七夕“蹊跷/乞巧”遇碰撞
病例资料
微信群发言
王秀仙:
左侧纵隔占位，大量脂肪组织，其内多发斑片、结节样软组织，与邻近血管、心包分界清晰，无明显占位表现，强化明显，软组织内可见低密度纤维分隔，老年男性，无症状，考虑胸腺脂肪瘤（垂乳征）。鉴别胸腺脂肪肉瘤。
一切∮随缘:
右侧中后纵隔肿块，病变形态不规则，似多结节堆积，周围伴有环形脂肪密度，平扫密度尚均匀，增强后不均匀强化，部分强化明显，坏死不明显，周围淋巴结肿大，病变向左肺压迫，左肺体积缩小，左心室壁增厚，综合考虑:低度恶性，脂肪肉瘤，脂肪母细胞瘤，畸胎瘤(钙化没有)，鉴别脂肪沉积。
binby:
这个肿瘤生长跨度有点奇特，成分很混杂有强化，但侵袭性不强，似有包膜包裹，含脂，巨大，跨度非常大，有点跨胸腹腔的感觉，成分非常混杂，强化也很杂乱，但外有包膜边缘光滑清晰无侵犯，而且无症状，年纪又是中老年，肿块有种征象内外矛盾，与症状矛盾，呈现我很‘’丑‘’但很‘’温柔‘’的感觉，故考虑继发的，偏良性的病变，首选冬眠瘤；其次畸胎瘤。
必有路:
定位纵隔，含脂肪，脂肪肉瘤可能，这么大，没有钙化，畸胎瘤 错构瘤不怎么考虑，鉴别，冬眠瘤，髓样脂肪瘤
清欢:
纵隔左侧混杂密度肿块，大量脂肪密度、软组织密度，边界尚清晰，增强后软组织密度影渐进性强化明显，内可见点条状血管影。考虑脂肪肉瘤，鉴别胸腺脂肪瘤，血管平滑肌脂肪瘤。
空格:
临床无特异性。定位：左侧纵膈没问题，实性部分紧贴心缘，行走的血管看不出起源，左侧锁骨下动脉？影像特点：1 脂肪成分肯定增多，以成熟脂肪为主，部分脂肪浑浊，这点排除胸腺瘤？也排除无脂肪变化的淋巴瘤？2 实性部分分布于心缘侧，部分被心缘塑形，病灶较软？良性的证据？3 实性部分呈结节状，有纤维分割？病灶内行走的血管，无明显受侵表现，排除淋巴瘤后，说明病灶是良性病变？4 病灶巨大，而临床逍遥，周边也明确的 转移侵犯表现，提示良性可能大？5 无骨化或钙化。综合良性病灶可能大，血管平滑肌脂肪瘤可能大，不完全排除脂肪肉瘤。病灶底部有渗出？出血？感染？良性恶变？。
小赵:
中老年男性，偶尔胸痛，症状相对轻。左侧胸腔巨大混杂密度肿块，与纵隔相连，呈悬乳征，内见脂肪密度及多发散在结节状及团块状软组织密度影，增强扫描有强化，并见强化血管影。病变边界清楚，周围侵犯不明显。常规考虑胸腺脂肪瘤。但是病灶内软组织成分强化明显，右肺门和隆突下似乎有肿大淋巴结，患者又有胸痛的症状，且年龄偏大，脂肪肉瘤要鉴别一下，因为胸腺脂肪瘤绝大多数发生于40岁以下，残留胸腺的软组织影一般较少，呈条状或者片絮状，本例软组织成分太多了，加上有强化血管影，所以需要脂肪瘤和脂肪肉瘤鉴别。再离谱点儿就是有没有可能同时合并胸腺瘤，因为软组织部分分隔明显。
周太狼:
中老年男性，左侧纵隔巨大混杂密度肿块，与心包分界欠清，其内多发大小不等实性成分及脂肪密度影，增强实性成分不均匀强化，病灶内可见血管，考虑胸腺脂肪肉瘤可能。
微信群讨论
大雄:
纵隔含（大量）脂肪占位疾病谱:
良性:
脂肪瘤（纯脂肪） ；
冬眠瘤（罕见、密度稍高）；
胸腺脂肪瘤（体积巨大，垂乳征）；
成熟型畸胎瘤（脂肪 液性 软组织 骨化）
恶性:脂肪肉瘤（脂肪 软组织，可明显强化，不同分型，恶性程度不同）
病灶巨大，无明显侵袭破坏和转移，提示低度恶性、高分化，先常规考虑高分化脂肪肉瘤，肉瘤其实也多变的。
马春平（张家港市一院胸外科）:
为什么都考虑脂肪肉瘤呢？肿瘤上界从左前上纵隔向下延伸，血供大概率是与胸腺一样来源于左锁骨下动脉或左胸廓内动脉区域，肿瘤内岛样实性成分与脂肪成分参半，无胸水和转移病灶。虽肿瘤向下延伸偏大，胸腺脂肪瘤不可排除。
大雄:
实性成分太多了，胸腺脂肪瘤以脂肪为主吧？
马春平（张家港市一院胸外科）:
有少见病例胸腺脂肪瘤伴胸腺瘤。
胸腺脂肪瘤伴胸腺瘤B1以上多见。
大雄:
胸腺瘤伴脂肪增生可以的，不过确实不多见。
马春平（张家港市一院胸外科）:
是少见，脂肪肉瘤的脂肪低密度分布应该比这更均匀一些，这例的高密度实性肿块和结节感觉像地图一样分布在正常脂肪中。
大雄:
实性部分富血供强化，分隔明显，是有一点胸腺瘤的意思。
冬眠瘤发病率相对低 而且这个实性部分较多，强化明显，不需要首先考虑；同理脂肪瘤和胸腺脂肪瘤也排除了；可以大量含脂肪的，那么还剩下畸胎瘤，没有明显块状骨化成分，可能性相对小。
binby:
疑问的是这么大的脂肪肉瘤，高分化的话症状可以解析，但强化和内部结构好像有点矛盾，低分化的话，但又无无症状和侵袭性，纠结在这里……
尘缘:
看实性成分的密度和强化确实像胸腺瘤，所以我把胸腺来源脂肪肉瘤或胸腺脂肪瘤考虑在前面，鉴别畸胎瘤。
小赵:
我觉得实性部分分隔太明显了，所以感觉有胸腺瘤，这个用脂肪肉瘤的实性成分确实不好解释。
结果：碰撞瘤
胸腺瘤伴畸胎瘤
病例小结
1、临床信息：中老年男性，临床症状仅诉偶感胸痛，体检来诊，症状相对比较逍遥。简单点说就是病史不急，症状不重。
2、影像所见：左侧纵隔紧贴心包铸型生长巨大混杂密度肿块，边界清楚，临近结构受推挤移位，无明显外侵征象。肿块自主动脉弓旁一直顺延到至膈顶，呈“垂乳征”。病灶脂肪成分居多，斑片状、结节状及团块状实性密度成分散落其中，呈地图样分布，实性成分偶见低密度线样分隔，未见明确钙化影。增强扫描实性成分呈延迟明显强化，并见强化血管影。纵隔内有肿大淋巴结，未见胸腔积液，肺内及胸膜未见转移性病灶。
3、影像诊断：脂肪肉瘤？胸腺脂肪瘤？畸胎瘤？胸腺瘤？
①脂肪肉瘤：本例含较多脂肪组织，需考虑分化成熟型脂肪肉瘤（高分化型）的可能，其好发于前中纵隔的下部及心膈角区，肿块常大，偏于一侧，可有分叶，包膜可完整，与周围组织器官界限清楚。以脂肪密度为主的肿块，增强后仅见间隔或实性部分轻微强化。而本例实性成分过多，且实性病灶强化较明显，与高分化型脂肪肉瘤表现矛盾。
②胸腺脂肪瘤：好发于前下纵隔心膈角区，肿块一般较大，多见于40岁以下年龄患者，其内可见条状或片絮状胸腺组织，一般无周围侵犯。本例实性成分多、体积大，年龄较大，与胸腺脂肪瘤存在较多冲突。
③畸胎瘤：多见于年轻患者，除实体部分的软组织密度、液体部分的水样密度和脂肪组织的脂肪密度外，钙化和骨化较常见，特征性表现是可出现脂肪-液体平面，有时在此界面出现线状及条索状混杂密度影为毛发团。成熟囊性畸胎瘤由分化成熟的组织构成，可以只有脂肪和囊变或者只有囊变。本例年龄较大，未见明确钙化及骨化，畸胎瘤似乎缺乏影像学证据。
④胸腺瘤：常见于40岁以上患者，是最常见的前纵隔肿瘤，大多数位于前纵隔，其次为心包旁，常偏侧生长，多数密度均匀，大于15㎝罕见，一般轻-中度强化，少数可明显强化。黄勇老师认为，胸腺瘤病理标本上均伴有不同程度间隔存在，随着侵袭性增强，分隔会逐渐不显著。当病灶有明确分隔，较均匀强化时，胸腺瘤一定要考虑到。
4、疑惑：本例临床病史与影像表现，似乎单纯用一元论不足以解释全部，故要考虑到有无二元共存的可能性。
参考文献：
1.脂肪肉瘤的CT、MRI表现与病理学对照，医学影像学杂志2020年第30卷第2期。
2.脂肪肉瘤的CT、MRI表现与病理学对照，中国CT和MRI杂志2015年8月 第13卷 第８期 总第70期。
3.纵隔脂肪肉瘤CT诊断价值及其病理学特点，中外健康文摘，2011年9月第8卷第35期。
知识拓展
1、碰撞瘤：
碰撞瘤是发生在同一解剖部位上的2种不同组织来源的肿瘤，肿瘤成分之间通过薄层基质或各自的基板分隔，2种肿瘤邻近但肿瘤组织无混合。
碰撞瘤的概念包括以下含义：（1）在同一解剖部位发生；（2）内部含有2种能明确区分的肿瘤；（3) 2种肿瘤组织相邻，但没有肿瘤细胞或组织的混合。
碰撞瘤是一个病理学概念，容易和混合性肿瘤及复合性肿瘤混淆，而三者在病理上的定义完全不同。混合性肿瘤包含起源于同一种干细胞的多种组织学成分，典型代表是混合性生殖细胞肿瘤（如含有精原细胞瘤、绒癌及胚胎性癌3种成分的恶性混合性生殖细胞瘤）。复合性肿瘤其肿瘤内部混合2种不同的细胞类型，之间没有
文章来源:中华放射学杂志,2016,50(01): 22-26，作者：关键、王焕军等
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