胸部学组：肺不张

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肺不张

定义

肺不张来源于希腊单词 ateles和 ektasis,意思是不完全膨胀或伸展术语“肺不张”“萎陷”和“肺容积减损”意味着肺膨胀性的减弱。广义上,肺不张指肺内气体减少引起的肺容积减少,常表现为密度的增高。肺不张以肺容量减小区别于肺实变,肺实变为肺内空气被体积相近的液体或细胞所取代,因而肺容量不变(图)

临床意义

根据病理生理机制,肺不张的分类如下:

①中心区阻塞引起的吸收性(阻塞性)肺不张;

②表面活性物质缺乏导致的粘连性肺不张,如新生儿透明膜病;

③气胸、胸腔积液导致的被动性肺不张;

④邻近肿块及横膈升高导致的压迫性肺不张;

⑤肺纤维化导致的瘢痕性肺不张；

⑥重力依赖性肺不张。

肺不张是最重要的放射学征象之一,胸部X线平片不应漏诊,因为它可提示一个隐蔽的中央型肺癌，其他特殊类型的肺不张包括周围型大叶性肺不张,迁移性大叶性肺不张、盘状肺不张及圆形肺不张。

鉴别诊断要点

1.支气管肺癌是阻塞性肺不张最重要的原因。一个中老年吸烟者伴有原因不明的大叶性肺不张或反复发作的肺炎,鉴别诊断时应该着重考虑支气管肺癌,其他各种支气管腔内性肿瘤也可以阻塞气管导致阻塞性肺不张,包括:支气管类癌、腺样囊性癌,黏液表皮样癌,气管内转移癌(乳腺、肾细胞癌、黑色素瘤、结肠癌)。较为少见的是,阻塞性的肿块也可以是支气管腔内良性肿瘤(如错构瘤、脂肪瘤、

平滑肌瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤,纤维瘤)

2.阻塞性肺不张也可由黏液栓堵塞外围小气道引起,例如,胸腹部创伤术后接受重症监护的患者,常发生左肺下叶阻塞性肺不张。部分是因为黏膜纤毛对分泌物的清除功能受损,使其积聚在外周气道,导致远端阻塞性肺不张

3支气管肿瘤、黏液栓、炎性支气管狭窄(偶发)是成人大叶性肺不张的常见原因,但在儿童,支气管肿瘤并不常见,相反,肺炎是导致肺不张最常见的原因。与成年人相比,儿童气道更小,更容易受到气管渗出物和分泌物等黏液的堵塞黏液栓塞。还可以见于其他情况,如支气管哮喘或囊性纤维化。吸入异物(如花生)是儿童大叶性肺不张的另外一个重要原因。

4. 肺不张的基本表现肺透明度下降或肺容量较少。直接征象：叶间裂移位或血管支气管聚集；间接征象：横隔升高，肺透明度减低，纵隔、心脏及大血管移位，肋间隙变窄。

 

▲右肺鳞癌，右肺上叶不张，可见叶裂收缩内移。

▲支气管曲霉菌引起的右肺上叶肺不张。女62岁,主支气管水平显示不张的右肺上叶,中心静脉管以行化疗(空心头所示),冠状面显示闭塞的右上叶支气管(箭头所示)管内的组织,引起右肺上叶肺不张,同时显示漫性的管壁钙化，支气管镜检显示右上肺叶支气管(头所示)内的白色坏死组织及周围炎症水肿,右中段支气管管腔也因炎症与水肿缩小50%(空心所示)。

▲图左肺上时肺不张,女,6岁,患有左肺上支气管粘液表皮样癌,于左主支气管远端水平,显示一腔内结节阻塞左肺上支气管(头所示),并可见左肺上对不张(楔形箭头所示),(b)C扫描冠状面重建(层厚=2.0mm)示支气管内结节(箭头所示)和左肺上不(楔形头所示)(c)支气管镜检示黄白色结节(箭头所示)阻塞左释上叶支气管,(d)高倍光镜图(X100)下,左肺上叶切除术后病理标本显示由黏液(箭头所示)和片状的表皮样细胞(空心箭头所示)组成的样结构,诊断为支气管粘液表皮样癌。

▲图：右肺中叶肺不张。

 

 

 ▲图：右肺下叶肺不张,男性，61岁,患有右肺下叶鳞状细胞癌。CT增强扫描于右心室水

平,显示低密度肿块(箭头所示)件右肺下叶肺不张(强化的区域,形头所示),并可见右侧胸积液,18FDG-PET显示中央型支气管肺FDG摄取增加(头所示),右下叶不张的组织围绕肿块。

 

肺不张的病因

一.阻塞性不张

A.肿瘤

1.支气管肺癌

2.支气管腔内恶性肿瘤(类癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌)

3.支气管内转移瘤(乳腺癌,肾细胞癌、黑色素癌,结肠癌)

4.支气管腔内良性肿(错构瘤、脂肪瘤、乳头状瘤、神经源性肿瘤、纤维瘤)

B炎症

1.支气管结核(支气管肉芽肿、支气管纤维化、支气管结石）

2.真菌感染

C.其他

1.黏液嵌顿(胸或部疼痛,创伤、术后状态、全身麻醉、气管插管)

2.异物吸入

3.弥性支气管狭窄(淀粉样变性,韦格纳肉芽肿）

4.外力造成的支气管受压(肺门转移性巴结,增大的左心房、主动

瘤）

二、粘连性肺不张

A.新生儿呼吸窘迫综合征

B.肺栓塞

C.急性放射性肺炎

D病毒性肺炎

三、被动性肺不张

A.单纯型气胸

B胸腔积液,积血

C. 膈肌麻痹或膨隆

四、压迫性肺不张

A.巨大的胸腔内肿瘤；

B巨大的肺大泡

C.张力性气胸

D腹腔压力增加(大积液,怀孕,梗阻)

五.痕性肺不张

A.慢性破坏性肺结核

B慢性真菌感染

C.放射性纤维化

D.特发性肺纤维化

E其他类型的肺纤维化(硬皮病,尘肺病,石相、结节病）

注：本文来自《肺部CT精解》

原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong

主审：许乙凯、王贵生。

主译：吴元魁、蔡开灿

 （参考文献略）

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