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夺命的支架?

支架本是救命的,可是被妖魔化的支架在人们眼中却成了夺命杀手,不少人在纠结中失去了最后的生机。

日前,@白衣山猫 同学发表了这样一篇微博:

这样的悲剧绝非个案,它正时时在各地医院上演着;而那些谣文,仍堂而皇之挂在网上,广受追捧。

猫同学和我都不是心血管介入医生,我们都不放支架。这里我仅仅从患者的安危和治疗的最佳方案出发,来谈谈什么样的病人需要植入支架:

1、急性ST段抬高心肌梗死(或ST段抬高急性冠脉综合征):

这种急性心肌梗死的起病急骤,冠状动脉急性闭塞,导致心肌缺血坏死,心电图表现为ST段抬高。减少治疗时间的延误,是治疗的关键,急诊冠状动脉造影,支架植入,开通血管,挽救濒临死亡的心肌,首次医疗接触到冠脉造影的时间最好在90分钟之内。

这类患者,应尽可能送到能做急诊冠脉介入治疗的医院,如果医院建议病人做造影,放支架,家属千万不要犹豫!

急性ST段抬高心肌梗死的诊断是非常简单的,患者有急性胸痛的症状,结合以下心电图ST段弓背向上抬高(如“红旗飘飘”),不需要等待肌钙蛋白T的结果,就可以诊断。

这种急性心肌梗死在我们这个级别的医院,最佳的治疗方法是急症冠脉介入治疗(简称“急P”)。各国关于急性ST段抬高心肌梗死的指南都要求这类病人,从呼叫急救中心到做“急P”的时间最好在90分钟以内!

有些病人家属会非常犹豫,到处打听,甚至上百度搜索,经常发生因时间的耽搁,病人呼吸心跳骤停,不治而亡的悲剧;或者延误了治疗时机,心肌细胞的坏死已不可逆转,就算再开通血管,疗效也大打折扣,随之而来的就是心力衰竭,而心力衰竭是心脏病中的“恶性肿瘤”,死亡率比一般的恶性肿瘤比如乳腺癌、结肠癌和前列腺癌还要高,5年存活率不到50%。

所以在我们心内科,有一个团队,叫“急P备班”,无论寒暑酷夏、刮风下雨、24小时随叫随到!

2、急性非ST段抬高心肌梗死和不稳定心绞痛(统称为非ST段抬高急性冠脉综合症):

这种急性冠脉综合症的发病机制不同于急性ST段心肌梗死,心电图(如下图)表现为ST段压低和/或T波倒置,而非ST段抬高。两种高危的情况,处理流程不同:

(1)极高危:心绞痛发作时血流动力学不稳定和心源性休克、药物治疗不能缓解的顽固性心绞痛、有危及生命的心律失常、心脏骤停、急性心力衰竭等。建议在2小时之内行冠状动脉造影和支架植入。

(2)高危:肌钙蛋白T 升高,发作时心电图ST段或T波动态改变,GRACE评分大于140分。建议在6小时之内行冠状动脉造影和支架植入。

3、稳定性心绞痛:

稳定性心绞痛是指3个月内心绞痛的症状是稳定的,包括发作的诱因、发作的时间和发作时伴随的症状,这种情况是否需要植入支架是意见分歧最大的。但从总体来说,冠状动脉直径狭窄的程度是作为是否需要植入支架的决策依据。

(1)如果冠状动脉狭窄直径≥90%,可直接植入支架;

(2)如果冠状动脉狭窄直径<>

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,但它们只能对狭窄程度进行影像学评价,而狭窄到底对远端血流产生了多大影响(功能评价)却不得而知。

1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究,FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标.

FFR的定义:指存在冠状动脉狭窄病变时,血管的最大血流量/假设无血管狭窄病变时所能获得的最大血流量。

如果FFR > 0.80,则提示心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 90%),说明该血管支配的心肌比较少或者冠脉侧支循环良好,可以考虑不植入支架。

FFR≤0.8,提示心肌有缺血 (特异度 100%),应该植入支架;

(3)如果冠状动脉狭窄直径<>

我们再看看下面两个病例:

病例一:

75岁,男性,自述平时运动量巨大,可以连续做100个俯卧撑,每天做300个俯卧撑;可以连续走10公里,而且冬天穿着短裤和一件单衣出去锻炼,从来没有任何心脏不舒服的症状!

他的冠状动脉CT血管成像的结果:“冠脉回旋支近中段近乎全闭塞,右冠脉近中段70%狭窄。”

建议进一步检查,他拒绝了!

这位患者虽然没有心绞痛的症状,但是他的回旋支血管几乎闭塞,右冠脉近端70%狭窄。这种情况临床上并不多见,建议做动态心电图看是否有无症状性心肌缺血,比如运动负荷心电图、核素心肌显像(静息+负荷)、多巴酚丁胺负荷心脏超。如果显示心肌缺血,冠脉造影时同时测FFR≤0.8,需要植入支架。如果所有的检查都显示患者没有心肌缺血,FFR>0.8,可能是他的冠脉侧支循环非常好,就算有血管闭塞,心肌仍然没有缺血,就不要植入支架,当然这种情况比较少见。

病例二:

42岁,男性,出现心绞痛1个月,每天晨起疼痛,时间最长半小时以上,而且伴有出冷汗,冠状动脉CT血管成像,前降支近中段90%狭窄,建议他住院,拒绝!

冠状动脉分为左冠状动脉、右冠状动脉,其中左冠状动脉从左主干分出前降支、回旋支,所以左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉是最主要的冠状动脉血管,这些血管的主干病变,尤其血管近段、中段病变一旦出现严重狭窄,闭塞,会出现大面积的心肌缺血、坏死,猝死的风险很高。

这位患者,首先他是不稳定心绞痛,心肌有缺血,而且前降支近中段90%的狭窄,植入支架是上策。

近期,春雨CEO、途牛副总因为急性心肌梗死猝死,让冠心病,尤其急性心肌梗死再次引起大众的重视,冠心病尤其是急性心肌梗死的发病逐渐年轻化,再次对中、青年敲想警钟。早期发现冠心病的预警症状,如活动后胸痛、气喘,及早到医院就诊,需要植入支架就植入支架,可以减少猝死的风险,挽救患者的生命。

支架是救命的!它不是洪水猛兽。

【相关阅读】经桡动脉行冠状动脉造影

声明:本文为@刘燕荣医生 原创,转载请注明作者及出处。

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