不要以为生活方式健康，就不需要降脂治疗！丨CVD一级预防

降血脂预防心血管疾病，不吃药、纯靠生活方式干预，真的够吗？

来源｜医学界心血管频道

小编最近在朋友圈转发了一条我界关于“他汀临床用药”的文章（强化他汀逆转AS斑块，降低心血管事件风险，助力ASCVD血脂管理），有许多非心血管专业的医生以及部分亲戚朋友留言问：体检查出血脂偏高，要想降下去，是不是吃药还不如靠加强锻炼、注意控制饮食呀？

 

目前，临床上对于生活方式健康但存在心血管疾病（cardiovascular disease，以下简称CVD）发生风险的人群，是否该用降脂药物降低风险仍不够明确。

为了破解这一迷思，来自加拿大的研究人员，通过HOPE-3（Heart Outcomes Prevention Evaluation）随机双盲对照试验，评估了降脂药物干预对生活方式健康但有CVD发生风险人群的影响。整个试验的分析结果发表在7月22日的《美国心脏协会杂志》（JAHA）上^[1]，或许能给出答案。

图1：加拿大研究人员将HOPE-3临床试验分析结果发表于JAHA

 

一、HOPE-3试验做了什么？

筛选受试者是有讲究的！

研究者从全球21个国家228家研究中心，筛选了12521例没有CVD但至少有1项CVD风险因素的人参与HOPE-3试验。试验采用了2×2析因设计。

这些受试者分别是年龄≥55岁的男性和年龄≥65岁的女性（其中至少有2项CVD风险因素的女性年龄选取为≥60岁），存在至少一项下述CVD风险因素：

 

• 腰臀比≥0.90（男）或0.85（女）；

• 早发冠心病家族史；

• 有吸烟史或正在吸烟；

• 空腹血糖受损或糖耐量受损或仅需饮食控制的糖尿病；

• 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度男性＜1 mmol/L（38.7 mg/dL）、女性＜1.3 mmol/L（50 mg/dl）；

• 轻度肾功能不全。

 

而肾功能不全者，确诊动脉粥样硬化性心血管病正在服用血管紧张素调节剂、氢氯噻嗪或他汀类药物者，预期寿命＜5年或对试验用药有禁忌证者等，均被排除。

此外值得一提的是，这个大队列里有6229例研究对象来自亚洲，占研究对象总数的一半。

 

研究人员对受试者做了4种健康生活方式因子的评估分类和记录，然后将受试者随机分成四组（如表1）：①瑞舒伐他汀（10mg，QD）VS坎地沙坦（16 mg，QD） 氢氯噻嗪（12.5mg， QD）；②瑞舒伐他汀（10mg，QD）VS安慰剂；③坎地沙坦（16 mg，QD） 氢氯噻嗪（12.5mg， QD）VS安慰剂；④安慰剂VS安慰剂；中位随访5.6年。

 

表1 健康生活方式的入组分配与评分

注：4种健康生活方式因子包括：不吸烟或戒烟超过1年；每周3.5小时以上中强度运动量（爬楼、快走、骑车等）；腰臀比理想（男性低于0.89，女性低于0.84）；以地中海饮食为主的健康饮食。每种健康生活方式因子各占1分。CH表示坎地沙坦 氢氯噻嗪。

研究第一主要复合终点为心血管相关死亡、非致死性心梗或非致死性卒中，第二主要复合终点在第一主要复合终点基础上增加了心力衰竭、心脏骤停复苏或血运重建。

生活方式健康的人群使用瑞舒伐他汀能预防CVD，相对风险降低23%！

本次发表于JAHA的HOPE-3试验分析，有哪些新看点呢？

（1）无论受试者的生活方式健康与否，单用瑞舒伐他汀，或联用坎地沙坦 氢氯噻嗪，与安慰剂组比较，对预防CVD风险，都是有益的。

 

• 总的来看，瑞舒伐他汀（10mg，QD）组，与安慰剂组相比，罹患CVD的RR降低了23%。

 

• 仔细解读该研究进一步发现，瑞舒伐他汀（10mg，QD）可以降低有≥2个健康生活方式的研究对象的CVD发病风险（HR： 0.74； 95% CI，0.62-0.90）和有＜2个健康生活方式的研究对象的CVD发病风险（HR：     0.79； 95% CI， 0.61-1.01）。

 

图2-1：随机用药与多种健康生活方式因子的心血管事件率[单位为：1000人-年（py）]。

注：根据年龄、性别、种族和教育情况调整危险比。R表示单用瑞舒伐他汀；CH表示坎地沙坦 氢氯噻嗪；CB表示联合治疗；P表示安慰剂。

 

• 联合治疗组（坎地沙坦 氢氯噻嗪联合瑞舒伐他汀）与安慰组相比，也有着如上类似的降低CVD风险的效果。也就是说，无论生活方式是否足够健康，单用瑞舒伐他汀或联用坎地沙坦 氢氯噻嗪，对预防CVD风险都是有益的。

 

图2-2

 

（2）坎地沙坦 氢氯噻嗪降CVD发生风险的效果获益，局限于生活方式不够健康即CVD发生风险较高的人群。

 

• 坎地沙坦（16 mg，QD） 氢氯噻嗪（12.5mg，QD）仅能降低有＜2个健康生活方式因子的研究对象的CVD发生风险（HR：0.78； 95% CI，0.11-1.00），对于≥2个的研究对象，坎地沙坦 氢氯噻嗪与安慰剂组无差别（HR:1.00；95% CI，0.83-1.20）。

 

• 在亚组分析中，坎地沙坦（16 mg，QD） 氢氯噻嗪（12.5mg，QD），与安慰剂相比，仅在收缩压≥143.5 mm Hg的受试者中效果明显（表3）。

二、HOPE-3试验为CVD一级预防策略再添砝码

关于他汀在CVD一级预防中的地位，临床尚存争议。对于血压和血脂正常、生活方式也相对健康但存在一般CVD风险水平的人群进行药物干预治疗能否获益，仍缺乏充分证据。正是因为这一背景，HOPE-3试验的数次结果十分引人瞩目。

其实早在2016年第65届美国心脏病学学会（ACC）年会上，研究人员就已公布了HOPE-3的早期试验结果，并在当期的《新英格兰医学杂志》（NEJM）上连发了三篇论文^[2-4]。

试验结果显示，对于未患CVD但存在发生风险的中危人群：

• 坎地沙坦（16 mg，QD） 氢氯噻嗪（12.5mg，QD）与安慰剂相比未能显著降低第一主要复合终点发生率（4.1% vs 4.4%，P=0.40）；两组第二主要复合终点无显著差异（4.9% vs 5.2%）。

 

• 参与者的基线平均总胆固醇和LDL-C水平分别为201.4 mg/dL和127.8 mg/dL；随访结束时，接受瑞舒伐他汀（10mg，QD）治疗受试者LDL-C降低34.6mg/dl（1.92mmol），与安慰剂组相比，LDL-C水平降低26.5%，复合主要CVD事件风险降低24%，其中卒中风险降低30%，心肌梗死风险降低35%。

 

• 与双安慰剂组相比，瑞舒伐他汀（10 mg，QD）联用坎地沙坦（16mg，QD） 氢氯噻嗪（12.5mg， QD），在降LDL-C的同时，还将SBP降低6 mm Hg。即降脂 降压联合治疗可使主要CVD事件风险降低约30%，其中卒中风险降低44%，心肌梗死风险降低45%。

 

• 但是单纯使用降压方案，不降脂，如果SBP低于143.5 mm Hg，不能降低生活方式健康人群的主要CVD发生风险。

可以看出，HOPE-3的两项降脂支研究，有力证实了在无CVD的中危风险人群中应用他汀进一步降低胆固醇水平能带来明显获益，研究结果也进一步支持胆固醇“低一些更好”的理念，对于心血管高危患者如此，对于中等危险水平的人群同样如此。William C. Cushman和David C. Goff, Jr.两位教授在NEJM的一篇随刊评论^[5]中指出，HOPE-3试验为他汀类药物用于CVD一级预防提供了新的证据支持。

 

本次新发表于JAHA的分析结论中提到，HOPE-3试验结束时，在降脂支线研究组中，23.7%的人永久停止服用瑞舒伐他汀，26.2%的人停止服用匹配的安慰剂；在降压支线研究组中，24.4%的人永久停止服用降压药，25.2%的人停止服用匹配的安慰剂。不论是继续坚持健康生活方式，还是健康生活方式因子愈发减少，受试者的服药依从性没有显著差异。

 

此外值得一提的是，HOPE-3试验结束时，排除过世的691人，研究人员发现仅有2%的受试者将4种健康生活方式坚持了下来；在试验进行时，他们并不清楚有26%的受试者未能坚持住，三分之一的受试者得分仅为1。

也就是说，无论生活方式是否足够健康，进一步降低胆固醇水平，预防CVD发生风险，有瑞舒伐他汀的加入能带来明显获益。

参考文献：

[1]GillesR. Dagenais, Hyejung Jung, et al. Effects of Lipid‐Lowering andAntihypertensive Treatments in Addition to Healthy Lifestyles in PrimaryPrevention: An Analysis of the HOPE‐3 Trial. Avalible at :https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.118.008918.

[2]YusufS, Bosch J, Dagenais G, et al. Cholesterol lowering in intermediate-riskpersons without cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine,2016, 374(21): 2021-2031.

[3]Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-pressure lowering inintermediate-risk persons without cardiovascular disease[J]. New EnglandJournal of Medicine, 2016, 374(21): 2009-2020.

[4]YusufS, Lonn E, Pais P, et al. Blood-pressure and cholesterol lowering in personswithout cardiovascular disease[J]. New England Journal of Medicine, 2016,374(21): 2032-2043.

[5]Cushman WC, Goff DC. More HOPE for prevention withstatins. New England Journal of Medicine, 2016, 374:2085-2087.DOI: 10.1056/NEJMe1603504.