年ACOG、母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）和NICHD组织召开了一次研讨会，这次研讨会中对胎心率的解释给出了明确的标准，并且提出了产时CTG的三级分类系统［2］，这种分类系统在全世界已经被广泛采用。Ⅰ类胎心监护是正常的，表示观察期间不存在缺氧或代谢性酸血症，常规监护即可。Ⅲ类胎心监护是不正常的，这一结果与胎儿缺氧性酸血症的风险增加有关，因此在进行宫内复苏的同时，应该考虑立即分娩。而Ⅱ类包括不能判读为Ⅰ类和Ⅲ类的其他所有CTG图形，在进行宫内复苏的同时继续持续CTG，若转变为Ⅰ类或Ⅲ类监护图形则按照该类图形处理原则处理；但若仍为Ⅱ类图形，并没有统一的处理原则或管理流程，产科医生应根据临床情况及其他评估方法来判定胎儿有无缺氧。
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持续CTG是监测胎儿状况的最佳方法吗？
为更好地评估胎儿宫内状况，其他一些监护技术也在不断地进行尝试，比如胎儿头皮血pH值与乳酸的测定、胎儿脉搏血氧测定、电脑分析胎心率及胎儿心电图的ST段分析等。但这些评估手段或是处于研究阶段，或是未显示出临床有效性，或是难以操作并可导致孕妇不适，并没有广泛应用。因此，各大指南推荐并广泛应用的产时监测手段为CTG及间歇胎心听诊（intermittentauscultation，IA）。
IA是使用胎心听诊器或超声多普勒直接听诊胎心。在CTG广泛应用于临床之前，IA是监测胎儿宫内状况的重要手段。对既往文献研究后认为，IA可以有效监护胎儿宫内状况。目前系统性回顾研究认为，在监测胎儿宫内状况方面，CTG与IA的有效性相当。但笔者认为，持续性CTG仍具有一些独有的优势。
2.1 胎心率监测方面 胎心率的变异是胎儿交感与副交感神经交互作用的结果［3］。基线中度变异能可靠判断在观察期间，胎儿不存在持续性缺氧损伤和代谢性酸中毒。Ⅰ类及Ⅲ类图形的判读标准中均把胎心率基线变异的评估作为重要指标，由此可见，胎心率的基线变异程度是评估胎儿宫内状况的重要指标。CTG能精确记录胎心率的变异情况，而IA仅能记录胎儿心率次数，无法通过听诊了解胎心率的变异情况。当氧合中断的程度足以导致严重低氧血症和代谢性酸血症时，宫缩时缺氧可直接导致心肌抑制并出现晚期减速［4］。当判断胎心率的下降是否为晚期减速时，需结合宫缩。CTG的宫压探头可准确描记宫缩起始及其峰值，结合即时胎心率变化，可较容易判断胎心减速类型。使用IA时，操作者可将手触摸孕妇的腹部感知并记录子宫收缩，但这种操作方式难以准确判断减速类型。此外，持续CTG为机器对即时胎心及宫缩的客观记录，使不同的医务工作者可以随时对产程中某个时间段的监护图形进行回顾、判读、分析；但对于IA，即便记录了胎心减速的类型，当我们回顾病历时也无法评估当时操作者对减速类型的判断是否准确，因此含有许多主观因素，存在人为误差。总之，与IA相比，持续CTG能够精确且客观地记录胎心参数，可连续记录胎心率和宫缩情况，更加容易发现胎心率的异常，并且在分娩过程中可以随时查阅、重复评估。如果发生了不良分娩结局，持续CTG可以向孕妇提供更多咨询。应对医疗诉讼时，持续CTG图形比IA记录更具有说服力。
2.2 实际应用方面 虽然应用多年，但是IA并没有制定标准化方案，也没有研究表明某一种听诊方案为最佳方案。2018年WHO“产时管理改进分娩体验”的推荐建议中给出了一个标准听诊方案［5］：第一产程活跃期每15～30 min听诊1次，第二产程每5 min听诊1次；每次听诊时间至少1 min，如果听诊期间胎心率不在正常范围，需延长听诊时间。如此频繁的胎心听诊，要求要有足够数量的医务人员进行胎心监测。实际上，如果IA对胎儿进行宫内评估，需要一位护士对应一位产妇对其进行护理，将导致极高的人力成本。这种护理方式在某些机构可以实现，但对于大多数医院的产科病房来说不切实际。若使用持续CTG评估胎儿宫内状况，接受过胎心监护解读培训的医务人员可以很好地胜任这一项工作。持续CTG不但监测的时间范围更广，对人员配备的要求更低。
2.3 胎儿状况评估方面 CTG的阴性预测值极高，可达99%。当CTG图形正常时几乎可以完全排除胎儿监测时存在明显的代谢性酸血症或正在发生胎儿缺氧性损伤。CTG极高的阴性预测值可使多数患者和临床医师打消顾虑。而IA听诊并没有这一优势。
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目前对于持续CTG的争议
通过记录胎心率的变化，识别出可能与胎儿氧合不足有关的特征性图形，可能有助于及时采取干预措施，降低缺氧性损伤和死亡的可能，这是支持产时使用CTG的理由。虽然目前几乎所有学会的指南均建议或赞同在产时进行胎心监测，但这一做法很大程度上是基于专家意见。随着循证医学引入临床实践，有关产程使用持续CTG也带来颇多的争议。目前没有比较使用与不使用产时CTG效果的随机对照试验，现有的一些研究结论均来自于对持续CTG和IA进行比较的试验。2017年的一项系统评价纳入了13项随机试验，共37 000例妊娠（包含高危及低危），对产程中持续CTG与IA进行了比较，认为持续CTG与IA在改善围产结局方面没有统计学差异，持续CTG导致因监测图形异常或酸中毒而实施的阴道助产及剖宫产增多有统计学差异［6］。这些结论引发了进一步思考。
3.1 持续CTG是否能改善围产结局 产程中胎儿死亡是罕见事件，也许持续CTG在某种程度上确实能降低围产儿死亡，但很难在统计学上证实死亡率的下降具有意义。实际上，期望现代产科临床中的任何产程中干预措施可以减少围产儿死亡率是不现实的。对于脑瘫，目前较统一的观点是多由产前（而非产时）事件引起的，因此产时干预措施不太可能与脑瘫的发生有关［3］。系统评价发现，CTG可以减少新生儿癫痫发作，但因部分新生儿癫痫随访至青春期时总体智力正常，所以认为似乎没有远期影响。这一结论并不严谨，需要对这部分新生儿进行更全面的长期随访，包括更细致的神经或心理评估。此外，在多数纳入的随机试验中，当IA发现异常时，需要改为持续CTG，单独利用IA处理异常胎心是否比持续CTG更加安全，尚未确定。
3.2 持续CTG是否增加剖宫产及阴道手术产率 根据该系统评价纳入的13项RCT，可以发现年代较久远的试验显示持续CTG的病例中剖宫产率显著增高。与远期试验相比，近期试验纳入的病例数明显更多，但没有一项显示持续CTG与IA之间的剖宫产率或阴道手术产率的差异具有统计学意义。胎心监护的阴性预测值很高，但同时，其阳性预测值低，假阳性率也很高。胎心基线的良好变异及胎心加速提示在观察期间胎儿不存在缺氧或代谢性酸血症。但当加速或基线变异不达标或者不存在时，不能肯定胎儿存在缺氧或代谢性酸血症。因为胎儿睡眠周期、药物、极早产或本身已经存在神经损伤这些因素均可导致该类图形出现。晚期减速和变异减速均与胎儿氧合中断有关，但这种胎儿氧合中断的程度是否足以导致严重低氧血症和代谢性酸血症，是否需要立即终止妊娠，仍无法确定。传统观念认为持续CTG会增加剖宫产率及阴道手术产率，但随着对监护图形解读分析与处理不断完善，以及监测技术与临床经验的提高，持续CTG对剖宫产和阴道手术产的影响会逐渐降低。
3.3 应用持续CTG面临的一些其他问题 持续CTG可能会让孕妇和家属相信围产儿死亡和神经系统损伤均可以避免，会给医生一种虚假的安全感。但2012年一份综合了专家意见的研究报告中也指出［7］，持续CTG提供了产程中“胎儿可能存在异常”的证据，使临床医师更容易受到批评和潜在的诉讼。此外持续CTG可能对孕妇有负面的影响。在进行持续监护时，孕妇的活动范围被限制在胎心监护仪周围。为了防止多普勒探头移位影响胎心图形记录，孕妇甚至可能以卧位或坐位限制在待产床上。这种限制导致了分娩中一些有益于孕妇或产程进展的措施的使用，比如自由体位、自由活动等。同时这种长时间几乎不间断的监护给孕妇传达一种分娩过程非常危险的印象，增加产程中的心理压力。持续CTG的这种模式使医务工作者的注意力从孕妇身上转移开，集中于关注CTG图形。WHO在产时管理改善分娩体验推荐中表示，大部分孕妇期望得到医务人员的人性化照护而不是“面对冷冰冰的机器”。
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持续CTG的未来发展
4.1 对未定义的胎心率图形的进一步研究 临床中我们可能会遇到NICHD尚未定义的一些术语和概念。比如漂移基线、λ波形、非典型变异减速（伴有晚期减速特征的变异减速、变异减速后胎心率过高等）等，这些图形的生理基础、出现图形的机制以及临床意义尚不明确，如何解读这些胎心率图形，有待进一步研究。
4.2 对于Ⅱ类胎心图形进一步细化 产时持续CTG使用三级分类系统，其中Ⅱ类CTG包含无法被判读为Ⅰ类及Ⅲ类的其他所有监护图形。Ⅱ类CTG中，不同类型的图形提示发展为胎儿酸中毒的可能性变化很大。Ⅱ类胎心监护的图形在产程中比较常见（约84%的产程中某个时刻可以观察到）［8］，而且可能长时间保持稳定（不转变为Ⅰ类或Ⅲ类），因此出现此类图形的妊娠最难评估和处理。Ⅱ类胎心监护图形尚没有具体的规范化处理流程［9］。不同的医师、甚至同一个医师在不同的时候，对同样的Ⅱ类胎心监护的处理不一致。一般来说，如果Ⅱ类图形存在加速，提示胎儿酸碱状态正常，没有立即分娩的必要。但变异缺失不伴有减速、长时间减速而不伴有变异缺失、不伴无变异和无加速的晚期减速这些图形该如何评估，将是我们未来研究的重点。目前已有相关研究的报道，如产程中CTG的五级分类系统［10］、风险评估计算器或是其他分类方法，但临床尚未充分验证。
4.3 CTG与其他胎儿状况监测手段相结合 目前CTG主要缺点是假阳性率高，即便是最异常的CTG波形预测新生儿并发症也很有限。评估胎儿状况的其他技术在不断的尝试，包括前面提到的胎儿脉冲血氧度监测、经腹胎儿心电图、胎儿心电图P-R间期及ST段分析［11］。根据目前数据，这些技术对胎儿宫内状况评估帮助较少。未来可将CTG与这些监测手段结合使用，以期降低单独使用CTG的假阳性率。是否可行，尚需循证证据论证。
4.4 持续CTG在产程中的限制性使用 目前临床普遍存在对持续CTG的滥用。如果产妇CTG为Ⅰ类，该孕妇并不能够从持续监护中获益。对孕妇活动的限制，对其心理带来的巨大压力，将会带来负面影响。部分孕妇描述这种持续CTG“难以忍受”，甚至有研究发现，持续CTG的孕妇对镇痛分娩的需求更大。持续CTG在产程中应该限制性使用，低危且CTG图形正常的产妇，建议使用间断CTG。同时也应该告知所有人：CTG具有局限性，事实证明持续CTG并不能可靠地预测胎儿或新生儿代谢性酸血症、新生儿脑病或脑瘫。产科医师不能因为追求虚假的安全感而对所有产妇进行持续CTG。
4.5 新技术在持续CTG中的应用 持续CTG对产妇活动的限制有望通过移动式胎心监测仪得到解决。移动式的探头使得孕妇能够自由选择喜欢的体位，不用长时间被束缚在待产床上［12］。但移动式胎心监护会不会带来其他的一些问题，有待在临床广泛应用后进行研究。持续CTG所记录的图形虽然是客观的，但是对图形的判读及解释却受主观影响，未来可以尝试使用人工智能协助判读CTG图形，减少主观因素带来的误差。同样也减少因图形判读不一致带来的争议及潜在诉讼。
持续CTG在临床应用了四十多年，因为该技术独有的优点，极高的阴性预测值，目前已被广泛接受，短期内不太可能有其他监护技术取代它的位置。但其较高的假阳性率、图形判读的不一致、评估胎儿缺氧或代谢性酸血症的不可靠使得我们需要对复杂多变的CTG图形进行深入的研究。
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