北京大学第一医院 妇产科
江路 杨慧霞 供稿
2019年3月，美国妇产科医师学会（ACOG）发布了第207号实践简报“妊娠期血小板减少症”替换2016年9月发布的第166号版本以作更新[1]。本文就其中热点问题及更新内容做简要介绍。
1. 如何确定妊娠期血小板减少症的诊断标准？
关于妊娠期血小板减少症的诊断尚无统一标准，国内常用100 x 109/L作为诊断界值，而本指南沿用了上一版指南150 x 109/L的诊断标准。2018年《新英格兰杂志》发表的一项在美国进行的大型回顾性病例对照研究表明，分娩时，无妊娠相关并发症的孕妇中9.9%血小板计数低于150 x 109/L，而在妊娠期和分娩期间这部分孕妇仅有1.0% 低于100 x 109/L；作为对照，在合并其他妊娠相关并发症的人群中，妊娠和分娩期间血小板计数低于150 x 109/L或100 x 109/L的发生率都更高（分别为11.9%和2.3%）。[2]
2. 发现孕妇血小板减少时应做哪些诊断检查？
妊娠期间血小板减少最常见的病因是妊娠特发性血小板减少症，占所有病因的80%。一旦发现孕妇妊娠期血小板减少，应详细询问患者病史、家族史及用药史，进行体格检查（重点关注血压、是否有脾肿大等），并结合病毒血清学和相关实验室检查，例如：全血细胞计数、外周血涂片、骨髓活检、循环血小板抗体等，进行鉴别诊断。
3. 妊娠期血小板减少症应该如何治疗？
具有自身免疫基础的妊娠期血小板减少症主包括两大类：母体原发性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP）和胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症(fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia，FNAIT)。
对于考虑为ITP的孕妇，治疗指征包括：出现出血症状和血小板计数＜30 x 109/L。而ITP分娩或手术干预时需考虑相关的出血风险，建议剖宫产前血小板计数不低于50 x 109/L，进行区域麻醉前血小板水平不低于70 x 109/L。
对于ITP的药物治疗是本指南的一个重点。单用糖皮质激素和/或静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)是目前推荐的一线治疗方案。当一线治疗失败时，可以选择脾切除术。只有当发生危及生命的大出血或者紧急手术前，才考虑进行血小板输注。不推荐使用一些细胞毒性药物（环磷酰胺或长春新碱）、抗D免疫球蛋白和免疫抑制剂（硫唑嘌呤或利妥昔单抗）等作为替代治疗，因其尚未获得孕期使用的充分评估，可能对胎儿有潜在不良影响。
4. 自身免疫相关血小板减少症有哪些胎儿-新生儿相关风险？
4.1 ITP孕妇的胎儿或新生儿相关风险
ITP孕妇其胎儿或新生儿颅内出血并不多见。对于ITP引起的血小板减少的孕妇，尚无证据证明剖宫产相比阴道分娩能降低胎儿出血风险，但应尽量避免使用胎儿头皮电极和胎头负压吸引等增加胎儿出血风险的操作。鉴于发生新生儿严重出血的风险非常低，妊娠合并ITP的分娩方式仅应根据产科因素来决定。通常来说，即使孕妇诊断ITP，也无需测定胎儿的血小板水平。在胎儿娩出后，应进行脐静脉穿刺确定新生儿脐带血血小板水平。在确定新生儿的血小板水平后，再考虑是否进行新生儿肌肉注射（如维生素K）或包皮环切等手术操作。
4.2 如何评估及处理胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症
FNAIT是由于含父源性血小板特异性抗原(Human platelet antigen，HPA) 的胎儿血小板刺激母体产生抗胎儿HPA 抗体，该抗体经过胎盘进入胎儿体内破坏胎儿血小板，从而引起胎儿或新生儿血小板减少。约80%的FNAIT是由HPA-1a介导的。[3]当出现不明原因的胎儿或新生儿血小板减少、出血或超声提示颅内出血时，应考虑FNAIT。
产科治疗妊娠合并FNAIT的首要目标是预防胎儿颅内出血及其相关并发症。基于胎儿颅内出血有复发风险，目前指南推荐应尽早开始经验性治疗，即注射IVIG联合口服泼尼松，并结合患者病史、孕妇的抗血小板抗体和胎儿细胞上相应的血小板抗原水平进行。对于计划阴道分娩的孕妇，建议等到孕32周再进行胎儿脐带血穿刺取样测量胎儿血小板计数。胎儿血小板计数大于50 x 109/L时可以尝试阴道分娩，如低于50 x 109/L，建议行剖宫产终止妊娠。
5、循证医学推荐：
下列建议和结论是基于有限的或者不一致的科学证据提出的（B级证据）：
1. 无出血史的孕妇出现无症状的血小板减少，且计数在（100~149） x 109/L，通常是由妊娠特发性血小板减少症造成的。
2. 由于新生儿严重出血的风险很低，建议原发性免疫性血小板减少症孕妇的分娩方式应依据产科因素决定。
下列建议和结论是基于共识和专家意见提出的（C级证据）：
1. 共识及指南建议在大型手术之前对孕妇血小板输注至计数大于50 x 109/L。
2. 如孕妇血小板计数≥70 x 109/L且水平稳定，无其他获得性或先天性出血性疾病、血小板功能正常、未接受任何抗凝或抗血小板治疗，则可以考虑硬膜外麻醉或腰麻，且硬膜外血肿发生率非常低。
3. 如果出现不明原因的胎儿或新生儿血小板减少、出血或超声结果提示颅内出血，应考虑为胎儿/新生儿同种免疫性血小板减少症。
稿件审校、微信编辑：张馨月
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