大叶性肺炎，又称肺泡性肺炎，病理特征表现为肺泡内弥漫性纤维素渗出为主，病变通常累及肺大叶的全部或大部，主要病原体包括：肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、军团菌以及隐球菌。进入肺泡内的病原菌迅速生长繁殖并引发肺组织的变态反应，导致肺泡间隔毛细血管扩张（早期影像可有小叶间隔增厚等间质改变）、通透性升高，浆液和纤维蛋白原大量渗出并通过肺泡间孔（Cohn孔）向临近肺组织蔓延，波及部分或整个肺大叶，可同时或先后发生于两个或多个肺叶。
大叶性肺炎（灰色肝变样期）
肺泡腔内充满渗出的纤维素及中性粒细胞，箭头示相邻的肺泡腔内纤维素经肺泡间孔互相连接。（图片来源：病理学（人卫出版社））
病原体来源：空气吸入、血行播散、临近部位感染蔓延、上呼吸道定植菌的的误吸。临床工作中辨别病原体来源对诊疗工作至关重要，常见来源主要是气道和血流，血流播散入肺在影像上有相对特异的表现（一般为其他部位感染所致继发性肺炎，如常说的脓毒肺栓塞SPE），而本文主要阐述气道入肺所致原发性肺炎。注：空气吸入所致肺炎并不一定代表支气管肺炎，如原发性肺炎克雷伯菌肺炎为典型的肺泡性肺炎。
次级肺小叶：简称肺小叶，指小叶细支气管以远肺组织，是肺部最小解剖单位。普通CT不能显示肺小叶，但当小叶间隔增厚时可清晰勾勒出肺小叶的轮廓，肉眼可辨。
腺泡：终末细支气管（是最小的以导气为主要功能的小气道）以远肺组织，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡，由呼吸性细支气管（开始出现呼吸功能的小气道）供应。一个肺小叶含有大约3-25个腺泡。
腺泡结节：腺泡在CT上同样不显影，当腺泡由于炎性渗出，在CT上可见一个或多个大小约5mm、边缘模糊的结节样密度增高影，称为腺泡结节。腺泡结节的临床意义主要提示肺泡性肺炎。
典型腺泡结节
树芽征：小叶中央细支气管受病原体侵犯，管壁增厚，管腔被黏液、脓液或其他液体填充并扩张，形成CT上类似树枝发芽、大小约3mm的密度增高影，称为树芽征，一般提示支气管肺炎，又称小叶性肺炎，与腺泡结节存在本质上的区别。
典型树芽征
肺炎链球菌肺炎：教科书经典大叶性肺炎，也是社区获得性肺炎CAP常见病原体之一。影像特点：毛细血管由于炎症因素所致通透性增加，浆液和纤维蛋白原大量渗出并通过肺泡间孔（Cohn孔）蔓延，波及部分或整个肺大叶，可同时或先后发生于两个或多个肺叶。影像征象主要表现为：肺泡实变、磨玻璃密度影GGO、走形自然且直达胸膜下的支气管充气征，远处可以有腺泡结节存在。其他征象：叶间裂下坠、胸腔积液、坏死等。
肺炎克雷伯菌肺炎：原发性肺炎克雷伯菌肺炎即吸入性，影像特点与肺炎链球菌肺炎相似，表现为大叶性肺炎，常见于上叶后段，其他肺叶也可受累。病变内可有不规则透亮区，形成单个或多个空洞。因其渗出物黏稠而重，常见叶间裂下坠。其他征象：支气管充气征（通常为边缘支气管充气征，大片实变内由于黏稠的分泌物可致支气管充气征消失）、胸腔积液等。
军团菌肺炎：军团菌是引起肺泡性肺炎的病原体之一，因其是胞内菌，也可表现为间质性肺炎、淋巴结肿大。部分病人可有明显的胸腔积液。
肺隐球菌病：隐球菌属于真菌，不同于其他3个细菌，其既是肺泡性肺炎，也是肉芽肿性炎、坏死性炎，影像可表现为类似肺炎链球菌的肺泡实变以及真菌所致肉芽肿（单发、多发均可）、凝固性坏死。
寻龙分金看缠山：1.精确识别腺泡结节与树芽征（即口诀所说缠山，指环绕在主穴周围的其他山脉），是通过影像判断病原体的首要步骤。判定为腺泡结节，则需考虑主要累及肺泡的病原体，如本文所说肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、军团菌以及隐球菌；判定为树芽征，则需考虑小叶性肺炎，常见病原体主要包括葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等。2.根据影像其他征象、临床表现、实验室检查、鉴别诊断等进行综合分析，可准确地“寻龙分金”，最后明确病原体。
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