直播回顾｜“约会”刘梅林教授，解析老年高血压的诊断与治疗中国专家共识

与中青年患者相比，相同程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。因此，老年高血压的诊治存在特殊性。12月13日（周三），“相约星期三”特邀请了《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》（以下简称“共识”）执笔北京大学第一医院的刘梅林教授为我们带来对该共识的要点解读，以及共识不断强调的应重视群体特征和治疗措施的个体化的缘由。

来源丨医学界心血管频道

由于老年人高血压的发病机制及临床表现都存在特殊性，所以《共识》强调老年人降压治疗目标是，保护靶器官，最大限度降低心血管事件和死亡风险；具体的血压目标则应控制在150/90 mmHg，如果患者能够耐受可将血压降至140/90 mmHg。

针对合并有心、脑、肾等靶器官损害的老年高血压患者，《共识》提倡以个体化、分级达标的治疗策略为主，刘教授强调，即对老年患者安全、无害的个体化治疗方案——

· 首先将血压降低至＜150/90 mmHg，如果患者能够良好耐受，可继续降低至＜140/90 mmHg；

· 对于＜80岁且健康状况良好，并能耐受降压治疗的患者，其血压应＜130/80 mmHg；而≥80岁的高龄患者，则应＜140/90 mmHg。

· 《共识》还给出了老年高血压的诊治流程，供临床借鉴。

老年高血压诊治流程

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什么才是老年高血压治疗的理想降压药物？

我们知道，合理选择降压药物有利于提高血压达标率，同时降低心血管病的患病率及死亡率，还能预防靶器官损害，例如卒中、冠心病、心衰和肾功能不全等。

刘教授为我们列举了三大原则：首先，平稳、有效降压；其次，安全性好，不良反应少；第三，服用简便，依从性好。

《共识》将目前市面上常见的钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）以及β受体阻滞剂均归为老年高血压初始治疗可供选择的药物种类，但也同时强调了应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病以及心脑血管病等危险因素而进行个体化选择。

此外，降压药物联合治疗也是临床常用的治疗策略。针对老年群体，往往单药常规剂量无法使降压达标，而根据患者个体特点选择不同作用机制的降压药物，便可协同增效，降压达标的同时减少不良反应发生。固定复方制剂也有助于提高患者服药的依从性。

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如何使用β受体阻滞剂？

刘教授指出，近年来国外一些指南已经将β受体阻滞剂排除到一线治疗药物之外，但对于老年高血压患者而言，β受体阻滞剂其实仍具有其一定的应用地位，主要体现在老年高血压合并冠心病以及慢性心力衰竭（特指稳定、慢性心功能不全）这两部分人群之中，通过逐步递增β受体阻滞剂的剂量，以达到有效保护心脏的功能。

β受体阻滞剂显著降低高血压伴心衰患者的全因死亡率有着明确的临床证据：MERIT-HF研究的亚组分析结果显示，应用美托洛尔控释片/缓释片组较安慰剂组，仅随访1年，便可明显观察到全因死亡率的降低（达39%）。MAPHY研究结果亦证实，美托洛尔缓释片显著降低高血压患者死亡风险达22%，降低猝死风险达30%。

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老年高血压患者血压到底应该降至多低？

《共识》中对高龄以及虚弱老年患者的血药目标给出了明确规定。

■ 高龄老年患者的降压治疗

80岁或以上老年人定义为高龄老年人。高龄老年人群，如果健康状态良好，建议将血压控制在150/90 mmHg以内，如果患者能够耐受，可降至<140/90 mmHg。

由于高龄患者常合并多种疾病并联合使用多种药物，临床表现复杂，容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。

高龄患者选择降压药物应更谨慎，从小剂量开始，尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压波动，警惕体位性低血压与餐后低血压，根据患者对降压药的反应调整剂量或种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、心绞痛等心、脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量并寻找可能的诱因。

■ 虚弱患者的降压治疗

老年人虚弱的定义尚不统一，一般是指具备以下3项或以上临床特征：一年内不明原因体重减轻≥5 kg；自觉疲乏无力；握力降低；行走速度慢；体力活动下降。

老年人在启动降压治疗前，应评估衰弱状态后确定个体化治疗方案。对于虚弱的老年人，应根据综合评估结果确定降压治疗方案，部分患者需维持较高的血压以保证组织器官的灌注，应避免血压过低和血压波动过大。

最后，刘教授还提倡，针对老年高血压患者的治疗，应关注特殊人群在特殊背景下降压药物的调整，并借鉴《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》中内容，使更多患者获益。

专家简介

刘梅林教授

 

刘梅林，教授，主任医师，博士生导师，工作于北京大学第一医院

 

1984年毕业于北京医学院（现北京大学医学部）医学专业。1997年6月至1998年7月在香港葛量洪医院（Grantham Hospital）学习冠心病介入治疗技术。1999年9月至2002年12月在瑞典乌普萨拉大学（Uppsala University）从事脂代谢及抗氧化剂与心血管疾病临床及发病机制研究，2002年12月获乌普萨拉大学医学博士学位。

现任中国医师协会心血管内科医师分会常委、副会长，中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员、总干事，中华医学会心血管病学分会常委，北京医学会心血管专业委员会副主任委员，中国老年医学会高血压分会副会长。为中华医学会心血管分会专家会员、美国心脏病学学院专家会员（FACC），欧洲心脏病学会专家会员（FESC)，中国老年学和老年医学学会理事，中国高血压联盟理事。

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