指套征,牙膏征

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指套征,牙膏征

 

定义

指套征,也称牙膏征,最初用于描述胸片上支气管树的黏液嵌塞,表现为分枝管状、牙膏样或手指样的密度影，肺部影像表现为自肺门指向外周的分枝状或指头状高密度影，呈 V 形、Y 形分支状及葡萄串样，典型者影像仿佛手指的形状。最早被用于描述变应性支气管肺曲霉病的影像特点，其病理机制为支气管黏液嵌塞［1］。

常见疾病

任何引起气道阻塞性的疾病均可出现指套征。良性及恶性肿瘤(图)可引起气道阻塞,导致远端支气管扩张及黏液嵌顿,气道发育畸形,如支气管闭锁,常表现为指套征,支气管结石、支气管结核及缩窄、叶内型肺隔离征及异物吸入也可引起黏液嵌顿及指套征,变应性支气管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary as pergillosis,ABPA)及囊性纤维化(伴或不伴ABPA)是最常见的两种能引起指套征的非梗阻性疾病。

分布

先天性支气管闭锁常累及肺门旁的气道支气管，结石的特征性表现为支气管周钙化性结节,常累及段支气管,支气管结核可累及中等大小的支气管,CT上状似动脉瘤,ABPA特征性累及中心气道,以段或亚段支气管较为常见。囊性纤维化常可见位于中、上肺野的黏液栓塞和支气管扩张。

 

 

▲病例：图a 左肺上叶肺癌患者 , 轴位纵隔窗示左肺上叶支气管粘液栓塞, 呈葡萄状; 图 b右肺下叶肺癌患者，冠位肺窗示“指套征”特征表现。

 

▲左肺上叶肺癌患者,轴位纵隔窗示左肺上叶指套状粘液栓塞, 增强扫描后无强化，其旁可见肺动脉较大分支伴行。

 

▲病例：图a 右肺下叶支气管扩张患者,轴位肺窗示右肺下叶支气管粘液栓塞,呈指套状; 图b左肺上叶ABPA患者,轴位纵隔窗示左肺上叶支气管粘液栓塞,呈短管状。

（病例来源：邵艳波 , 徐华 强 , 朱莉莉.等.支气管戮液嵌塞 的CT诊断[J]海南医学,2014,25(9):2700-2702.）

 

▲男，77岁，肺癌粘液栓塞，呈低强化。

 

 

▲图 1 胸部 CT: 左肺下叶后基底段支气管扩张，大量粘液潴留，呈“指套征”样改变。图2支气管镜:左肺下叶外后基底段开口见圆锥形异物堵塞管口，黏膜充血、水肿、糜烂。

（病例来源：李丹叶 周蓉 陈昕.等.以指套征为影像表现的支气管异物吸入长期漏诊 1 例[J].临床肺科杂志,2019,24(5):965-966.）

临床意义

几乎所有ABPA患者都伴哮喘。约2/3的支气管闭锁患者的病灶是偶然发现的,其余患者表现为咳嗽、咯血、发热和气短(咯血是支气管结石的常见表现,咯血量可以很大。支气管结核除了指套征,还常伴有肺实质的结核灶。囊性纤维化

可见于儿童、青少年及青壮年,主要表现为呼吸系统或消化系统的症状和体征。

鉴别诊断要点

1.支气管扩张伴黏液嵌顿是ABPA患者的常见表现，仅表现为烟曲菌皮试阳性和哮喘的ABPA患者中少见。

2.指套征和支气管阻塞常伴有周围肺实质的马赛克样的灌注区(透亮度增加的肺野)；

3.对于支气管结石病,CT有助于正确判断钙化性淋巴结的位置(管内或管周)

4.在支气管结核中,除了指套征,还常能见到肺实质结核灶。

 

变应性支气管肺曲霉病

变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）是机体对寄生于气 道内的曲霉发生超敏反应的一种变应性肺部疾病， 主要表现为支气管哮喘和一过性的肺部阴影，可伴有支气管扩张以及高密度黏液栓的形成[2]。

 

▲图 典型ABPA病例胸部CT及肺组织病理检查像.a. 治疗前胸部CT检查像，双肺可见多发斑片状、条索状高密度影（白箭）,呈指套征或牙膏征；b. 治疗前右下肺叶活检组织病理检查像（苏木精-伊 红×40），黏膜慢性炎症伴较多嗜酸性粒细胞浸润.

(病例来源：王梦雨，乔艳俊，王红民.变应性支气管肺曲霉病 26 例临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2019.18（3）:231-235.)

 

    ABPA的诊断主要依据临床表现、血清学检查结果和胸部影像学表现等。2017 年我国中华医学会呼吸病学分会哮喘分组在2013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出ABPA诊断标准[3]的基础上，结合我国疾病分布特点和临床实际情况 提出变应性肺曲霉病诊治专家共识[4]：

（1）相关疾病：① 哮喘；②其他：支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纤维化等；

（2）必需条件：① 烟曲霉特异性水平升高，或烟曲霉皮试速发反应阳性；② 血清总IgE水平升高（>1000 IU/ml）；（3） 其他条件：①血嗜酸性粒细胞>0.5×10⁹ /L；② 影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性实变影或持久性病变；③ 血清烟曲霉特异IgG 抗体或沉淀素阳性。对于我国制定ABPA的诊断需满足第1项、 第2项和第三项中的至少2条。

胸部CT征象主要表现为中心性支气管扩张、黏液栓、小叶中心结节、树芽征或指套征等[5]。而 Greenberger 的诊断标准 [10 ]根据胸部高分辨率CT有无支气管扩张将ABPA分为 ABPA-B 和 ABPA-S，其中ABPA-S为疾病发展的早期，预后较好，而 ABPA-B为疾病发展的晚期，表明肺组织正常结构已经发生不可逆改变，预后较差[6]。

 

先天性支气管闭锁

先天性支气管闭锁（congenital bronchial atresia，CBA）是呼吸系统发育过程中支气管分支缺陷所致的一种少见的先天性异常，常被误诊为局限性肺气肿，支气管内黏液栓易误诊为肺结节。

先天性支气管闭锁的病理

 闭锁支气管近端中断，远端支气管扩张，并且由于分泌黏液功能保留，管腔内可有黏液栓塞，闭锁远端的支气管及肺组织大体发育正常，但肺泡数量减少，肺组织通过孔氏孔、支气管 肺泡管等进行侧支通气。受累的肺组织由于活瓣现象导致空气潴留，肺泡扩张，但肺泡壁无明显破坏[7-8]。

 ▲肺窗可见闭锁支气管远端支气管扩张及其内黏液栓（黄箭），黏液栓近端膨大含液，两者构成形如“逗号”或指套征（黄箭）；

（病例来源：张晓辰. 耿鹤群.纪蒙蒙.等.多层螺旋CT对先天性支气管闭锁的诊断价值[J].数字医学基础研究与应用,2018,13(12):27-30.）

▲CT示左肺上叶及下叶背段斑片状密度增高影，部分可见扩张支气管影及小液平面（指套征），邻近肺野透光度减低。

 

▲与上同一病例：冠状位CT重建显示高透光度及少血管的左肺(白箭头)，及左下肺背段支气管局部闭锁。

（病例来源：何婉雪，解立新.先天性支气管闭锁 1 例[J].解放军医学院学报.2017,38（11），1083-1085.）

 

影像学诊断

支气管闭锁的 CT 三联征：支气管局灶性中断，远端黏液嵌塞，阻塞肺段肺气肿改变[9]。黏液囊肿多表现为从肺门向周围肺实质延伸的分支管状或 结节状透明度增高影，也可位于周围肺野[10]。中央气道的黏液嵌塞在胸片上表现为特征性指套征[11]。如果同时存在黏液囊肿、以黏液囊肿为中心的闭塞支气管、周围肺组织 的肺气肿改变，且能由支气管镜排除肿瘤、异物、炎性狭窄引起的获得性支气管闭锁，则CBA诊断成立[10]。

 

 

参考文献：

[1]高健，夏春伟．变应性支气管肺曲霉菌病的影像学特点分析［J］．临床肺科杂志，2013,18(12):2299－2300．

[2]Singh SI, Agarwal R. Pulse methylprednisolone in allergic bronchopulmonary aspergillosis exacerbations. Eur Respir Rev, 2014, 23(131): 149-152.

[3]Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clin Exp Allergy, 2013, 43(8): 850-873.

[4]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊 治专家共识. 中华医学杂志, 2017, 97(34): 2650-2656.

[5]Sunzini F, Barbato C, Canofari C, et al. Clinical and radiological signs of ABPA associated with airways infection with Aspergillus in the absence of specific IgE. Eur Ann Allergy Clin Immunol, 2016, 48(5): 202-204.

[10] Schwartz HJ, Greenberger PA. The prevalence of allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with asthma, determined by serologic and radiologic criteria in patients at risk. J Lab Clin Med, 1991, 117(2): 138-142.

[6] 陆海雯, 卫平, 徐金富. 变应性支气管肺曲霉病的诊断标准变迁 及影像学分类进展. 中国呼吸与危重监护杂志, 2014, 13(5): 534-536.

[7]Schuster SR,Harris GB,Williams A,et al.Bronchial atresia:a recognizable entity in the pediatric age group[J].J Pediatr Surg, 1978(13):682-689．

[8] Meng RL,Jensik RJ,Faber LP,et al.Bronchial atresia[J].Ann Thorac Surg,1978(25):184-192．

[9] Cohen AM， Solomon EH， Alfidi RJ. Computed tomography in bronchial atresia［J］. AJR Am J Roentgenol， 1980， 135（5）：1097-1099.

[10] Wang Y， Dai W， Sun Y， et al. Congenital bronchial atresia ：diagnosis and treatment［J］. Int J Med Sci， 2012， 9（3）：207- 212.

[11] Apiliogullari B， Yav an M. Bronchial atresia with finger-in-glove sign［J/OL］. http ：//casereports.bmj.com/content/2014/bcr-2014- 204587.long.

注：部分文字来自《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生。主译：吴元魁、蔡开灿

 

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