晨间高血压可能是心血管事件发生和血压管理的关键因素，一定要重视！
来源 | 医学界心血管频道
晨间血压水平，心血管事件风险新信号
图1：研究题图
缺血性卒中和冠脉事件常于晨间发生，相应的，血压也通常在早晨达到高峰。这种平行现象提示，晨间高血压可能对心血管事件风险有着重要的影响。日本的一项前瞻性观察性研究表明，晨间血压升高与卒中的发生呈正相关[1]，且这一结论得到了绝大多数后续研究的证实。
基于此，2018年公布的《晨间高血压的管理：亚洲专家组的共识声明》（以下简称共识）[2]将“晨间”这一概念定义为6:00~10:00。但由于中国地域辽阔，横跨多个时区，相应的，中国东部的“晨间”应提前1小时，而西部则应延后1～2小时。在此基础上，晨间高血压被定义为动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）的晨间血压≥135/85 mmHg。
图2：晨间高血压评估标准
《共识》特别强调，所有高血压患者都应评估晨间血压，且如果晨间诊室血压≥140/90 mmHg，则应优选ABPM、次选HBPM进一步确定和诊断晨间高血压。此外，《2014日本高血压学会高血压管理指南》曾将隐匿性晨间高血压定义为晨间动态血压或家庭血压升高（≥135/85 mmHg）而诊室血压正常（<140/90 mmHg）。
生活与用药，影响晨间血压的因素
目前，晨间高血压的病理生理机制尚不完全清楚，有研究认为其重要病因可能包括交感神经系统的激活和饮食中盐的摄入。同时，抗高血压药物使用不当也有可能是晨间高血压不受控制的原因，具体来说，包括使用短效或中效药物、剂量不足以及联合用药使用不当等。
失控的隐匿性晨间高血压
在未经治疗的人群中，隐匿性晨间高血压患病率和风险的数据尚不完备，但隐匿性晨间高血压患者事实上并不罕见。Hisayama研究（n = 2915）得出的结论表明，隐匿性高血压的患病率为21.9%[3]，而在Ohasama研究中（n = 812），这一数字为7％[4]。
无法控制的晨间高血压十分常见，而无论患者的诊室血压水平如何，晨间高血压均会显著提高心血管事件的发生风险。J-HOP研究显示，与晨间HBPM已控制者（<135 mmHg, n = 1958）相比，血压未控制者（≥135 mmHg, n= 2320）的卒中风险显著升高（HR 2.45～6.52）[5]。
24h控压才是硬道理
虽然ABPM指南等均强调了晨间血压或晨间高血压的重要性，但都没有针对晨间高血压的治疗制定策略。
欧洲高血压学会动态血压监测指南（2014）的血压控制策略指出[6]，长效药物、全剂量或最大剂量、联合用药策略，可以改善晨间血压控制不佳的现状。与短效或中效药物相比，长效降压药物在24小时的血压控制方面有着明显的优势。而日本高血压学会高血压管理指南（2014）建议[7]，无论在单药、双药还是多药联合治疗方面，也做出了最大剂量或全剂量的推荐。
当选择短效或中效降压药物时，多次、分次给药，或在特定时间给药的方式，可能会增加其在特定时间的作用，或延长药效的持续时间。然而，当使用高剂量或全剂量和长效降压药物的适当组合时，分次给药或定时给药的策略的有效性，目前尚无定论。
在欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会动脉高血压管理指南推荐的降压药物中[8]，奥美沙坦等药物的生物半衰期较长，降压作用的持续时间也较长，能够满足长期安全使用的需求，可能更有力地把握患者医源性清晨血压控制不佳的情况，为防治心脑血管疾病提供更佳方案。
专家点评
北京电力医院颜素娟
预防心脑血管疾病，关注晨间高血压
人体在清晨6-8点血压水平要比其他时段高20%。此后大量研究证实人在清晨心肌梗死(简称心梗)的几率比其他时段高40%，而脑梗死、脑出血的几率比其他时段高约50%，出现心绞痛、短阵性脑缺血的几率也比其他时间高的多。而非常遗憾的是，我们在临床上看到好多患者清晨高血压，控制率还不到一半。因此，中老年人群有必要重点关注晨间高血压的变化，预防心脑血管疾病。
我们关注晨间高血压，重点关注以下几个问题，第一是我们什么时候需要开始降压治疗，第二是血压降低到什么水平为好，第三是用什么药。首先，广义上来说，只要清晨家庭血压测量平均值≥135/85 mmHg和/或诊室血压≥140/90 mmHg，即可诊断清晨高血压，而无论其他时段的血压水平是否高于正常。采取这个标准作为识别晨间高血压的原因是因为这个范围内的高血压病更加广泛的损害心脑等靶器官，而且容易被患者忽视。
那么，临床我们究竟选择什么样的药物降压治疗合适呢？作为长期服药的选择来看，使用半衰期长、真正长效每日一次服药能够控制24小时的血压药物，氨氯地平、奥美沙坦等药物能够避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳。同时，使用安全可以长期坚持使用并能够控制每一个24小时血压的药物，能较好提高患者的治疗依从性。最后，我们认为使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。
南方医院王玉筵
适当剂量地长效降压，控制晨间高血压
在清晨时段，从睡眠到觉醒过程中血压呈上升趋势，生理情况下，觉醒时血压通常比睡眠时增加10%~20%。虽然多个高血压指南都强调了晨间血压管理的重要性，但是没有一个指南特别提出针对晨间高血压的治疗手段。晨间高血压可能是心血管事件发生和高血压管理的关键因素。
对于晨间血压升高，需要更多证据来证明其在高血压管理中的临床有效性。早晨被掩盖的高血压以及其他形式的隐性高血压需要更多的研究。早晨血压监测是一种临床相关的概念，需要通过定义和治疗晨间高血压来治疗高血压和预防心血管并发症。
由于抗高血压药物通常在早晨服用，因此在波谷效应时间内不受控制的晨间血压可能是抗高血压药物选择不充分的一个标志，例如使用短效或中效药物，药物用药不足，或者无用或使用不足的联合治疗。为了改善高血压的治疗，特别是控制晨间高血压，应该使用长效降压药物。
航天中心医院陈传军
长效降压药更稳定安全
缺血性卒中和冠脉事件常常发生于清晨，而血压也常常在早晨达到高峰。这种平行现象提示清晨高血压可能对心血管事件的发生特别重要。日本的一项前瞻性观察性研究首先证实，早晨血压升高与卒中发生相关。这一发现得到了绝大多数（但不是全部）后续研究的证实。
由于种族差异，亚洲人更容易出现清晨高血压且控制不佳。本共识中的清晨高血压包括但不限于隐匿性清晨高血压。2014日本高血压学会高血压管理指南将隐匿性清晨高血压定义为清晨动态血压或家庭血压升高（≥135/85 mmHg）而诊室血压正常（<140/90 mmHg）。
清晨高血压的病理生理机制尚不完全清除，主要原因可能是交感神经系统激活。饮食中盐摄入也可能是加重清晨血压升高的重要因素。临床研究发现，高盐饮食增加了盐敏感性高血压患者的清晨血压。在接受治疗的高血压患者中，抗高血压药物使用不当可能是清晨高血压不受控制的原因，包括使用短效或中效药物、剂量不足以及联合用药使用不足。
在未经治疗的人群中，隐匿性清晨高血压患病率和风险的数据有限。隐匿性清晨高血压可能并不罕见。Ohasama研究（n = 812）中，隐匿性清晨高血压（清晨诊室血压<140/90mmHg，家庭血压≥135/85 mmHg）的患病率为7%。Hisayama研究（n = 2915）中，隐匿性高血压的患病率为21.9%。有证据表明，未控制的清晨高血压常见，这样的患者心血管风险较高。无论诊室血压水平如何，清晨高血压患者的心血管事件风险均显著升高。J-HOP研究显示，与清晨家庭血压已控制者（<135 mmHg, n = 1958）相比，血压未控制者（≥135 mmHg, n = 2320）的卒中风险升高（HR2.45～6.52）。
目前指南推荐的血压控制策略中，长效药物、全剂量或最大剂量以及联合用药策略，可以改善清晨血压控制。与短效或中效药物相比，长效降压药在24小时血压控制方面有明显的优势。其中，奥美沙坦作为强效降压药物，非常不错。
参考文献:
1.Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morningsurge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovasculardisease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation.2003;107:1401-1406.
2.Management of morning hypertension: a consensusstatement of an Asian expert panel. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jan 16.
3.Fukuhara M, Arima H, Ninomiya T, et al.White-coat and masked hypertension are associated with carotid atherosclerosisin a general population: the Hisayama study. Stroke. 2013;44:1512-1517.
4.Hara A, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Detection ofcarotid atherosclerosis in individuals with masked hypertension and white-coathypertension by self-measured blood pressure at home: the Ohasama study. J Hypertens.2007;25:321-327.
5.Hoshide S, Yano Y, Haimoto H, et al. J-HOP StudyGroup. Morning and evening home blood pressure and risks of incident stroke andcoronary artery disease in the Japanese general practice population: the JapanMorning Surge-Home Blood Pressure Study. Hypertension.2016;68:54-61.
6.Parati G, Stergiou G, O’Brien E, et al. European Society of Hypertension WorkingGroup on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension practiceguidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens.2014;32:1359-1366.
7.Shimamoto K, Ando K, Fujita T, et al; JapaneseSociety of Hypertension Committee for Guidelines for the Management of Hypertension.The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management ofHypertension (JSH 2014). Hypertens Res.2014;37:253-390.
8.2013 ESH/ESC Guidelines for the management ofarterial hypertension.European Heart Journal，2013-06-14.
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